Co je antifosfolipidový syndrom (APS) a jak se projevuje?

Antifosfolipidový syndrom (APS) je autoimunitní patologie doprovázená tvorbou autoprotilátek proti proteinům vázajícím fosfolipidy. Klinicky se onemocnění projevuje opakující se trombózou, potratem, retikulární asfyxií (retikulární liveso).

Mírné zvýšení hladin protilátek proti fosfolipidům lze zaznamenat asi u 2–4% zdravých lidí. Mírné zvýšení hladiny protilátek zároveň není doprovázeno vývojem klinického obrazu APS..

Antifosfolipidový syndrom se nejčastěji vyskytuje u žen ve věku 20 až 40 let. Méně často se APS zaznamenává u mužů (5krát méně často než u žen). Toto onemocnění může také ovlivnit novorozené děti..

Antifosfolipidový syndrom kód podle ICD 10 - D68.8 (skupina - jiná trombofilie).

Co je antifosfolipidový syndrom (APS)

APS diagnóza znamená komplex poruch spojených s autoimunitními reakcemi na fosfolipidové struktury obsažené v buněčných membránách.

Přesné příčiny syndromu nejsou známy. Na pozadí infekčních onemocnění (hepatitida, HIV, mononukleóza, malárie) lze pozorovat přechodné zvýšení hladin protilátek..

Genetická predispozice je pozorována u nosičů antigenu HLA DR4, DR7, DRw53 a také u příbuzných osob s APS.

Rovněž lze pozorovat vysoké titry protilátek proti fosfolipidům na pozadí revmatoidní artritidy, Sjogrenovy choroby, periarteritis nodosa, trombocytopenické purpury.

Rovněž je zaznamenána přítomnost spojení mezi APS a SLE (systémový lupus erythematodes). Asi u 5–10% pacientů s primárním antifosfolipidovým syndromem se do 10 let vyvine SLE. Zároveň se APS vyvíjí u 3–50% pacientů se SLE do 10 let..

Patogeneze vývoje antifosfolipidového syndromu

Pokud jde o strukturu a stupeň imunogenicity, fosfolipidy se dělí na:

  • "Neutrální" - tato skupina zahrnuje fosfatidylcholin, fosfatidylethanolamin;
  • "Negativně nabitý" - skupina kardiolipinu, fosfatidylserinu, fosfatidylinositolu.

Mezi hlavní protilátky, které vstupují do patologických reakcí s „neutrálními“ a „záporně nabitými“ fosfolipidy, patří:

  • lupus antikoagulancia;
  • protilátky proti kardiolipinu;
  • antifosfolipidy závislé na beta2-glykoprotein-1-kofaktoru.

Když protilátky interagují s fosfolipidy, které jsou součástí buněčných membrán vaskulárních endoteliálních buněk, krevních destiček, neutrofilů atd., Dochází k poruchám hemostázy, které se projevují zvýšenou srážlivostí krve a rozvojem několika trombů.

Příznaky antifosfolipidového syndromu

Mezi hlavní příznaky antifosfolipidového syndromu patří:

  • mnohočetná kapilární, žilní a arteriální trombóza (nejtypičtějšími projevy APS jsou opakující se žilní trombóza postihující hluboké žíly nohy, portální žílu jater, retinální žíly);
  • opakované epizody PE (plicní embolie);
  • Budd-Chiariho syndrom;
  • nedostatek adrenalinu;
  • ischemické cévní mozkové příhody, přechodné ischemické ataky;
  • Poškození CNS (opakované záchvaty migrény, progresivní demence, senzorineurální ztráta sluchu atd.);
  • poškození kardiovaskulárního systému (infarkt myokardu, ischemická kardiomyopatie, arteriální hypertenze);
  • akutní selhání ledvin;
  • trombóza mezenterických cév;
  • infarkt sleziny;
  • retikulární liveso (retikulární asfyxie je jedním z nejvíce indikativních příznaků APS).

U těhotných žen vede antifosfolipidový syndrom k spontánnímu potratu, rozvoji placentární nedostatečnosti, těžké preeklampsii (preeklampsie a eklampsie), intrauterinní smrti plodu, předčasnému porodu.

Testy na antifosfolipidový příznak

Diagnostika APS je zaměřena na identifikaci klinických a laboratorních kritérií pro toto onemocnění.

Pro laboratorní diagnostiku APS se testy používají k detekci protilátek specifických pro antifosfolipidový syndrom (antifosfolipidové protilátky):

  • lupus antikoagulant;
  • protilátky proti kardiolipinu;
  • protilátky proti B2-glykoproteinu třídy IgG a IgM.

Je také nutné provést:

  • obecný krevní test (je detekována trombocytopenie - pokles hladiny krevních destiček);
  • koagulogramy (APTT, TV, PTV, PV, INR).

Pro stanovení diagnózy APS je vyžadováno alespoň 1 klinické a 1 laboratorní kritérium pro antifosfolipidový syndrom.

Současně nelze diagnostikovat, pokud:

  • laboratorní nebo klinická kritéria jsou zaznamenána u pacienta mladšího 12 týdnů;
  • mezi výskytem kritérií uplynulo více než 5 let.

Je také důležité vyloučit jiné typy koagulopatií vedoucí ke zvýšené tvorbě trombu..

Jaká jsou klinická kritéria pro antifosfolipidový syndrom??

Klinická kritéria pro antifosfolipidový syndrom:

  • Cévní trombóza. Je nutné, aby pacient měl jednu nebo více epizod arteriální, venózní nebo kapilární vaskulární trombózy jakékoli lokalizace (s výjimkou trombózy safenózní žíly, která není diagnostickým kritériem pro APS). V tomto případě by měla být trombóza objektivně potvrzena pomocí Dopplerových studií (s výjimkou povrchové trombózy). Také při provádění histopatologického potvrzení trombózy by neměly existovat žádné významné známky zánětu vaskulárního endotelu..
  • Těhotenské patologie:
  • 1 nebo více případů nitroděložní smrti normálně se vyvíjejícího plodu po 10 týdnech těhotenství (v tomto případě je nutné doložené ultrazvukové potvrzení, že se plod vyvíjel normálně).
  • 1 nebo více případů předčasného porodu (normální plod před 34. týdnem těhotenství) na pozadí výrazné preeklampsie těhotenství (preeklampsie, eklampsie, těžká placentární nedostatečnost).
  • 3 nebo více spontánních potratů před 10. týdnem těhotenství (za předpokladu, že nenastanou abnormality ve vývoji plodu, anatomické vady dělohy, hormonální patologie a poruchy, chromozomální abnormality u otce nebo matky dítěte).

Jaká jsou diagnostická laboratorní kritéria?

Mezi laboratorní kritéria pro detekci API patří:

  1. Detekce protilátek proti kardiolipinovým (aKL) IgG a / nebo IgM-izotypům v krevním séru. V tomto případě by titry imunoglobulinů měly být střední nebo vysoké. Zvýšené titry by měly být detekovány nejméně dvakrát za poslední dva měsíce (enzymový imunosorbentní test - k detekci imunoglobulinů se používá ELISA).
  2. Stanovení lupusového antikoagulancia (lupus antikoagulant) v plazmě pacienta. Současně by měl být antigen lupusu stanoven ve 2 nebo více testech a interval mezi studiemi by měl být alespoň 12 týdnů.

Kromě screeningových studií (APTT (aktivovaný parciální tromboplastinový čas), PT (protrombinový čas), doba srážení kaolinu) je třeba provést následující:

  • potvrzující koagulační testy;
  • stanovení TB (trombinový čas) k vyloučení účinků heparinu ve zkušebním vzorku.
  1. Přítomnost protilátek proti izotypům IgG nebo IgM proti beta-2-glykoproteinům (B2-GPI) v krevním séru. V tomto případě by titry protilátek měly být střední nebo vysoké a měly by být stanoveny alespoň dvakrát s intervalem mezi testy více než 12 týdnů. Pro stanovení protilátek proti beta-2-glykoproteinu se používá metoda ELISA.

Antifosfolipidový syndrom: doporučení a léčba

Hlavním cílem léčby APS je prevence tromboembolických komplikací a recidivy trombózy. APS by měl být léčen revmatologem a hematologem.

Pacientům s antifosfolipidovým syndromem se doporučuje, aby se vyvarovali zranění, opustili nebezpečné a traumatické sporty, vyhýbali se dlouhému cestování letadlem, přestali kouřit a zneužívali alkohol..

Ženy s antifosfolipidovým syndromem by měly přestat užívat perorální antikoncepci.

Léčba a prevence APS nepřímými (warfarinovými) a přímými (heparinovými) antikoagulancii, stejně jako antiagregačními látkami (aspirin) se provádí pod laboratorní kontrolou parametrů hemostázy.

Podle indikací lze provést plazmaferézu, transfuzi čerstvých zmrazených plazmatických přípravků, předepisování glukokortikoidů, imunoglobuliny.

Prognóza antifosfolipidového syndromu

S včasným zahájením léčby a kompetentní prevencí rekurentní trombózy je prognóza příznivá.

Nepříznivá prognóza je nejčastěji pozorována u pacientů s APS na pozadí SLE, trombocytopenie, přetrvávající arteriální hypertenze a také u lidí, kteří rychle zvyšují titry protilátek proti kardiolipinu.

Antifosfolipidový syndrom: co je nebezpečné?

Teprve před čtyřiceti lety lékaři ani nevěděli o existenci antifosfolipidového syndromu. Objev patří lékaři Grahamovi Hughesovi, který praktikoval v Londýně. Podrobně popsal jeho příznaky a příčiny, proto se někdy APS také nazývá Hughesův syndrom..

S rozvojem antifosfolipidového syndromu se v krvi objevují antifosfolipidové protilátky (APLA), které přispívají ke zvýšené tvorbě krevních sraženin v lumen cév. Mohou komplikovat těhotenství a dokonce způsobit jeho ukončení. APS je nejčastěji diagnostikována u žen ve věku 20–40 let.

Patogeneze vývoje antifosfolipidového syndromu

V krvi člověka na pozadí antifosfolipidového syndromu začnou cirkulovat protilátky, které ničí fosfolipidy umístěné v membránách buněk tělesných tkání. Fosfolipidy jsou přítomny v krevních destičkách, nervových buňkách, endoteliálních buňkách.

Fosfolipidy mohou být neutrální nebo záporně nabité. V druhém případě se jim říká aniontový. Právě tyto dva typy fosfolipidů se v krvi nacházejí častěji než jiné..

Vzhledem k tomu, že fosfolipidy mohou být různé, produkují se proti nim různé protilátky. Jsou schopné reagovat s neutrálními i aniontovými fosfolipidy.

Antifosfolipidový syndrom je určen imunoglobuliny, které se objevují v krvi během vývoje onemocnění.

Mezi nimi se rozlišují:

Lupusové imunoglobuliny lgG, lgM. Poprvé byly tyto protilátky detekovány u pacientů s lupus erythematodes. Současně bylo možné zjistit, že mají zvýšenou tendenci k trombóze..

Protilátky proti antigenu kardiolipinu. Tato součást testu detekuje syfilis u člověka. Současně v jeho krvi budou cirkulovat protilátky třídy A, G, M..

Protilátky, které jsou představovány kombinací kardiolipinu, fosfatadylcholinu a cholesterolu. Jsou schopni dát pozitivní výsledek při provádění Wassermanovy reakce (diagnóza syfilisu), ale tento výsledek může být falešný.

Celkové imunoglobuliny tříd A, G, M (protilátky závislé na beta-2-glykoprotein-1-kofaktoru proti fosfolipidům). Vzhledem k tomu, že beta-2-glykoprotein-1 jsou fosfolipidy - antikoagulancia, výskyt protilátek zaměřených na jejich destrukci v krvi vede ke zvýšené tvorbě krevních sraženin.

Detekce protilátek proti fosfolipidům umožňuje diagnostikovat antifosfolipidový syndrom, jehož detekce je spojena s řadou obtíží.

Vlastnosti diagnostiky APS

Antifosfolipidový syndrom poskytuje řadu patologických příznaků, které naznačují tuto poruchu. Pro správnou diagnózu však budou nutné laboratorní testy. A bude jich značné množství. To zahrnuje darování krve pro obecnou a biochemickou analýzu a také provedení sérologických testů, které umožňují detekovat protilátky proti fosfolipidům.

Použití jedné výzkumné metody nestačí. Často je pacientům předepsána analýza Wassermanovy reakce, která je schopna přinést pozitivní výsledek nejen u antifosfolipidového syndromu, ale také u jiných onemocnění. To vede k chybné diagnóze.

Aby se minimalizovala pravděpodobnost lékařské diagnostické chyby, mělo by být pacientovi s příznaky APS předepsáno komplexní vyšetření, které by mělo zahrnovat:

Detekce protilátek proti lupusu je prvním testem, který lze provést v případě podezření na APS..

Detekce protilátek proti antigenu kardiolipinu (Wassermanova reakce). U APS bude test pozitivní.

Test na protilátky závislé na beta-2-glykoprotein-1-kofaktoru proti fosfolipidům. Indikátory těchto protilátek překročí přijatelné limity normy.

Pokud se protilátky objevily v krvi dříve než 12 týdnů před projevy prvních příznaků APS, nelze je považovat za spolehlivé. Na jejich základě také není potvrzena diagnóza APS, pokud se testy stanou pozitivními pouze 5 dní po nástupu onemocnění. K potvrzení diagnózy „antifosfolipidového syndromu“ je tedy nutná přítomnost příznaků poruchy a pozitivní test na protilátky (alespoň jedna studie musí dát pozitivní reakci).

Další diagnostické metody, které může lékař předepsat:

Analýza falešně pozitivních Wassermanových reakcí.

Provedení Kumbasova testu.

Detekce revmatoidního faktoru a antinukleárního faktoru v krvi.

Stanovení kryoglobulinů a titru protilátek proti DNA.

Někdy se lékaři s podezřením na APS omezují na odběr krve k detekci antikoagulancia lupus, ale v 50% případů to vede k tomu, že porušení zůstává neidentifikované. Pokud tedy existují příznaky patologie, měla by být provedena nejkompletnější studie. To umožní včasnou detekci APS a zahájení léčby. Mimochodem, moderní lékařské laboratoře mají testy, které umožňují provádět přesně složitou diagnostiku, protože jsou vybaveny všemi potřebnými činidly. Mimochodem, v některých z těchto systémů se hadí jed používá jako pomocné komponenty..

Důvody pro rozvoj APS

Antifosfolipidový syndrom se nejčastěji projevuje na pozadí takových patologií, jako jsou:

Systémová sklerodermie, revmatoidní artritida, Sjogrenův syndrom.

Rakovinové nádory v těle.

Autoimunitní trombocytopenická purpura, kterou může vyvolat systém lupus erythematodes, sklerodermie nebo revmatoidní artritida. Přítomnost purpury významně zvyšuje riziko vzniku antifosfolipidového syndromu.

HIV infekce, mononukleóza, hepatitida C, endokarditida, malárie. APS se může vyvinout při virových, bakteriálních a parazitárních infekcích.

Nemoci ovlivňující centrální nervový systém.

Doba porodu, porod.

Může existovat dědičná predispozice k APS. Zároveň bude mít fenotyp lidské krve specificitu DR4, DR7, DRw53.

Užívání určitých léků, jako jsou psychotropní léky, antikoncepční pilulky a perorální antikoncepce.

Čím déle jsou antifosfolipidové protilátky přítomny v krvi, tím rychleji se u člověka rozvine APS. Navíc nezáleží na důvodu jejich vzhledu..

Typy API

Rozlišují se následující typy API:

Primární antifosfolipidový syndrom, který se vyvíjí samostatně, to znamená, že jeho nástupu nepředchází žádné onemocnění.

Sekundární antifosfolipidový syndrom, který se vyvíjí na pozadí autoimunitní patologie, například se systémovým lupus erythematodes.

Katastrofický antifosfolipidový syndrom, který je zřídka diagnostikován, ale tato forma patologie je extrémně nebezpečná. Onemocnění se rychle rozvíjí a vede ke tvorbě krevních sraženin ve všech cévách těla. Tento syndrom se často stává příčinou smrti..

AFLA je negativní syndrom, který je obtížné odhalit. U této formy onemocnění nejsou v krvi žádné protilátky proti lupusu a protilátky proti kardiolipinu..

Sneddonův syndrom je onemocnění, které se vyvíjí za přítomnosti APS. V tomto případě se u člověka vyskytnou epizody mozkové trombózy. Příznaky poruchy jsou cyanotická kůže a vysoký krevní tlak. Sneddonův syndrom se označuje jako jedna z možných variant průběhu onemocnění.

Nebezpečí antifosfolipidového syndromu

Protilátky proti fosfolipidům, které se objevují u APS, narušují normální fungování hemostatického systému. To vede k tomu, že se v cévách začínají tvořit krevní sraženiny, u člověka se vyvine trombóza.

S APS nejsou ovlivněny pouze kapiláry, ale také velké cévy. Obecně se krevní sraženiny mohou tvořit v jakékoli žíle nebo tepně, která přenáší krev do různých orgánů. Příznaky této poruchy jsou proto velmi různorodé..

Komplikace APS

Antifosfolipidový syndrom vyvolává tvorbu krevních sraženin v cévách. Žíly dolních končetin nejčastěji trpí trombózou. Pokud se trombus odlomí, pak s průtokem krve vstupuje do cév, které napájejí plicní tkáň. To vede k rozvoji nebezpečného stavu zvaného plicní embolie. Pokud trombus blokuje velkou cévu plic, dojde k jeho infarktu a srdeční činnost se zastaví. PE často končí smrtí pacienta a smrt může nastat velmi rychle.

Když krevní sraženina blokuje malé cévy, člověk má šanci se zotavit, ale zároveň musí být naléhavě převezen do zdravotnického zařízení. I tak je pravděpodobnost závažných zdravotních následků extrémně vysoká..

V ledvinných tepnách se mohou tvořit krevní sraženiny s APS. Na pozadí takové trombózy se vyvíjejí závažné renální patologie, například Budd-Chiariho syndrom.

Méně často se tvoří krevní sraženiny v kapilárách sítnice, v podklíčkových žilách, ve středních žilách nadledvin, což vede k rozvoji nedostatečnosti těchto orgánů. Na pozadí trombózy je také možné vyvinout syndrom dolní nebo horní duté žíly.

Trombóza se zablokováním tepen různé lokalizace může vést k infarktu, gangréně, nekróze hlavice femuru.

Antifosfolipidový syndrom během těhotenství

Vývoj antifosfolipidového syndromu během těhotenství může vést k tak závažným následkům, jako jsou:

Potrat v časném těhotenství. Riziko spontánního potratu je tím vyšší, čím více protilátek proti kardiolipinovému antigenu cirkuluje v ženině krvi..

Vývoj placentární nedostatečnosti, která vede k hypoxii plodu se zpožděním jejího vývoje. Pokud není poskytována lékařská péče, existuje vysoké riziko nitroděložní smrti dítěte.

Vývoj gestózy s eklampsií a preeklampsií.

Zvýšený krevní tlak.

Vývoj HELLP-syndromu s hemolýzou, poškození jaterního parenchymu a trombocytopenie.

Předčasné odtržení placenty.

Na pozadí APS mohou pokusy o početí dítěte oplodněním in vitro skončit neúspěchem.

Jak zjistit API během těhotenství

Ženy, u kterých je riziko vzniku APS, by měly být sledovány lékařem..

Podle indikací jim mohou být přiřazeny následující diagnostické postupy:

Pravidelný hemostasiogram.

Neplánovaný ultrazvuk plodu s Dopplerovým ultrazvukem uteroplacentárního průtoku krve.

Ultrazvuk cév nohou, hlavy, krku, ledvin, očí.

Echokardiografie ke kontrole funkce srdečních chlopní.

To umožní včasné zjištění vývoje závažných komplikací těhotenství, jako jsou: diseminovaná intravaskulární koagulace, purpura, HUS.

Kromě gynekologa může těhotná žena s diagnostikovaným antifosfolipidovým syndromem potřebovat konzultaci s dalšími úzkými odborníky, například s revmatologem, kardiologem, neurologem atd..

Léčba se omezuje na užívání glukokortikosteroidů a antiagregačních léků. Dávka by měla být upravena lékařem. Mohou být také předepsány hepariny a imunoglobuliny. Tyto léky se podávají při sledování krevního obrazu.

Pokud žena již trpí APS, ale neplánuje těhotenství, neměla by užívat hormonální léky k antikoncepci. Jinak se může zhoršit průběh onemocnění..

Jaké tělesné systémy jsou ovlivněny APS, příznaky poruch

Antifosfolipidový syndrom je spojen s rizikem vzniku různých onemocnění. Kromě toho mohou být ovlivněny všechny orgány a systémy, dokonce i mozek. Pokud jsou její cévy poškozené, může se objevit přechodný ischemický záchvat nebo infarkt..

To je doprovázeno příznaky, jako jsou:

Demence neustále postupuje.

APS se také může projevit následujícími neurologickými příznaky:

Těžké bolesti hlavy typu migrény.

Nekontrolované otřesy končetin.

Příznaky charakteristické pro příčnou myelitidu. Vznikají proto, že mícha je ovlivněna APS..

Nejnebezpečnější komplikací poškození srdce je infarkt. Vyvíjí se, když se v koronárních tepnách tvoří krevní sraženiny. Pokud se jedná o jejich malé větve, pak bude infarktu předcházet porušení kontrakce srdce. APS může také vést k rozvoji srdečních onemocnění, k tvorbě intrakardiálního trombu. Tyto nepřímé příznaky antifosfolipidového syndromu mohou ztěžovat diagnostiku příčiny onemocnění..

Příznaky APS, v závislosti na tom, který orgán je ovlivněn trombózou, budou následující:

U trombózy renálních tepen je pozorován zvýšený krevní tlak.

Když je plicní tepna blokována trombem, vyvíjí se PE, což vede k prudkému zhoršení blahobytu člověka. Někdy může smrt pacienta přijít okamžitě.

Krvácení do zažívacího traktu.

Výskyt podkožního krvácení, nekrózy kůže, vředy na nohou - všechny tyto příznaky se vyvíjejí s poškozením dermis.

Klinika AFS je různorodá. Není možné popsat přesné příznaky, protože do patologického procesu mohou být zapojeny všechny orgány a systémy.

APS léčba

Léčba APS by měla být komplexní. Jeho hlavním zaměřením je prevence komplikací trombózy..

Pacient musí dodržovat následující doporučení:

Odmítněte nesnesitelnou fyzickou aktivitu.

Nemůžete zůstat nehybně dlouho.

Vyhýbejte se traumatickým sportům.

Zrušení letů.

Léková terapie se omezuje na jmenování následujících léků:

Warfarin - lék ze skupiny nepřímých antikoagulancií.

Heparin, vápník nadroparin, sodná sůl enoxaparinu - léky související s přímými antikoagulancii.

Aspirin, dipyridamol, pentoxifyllin - protidestičkové léky.

Pokud je pacient ve vážném stavu, je mu podána injekce vysokých dávek glukokortikosteroidů, provádí se transfuze plazmy.

Užívání antikoagulancií a antiagregačních látek by mělo být dlouhodobé. Někdy jsou tyto léky předepsány po celý život..

AFS není věta. Pokud je nemoc diagnostikována v počátečním stadiu jejího vývoje, je prognóza příznivá. V tomto případě musí pacient dodržovat všechna doporučení lékaře, užívat léky, které mu předepisuje. Ženy mají vysokou šanci na početí a zdravé dítě.

Složitým průběhem onemocnění je systémový lupus erythematodes, trombocytopenie, trvalé zvyšování krevního tlaku, vysoká hladina protilátek proti kardiolipinovému antigenu se sklonem ke zvýšení.

Bez selhání by měl být pacient s diagnostikovanou APS sledován revmatologem. Bude muset pravidelně darovat krev k analýze a podstoupit další diagnostické a terapeutické postupy.

Antifosfolipidové protilátky v krvi - normální nebo patologické?

Někdy může být hladina antifosfolipidových protilátek u zdravého člověka zvýšena. U 12% lidí jsou tyto protilátky přítomny v krvi, ale nevyvolávají onemocnění. Čím starší je člověk, tím vyšší mohou být ukazatele patologických imunoglobulinů. Existuje také pravděpodobnost falešně pozitivní Wassermanovy reakce, na kterou by měl být pacient připraven. Hlavní věcí není panikařit a podstoupit komplexní diagnostiku.

Video: APS a další trombofilie v porodnictví:

Autor článku: Volkov Dmitrij Sergejevič | c. m. n. chirurg, flebolog

Vzdělání: Moskevská státní univerzita medicíny a zubního lékařství (1996). V roce 2003 obdržel diplom od Vzdělávacího a vědeckého lékařského střediska správního oddělení prezidenta Ruské federace.

Antifosfolipidový syndrom

Antifosfolipidový syndrom (APS) je komplex příznaků, který zahrnuje následující projevy onemocnění:

  • Opakovaná arteriální a venózní trombóza;
  • Trombocytopenie;
  • Různé formy porodnické patologie;
  • Různé kardiovaskulární, hematologické, neurologické a další poruchy.

Antifosfolipidový syndrom je nejčastěji genetická porucha. Diagnóza antifosfolipidového syndromu v nemocnici Yusupov se provádí pomocí moderních laboratorních metod. Sérologické markery antifosfolipidového syndromu jsou protilátky proti fosfolipidům, kardiolipinu, lupusovému antikoagulantu, protilátkám závislým na b2-glykoprotein-1-kofaktoru. K léčbě pacientů používají revmatologové účinné léky registrované v Ruské federaci, které mají minimální vedlejší účinky. Závažné případy fosfolipidového syndromu jsou projednávány na zasedání odborné rady. Na jeho práci se podílejí lékaři a kandidáti lékařských věd, lékaři nejvyšší kategorie. Zdravotnický personál dbá na přání pacientů.

Srdcem antifosfolipidového syndromu je tvorba v těle ve vysokém titru bimodálních autoprotilátek, které interagují s negativně nabitými membránovými fosfolipidy a přidruženými glykoproteiny.

Typy a příznaky antifosfolipidového syndromu

  • Existují následující klinické varianty antifosfolipidového syndromu:
  • Hlavní;
  • Sekundární - u revmatických a autoimunitních onemocnění, maligních novotvarů, užívání drog, infekčních onemocnění z jiných důvodů;
  • Další možnosti jsou „katastrofický“ antifosfolipidový syndrom, mikroangiopatické syndromy (HELP syndrom, trombotická trombocytopenie, hemolyticko-uremický syndrom, syndrom hypotrombinemie, diseminovaná intravaskulární koagulace), antifosfolipidový syndrom v kombinaci s vaskulitidou.

Na počátku antifosfolipidového syndromu převládají příznaky mozkových cévních lézí - od ztráty paměti, migrény, přetrvávající bolesti hlavy, přechodných poruch zraku a mozkové cirkulace až po trombózu mozkových dutin, mozkové cévy, epilepsii, trombotické mrtvice a Sneddonův syndrom. Jako první se vyskytují trombóza žil končetin s plicní embolií nebo bez ní, Raynaudův syndrom.

Pro stanovení přesné diagnózy předepisují revmatologové testy, pokud existuje podezření na antifosfolipidový syndrom. Protilátky proti fosfolipidům se stanoví za přítomnosti následujících indikací:

  • Všichni pacienti se systémovým lupus erythematodes;
  • Pacienti mladší 40 let s žilní nebo arteriální trombózou;
  • S neobvyklou lokalizací trombózy (například v mezenterických žilách);
  • V případě nevysvětlitelné trombózy u novorozenců;
  • Pacienti s idiopatickou trombocytopenií (k vyloučení Moshkovichovy choroby);
  • S rozvojem kožní nekrózy při užívání nepřímých antikoagulancií;
  • V případě nevysvětlitelného prodloužení aktivovaného parciálního tromboplastinového času;
  • S opakovaným spontánním potratem;
  • Pokud je pacientovi diagnostikován časný akutní infarkt myokardu.

Studie se provádí, pokud má pacient příbuzné s trombotickými poruchami.

Příznaky antifosfolipidového syndromu

Na pokožce jsou stanoveny následující klinické projevy antifosfolipidového syndromu:

  • Livedo mesh - cévní síťovina ve formě namodralých skvrn na rukou, nohou, stehnech, rukou, která je obzvláště dobře odhalena při ochlazení;
  • Krvácení a infarkty;
  • Trombóza jedné z centrálních žil;
  • Povrchová vyrážka ve formě přesně stanovených krvácení, které připomínají vaskulitidu.

Mezi kožní příznaky antifosfolipidového syndromu patří kožní nekróza distálních dolních končetin, krvácení v subunguálním lůžku (symptom třísky), chronické vředy končetin, palmární a plantární erytém, kožní uzliny.

U pacientů trpících antifosfolipidovým syndromem se může vyvinout hluboká žilní trombóza, tromboflebitida; ischemie v důsledku chronické arteriální trombózy, gangréna. Velké cévy jsou ovlivněny vývojem syndromu horní nebo dolní duté žíly, syndromu aortální klenby. Při poškození kostí se vyvíjí aseptická nekróza, přechodná osteoporóza při absenci glukokortikoidních hormonů. Může dojít k trombóze renální tepny, infarktu ledvin, intraglomerulární mikrotrombóze s následným rozvojem glomerulosklerózy a chronickému selhání ledvin..

U antifosfolipidového syndromu se stanoví klinika poškození orgánu zraku. Trombóza žil, tepen a arteriol sítnice, atrofie zrakového nervu, infarkt sítnice; malé exsudáty, které se objevují v důsledku zablokování retinálních arteriol.

Projevem antifosfolipidového syndromu může být nadledvinová patologie: trombóza žil, infarkt a krvácení, Addisonova choroba, adrenální nedostatečnost. Pokud pacient dostává glukokortikoidy, je obtížné diagnostikovat postižení nadledvin. Jedním z hlavních projevů antifosfolytického syndromu je porodnická patologie:

  • Obvyklý potrat při absenci nemocí ženského reprodukčního systému;
  • Intrauterinní smrt plodu;
  • Zpožděný nitroděložní vývoj plodu;
  • Chorea těhotných žen;
  • Gestóza, zejména její závažné projevy - preeklampsie a eklampsie;
  • Předčasný porod.

Pokud existuje podezření na antifosfolipidový syndrom, předepisují revmatologové testy. Jsou známa následující laboratorní kritéria pro toto onemocnění: přítomnost protilátek proti kardiolipinům IgG nebo IgM v séru ve středních nebo vysokých titrech, které se stanoví nejméně dvakrát během šesti týdnů, pokud se stanoví pomocí standardizovaného enzymového imunosorbentního testu, a lupusový antigen, který se detekuje v plazmě nejméně dvakrát během šesti týdnů standardizovanou metodou. Diagnózu „antifosfolytického syndromu“ stanoví revmatologové za přítomnosti alespoň jednoho klinického a jednoho laboratorního kritéria.

Prevence a léčba antifosfolipidového syndromu

Prevence a léčba trombózy u antifosfolipidového syndromu není o nic méně obtížná než její správná diagnóza. To je způsobeno heterogenitou vývojových mechanismů, které jsou základem APS, heterogenitou klinických projevů a nedostatkem spolehlivých laboratorních a klinických parametrů, které umožňují předpovídat vývoj relapsů trombotických poruch. Lékaři používají glukokortikoidy, cytotoxické léky a plazmaferézu pro APS pouze k potlačení aktivity základního onemocnění nebo při katastrofickém antifosfolytickém syndromu. V ostatních případech jsou neúčinné a dokonce kontraindikované, protože dlouhodobá hormonální léčba potenciálně zvyšuje riziko rekurentní trombózy a některá cytotoxická léčiva vedou k rozvoji komplikací antikoagulační léčby.

Vzhledem k vysokému riziku opětovného vzniku trombózy dostává drtivá většina pacientů s APS po dlouhou dobu, někdy po celý život, preventivní antikoagulační léčbu. Výjimkou jsou pacienti se stabilní normalizací hladiny protilátek proti fosfolipidům při absenci rekurentní trombózy. V takovém případě nelze riziko recidivující trombózy zcela vyloučit, proto revmatologové v nemocnici Yusupov pečlivě sledují. Jednotlivcům s vysokými sérovými fosfolipidovými protilátkami, ale bez klinických příznaků APS, jsou předepisovány nízké dávky aspirinu.

Aminochinolinové léky (hydroxychlorochin) mají další preventivní účinek. Inhibuje agregaci a adhezi krevních destiček, snižuje velikost trombů a snižuje hladinu lipidů v krvi. Pro prevenci trombózy jsou pacientům předepisována nepřímá antikoagulancia, zejména warfarin. Vzhledem k tomu, že použití nepřímých antikoagulancií zvyšuje riziko krvácení, je léčba prováděna pod přísným laboratorním a klinickým dohledem..

Léčba warfarinem může zabránit rekurentní žilní trombóze, ale není účinná u některých pacientů s arteriální trombózou. Dostávají kombinovanou léčbu nepřímými antikoagulancii a nízkou dávkou aspirinu nebo dipyridamolu. Je to oprávněnější u mladých lidí bez rizikových faktorů krvácení..

Pro léčbu akutních trombotických komplikací u APS se používá přímé antikoagulant - heparin a nízkomolekulární heparinové přípravky. Léčba katastrofických APS se provádí pomocí celého arzenálu metod intenzivní a protizánětlivé terapie, které se používají k léčbě kritických stavů u revmatických onemocnění. Pacienti podstupují sezení plazmaferézou, která jsou kombinována s nejintenzivnější antikoagulační terapií, přičemž k nahrazení je použita čerstvá zmrazená plazma. Při absenci kontraindikací se provádí pulzní terapie glukokortikoidy a cyklofosfamidem. Intravenózní imunoglobulin (sandoglobulin nebo octagam).

Jak dlouho lidé žijí s antifosfolipidovým syndromem? Prognóza nakonec závisí na riziku opakované trombózy. Aby se zabránilo komplikacím, které ohrožují život člověka, domluvte si schůzku s revmatologem zavoláním kontaktního centra. Diagnostika a léčba pacientů s AFL je obtížná. Lékaři nemocnice Yusupov se s tím úspěšně vyrovnali.

Antifosfolipidový syndrom: klinický obraz, diagnostika, léčba

Antifosfolipidový syndrom (APS) je jedním z nejnaléhavějších multidisciplinárních problémů moderní medicíny a je považován za jedinečný model autoimunitní trombotické vaskulopatie. Začátek studia APS byl položen asi před sto lety.

Antifosfolipidový syndrom (APS) je jedním z nejnaléhavějších multidisciplinárních problémů moderní medicíny a je považován za jedinečný model autoimunitní trombotické vaskulopatie..

Začátek studia APS byl položen zhruba před sto lety v dílech A. Wassermanna věnovaných laboratorní metodě diagnostiky syfilisu. Během screeningových studií vyšlo najevo, že pozitivní Wassermanovu reakci lze nalézt u mnoha lidí bez klinických příznaků syfilitické infekce. Tento jev dostal název „biologicky falešně pozitivní Wassermanova reakce“. Brzy bylo zjištěno, že hlavní antigenní složkou Wassermanovy reakce je negativně nabitý fosfolipid zvaný kardiolipin. Zavedení radioimunologické a poté enzymově vázané imunosorbentní metody (IFM) pro stanovení protilátek proti kardiolipinům (aCL) přispělo k hlubšímu pochopení jejich role v lidských nemocech. Podle moderních konceptů jsou antifosfolipidové protilátky (aPL) heterogenní populací autoprotilátek, které interagují s negativně nabitými, méně často neutrálními fosfolipidy a / nebo sérovými proteiny vázajícími fosfolipidy. V závislosti na metodě stanovení je aPL běžně rozdělen do tří skupin: detekováno IFM pomocí kardiolipinu, méně často jiné fosfolipidy; protilátky detekovatelné funkčními testy (lupus antikoagulant); protilátky, které nejsou diagnostikovány standardními metodami (protilátky na protein C, S, trombomodulin, heparan sulfát, endotel atd.).

V důsledku velkého zájmu o studium role aPL a zdokonalení metod laboratorní diagnostiky se dospělo k závěru, že aPL je sérologickým markerem zvláštního komplexu symptomů, včetně žilní a / nebo arteriální trombózy, různých forem porodnické patologie, trombocytopenie a také široké škály neurologických, kožních a kardiovaskulárních poruch.... Od roku 1986 se tento komplex příznaků začal označovat jako antifosfolipidový syndrom (APS) a v roce 1994 byl na mezinárodním sympoziu o APS navržen také termín „Hughesův syndrom“ - po anglickém revmatologovi, který se na studiu tohoto problému nejvíce podílel..

Skutečná prevalence APS v populaci stále není známa. Protože syntéza aPL je možná za normálních podmínek, v krvi zdravých lidí se často nacházejí nízké hladiny protilátek. Podle různých zdrojů se frekvence detekce aCL v populaci pohybuje od 0 do 14%, v průměru je to 2–4%, zatímco vysoké titry se vyskytují poměrně zřídka - asi u 0,2% dárců. O něco častěji je aFL detekována u starších osob. Současně není zcela jasný klinický význam aPL u „zdravých“ jedinců (tj. Těch, kteří nemají zjevné příznaky onemocnění). Často se při opakovaných analýzách normalizuje hladina protilátek zvýšená při předchozích stanoveních.

Zvýšení výskytu aPL bylo zaznamenáno u některých zánětlivých, autoimunitních a infekčních onemocnění, maligních novotvarů při užívání léků (perorální antikoncepce, psychotropní léky atd.). Existují důkazy o imunogenetické predispozici ke zvýšené syntéze aPL a jejich častější detekci u příbuzných pacientů s APS..

Bylo prokázáno, že aPL není jen sérologickým markerem, ale také důležitým „patogenetickým“ mediátorem, který způsobuje rozvoj hlavních klinických projevů APS. Antifosfolipidové protilátky mají schopnost ovlivnit většinu procesů, které tvoří základ pro regulaci hemostázy, jejíž porušení vede k hyperkoagulaci. Klinický význam aPL závisí na tom, zda je jejich přítomnost v krevním séru spojena s vývojem charakteristických příznaků. Projevy APS jsou tedy pozorovány pouze u 30% pacientů s pozitivním antikoagulantem lupus a u 30–50% pacientů se střední nebo vysokou hladinou aCL. Onemocnění se vyvíjí hlavně v mladém věku, zatímco APS lze diagnostikovat u dětí a dokonce iu novorozenců. Stejně jako jiná autoimunitní revmatická onemocnění je tento komplex příznaků častější u žen než u mužů (poměr 5: 1)..

Klinické projevy

Mezi nejčastější a charakteristické projevy APS patří žilní a / nebo arteriální trombóza a porodnická patologie. S APS mohou být ovlivněny nádoby jakéhokoli kalibru a lokalizace - od kapilár po velké žilní a tepenné kmeny. Spektrum klinických projevů je proto extrémně různorodé a závisí na lokalizaci trombózy. Podle moderních konceptů je základem APS druh vaskulopatie způsobené nezánětlivými a / nebo trombotickými vaskulárními lézemi a končící jejich okluzí. APS popisuje patologii centrálního nervového systému, kardiovaskulárního systému, poruchy funkce ledvin, jater, endokrinních orgánů, gastrointestinálního traktu. Vývoj některých forem porodnické patologie má tendenci souviset s trombózou placentárních cév (tabulka 1)..

Venózní trombóza, zejména hluboká žilní trombóza dolních končetin, je nejtypičtějším projevem APS, a to i na počátku onemocnění. Krevní sraženiny jsou obvykle lokalizovány v hlubokých žilách dolních končetin, ale často je lze nalézt v jaterních, portálních, povrchových a jiných žilách. Charakteristická je opakovaná plicní embolie, která může vést k rozvoji plicní hypertenze. Jsou popsány případy nedostatečnosti nadledvin v důsledku trombózy centrální nadledvinky. Arteriální trombóza se obecně vyskytuje asi dvakrát méně často než žilní. Projevují se ischemií a infarktem mozku, koronárních tepen a poruchami periferního oběhu. Trombóza intracerebrální arterie je nejčastější lokalizací arteriální trombózy u APS. Vzácné projevy zahrnují trombózu velkých tepen, stejně jako vzestupnou aortu (s rozvojem syndromu aortálního oblouku) a břišní aortu. Rysem APS je vysoké riziko rekurentní trombózy. U pacientů s první trombózou na arteriálním lůžku se navíc v tepnách objevují také opakované epizody. Pokud byla první trombóza žilní, pak se na žilní posteli zpravidla zaznamenává opakovaná trombóza..

Poškození nervového systému je jedním z nejzávažnějších (potenciálně smrtelných) projevů APS a zahrnuje přechodné ischemické ataky, ischemickou cévní mozkovou příhodu, akutní ischemickou encefalopatii, epizyndrom, migrénu, chorea, příčnou myelitidu, senzorineurální ztrátu sluchu a další neurologické a psychiatrické příznaky. Hlavní příčinou poškození CNS je mozková ischemie způsobená trombózou mozkových tepen, nicméně se rozlišuje řada neurologických a neuropsychiatrických projevů způsobených jinými mechanismy. Přechodné ischemické ataky (TIA) jsou doprovázeny ztrátou zraku, parestézií, motorickou slabostí, závratěmi, přechodnou celkovou amnézií a často předcházejí cévní mozkovou příhodu po mnoho týdnů nebo dokonce měsíců. Opakování TIA vede k multiinfarktové demenci, která se projevuje kognitivní poruchou, sníženou schopností soustředění a paměti a dalšími příznaky, které jsou pro APS nespecifické. Proto je často obtížné jej odlišit od senilní demence, metabolického (nebo toxického) poškození mozku a Alzheimerovy choroby. Někdy je mozková ischemie spojena s tromboembolismem, jehož zdrojem jsou chlopně a dutiny srdce nebo vnitřní krční tepna. Obecně je výskyt ischemické cévní mozkové příhody vyšší u pacientů s lézemi srdečních chlopní (zejména levého srdce).

Bolesti hlavy jsou tradičně považovány za jeden z nejčastějších klinických projevů APS. Charakter bolesti hlavy se liší od klasické přerušované migrény po přetrvávající nesnesitelnou bolest. Existuje řada dalších příznaků (syndrom Guillain-Barré, idiopatická intrakraniální hypertenze, příčná myelitida, parkinsonská hypertonie), jejichž vývoj je také spojen se syntézou aPL. U pacientů s APS jsou často pozorována venookluzivní oční onemocnění. Jednou z forem této patologie je přechodná ztráta zraku (amaurosis fugax). Dalším projevem je neuropatie zrakového nervu, která je jednou z nejčastějších příčin slepoty u APS..

Poškození srdce představuje široká škála projevů, včetně infarktu myokardu, poškození chlopňového aparátu srdce, chronické ischemické kardiomyopatie, intrakardiální trombózy, arteriální a plicní hypertenze. U dospělých i dětí je trombóza koronárních tepen jednou z hlavních lokalizací arteriální okluze během hyperprodukce aPL. Infarkt myokardu se vyvíjí asi u 5% aFL-pozitivních pacientů a obvykle se vyskytuje u mužů mladších 50 let. Nejběžnějším srdečním znakem APS je poškození srdečních chlopní. Pohybuje se od minimálních abnormalit detekovaných pouze echokardiografií (mírná regurgitace, zesílení chlopňových lístků) až po srdeční onemocnění (stenóza nebo nedostatečnost mitrální, méně často aortální a trikuspidální chlopně). Navzdory své široké distribuci je klinicky významná patologie vedoucí k srdečnímu selhání a vyžadující chirurgickou léčbu vzácná (u 5% pacientů). V některých případech se však může rychle vyvinout velmi závažná léze chlopní s vegetací způsobená trombotickými vrstvami, nerozeznatelná od infekční endokarditidy. Identifikace vegetace na chlopních, zejména pokud jsou kombinovány s krvácením v subunguálním lůžku a „bubenovými prsty“, vytváří složité diagnostické problémy a potřebu diferenciální diagnostiky s infekční endokarditidou. APS popisuje vývoj srdečních trombů, které napodobují myxom.

Renální patologie je velmi různorodá. Většina pacientů má pouze asymptomatickou středně těžkou proteinurii (méně než 2 g denně), bez poškození funkce ledvin, ale může se vyvinout akutní selhání ledvin s těžkou proteinurií (až do nefrotického syndromu), aktivním močovým sedimentem a arteriální hypertenzí. Poškození ledvin je spojeno hlavně s intraglomerulární mikrotrombózou a je definováno jako „renální trombotická mikroangiopatie“.

Pacienti s APS mají světlé a specifické kožní léze, primárně retikulární liveso (vyskytující se u více než 20% pacientů), posttromboflebitické vředy, gangréna prstů na rukou a nohou, mnohočetná krvácení v nehtovém lůžku a další projevy způsobené vaskulární trombózou.

S APS, poškození jater (Budd-Chiariho syndrom, nodulární regenerativní hyperplazie, portální hypertenze), gastrointestinální trakt (gastrointestinální krvácení, infarkt sleziny, mezenterická vaskulární trombóza), muskuloskeletální systém (aseptická kostní nekróza).

Mezi charakteristické projevy APS patří porodnická patologie, jejíž frekvence může dosáhnout 80%. Ztráta plodu může nastat kdykoli v těhotenství, ale je častěji pozorována v II. A III. Trimestru. Kromě toho je syntéza aPL spojena s dalšími projevy, včetně pozdní gestózy, preeklampsie a eklampsie, intrauterinní růstové retardace a předčasného porodu. Je popsán vývoj trombotických komplikací u novorozenců od matek s APS, což naznačuje možnost transplacentárního přenosu protilátek.

Trombocytopenie je typická pro APS. Počet krevních destiček se obvykle pohybuje od 70 do 100 x 109 / l a nevyžaduje speciální ošetření. Vývoj hemoragických komplikací je vzácný a zpravidla je spojen se současným poškozením specifických faktorů srážení krve, patologií ledvin nebo předávkováním antikoagulancii. Často je pozorována Coombs-pozitivní hemolytická anémie (10%), Evansův syndrom (kombinace trombocytopenie a hemolytické anémie) je méně častý.

Diagnostická kritéria

Mnohočetné orgánové příznaky a potřeba speciálních potvrzovacích laboratorních testů v některých případech znesnadňují diagnostiku APS. V tomto ohledu byla v roce 1999 navržena předběžná klasifikační kritéria, podle nichž je diagnóza APS považována za spolehlivou, pokud je kombinován alespoň jeden klinický a jeden laboratorní znak..

  • Cévní trombóza: jedna nebo více epizod trombózy (arteriální, žilní, trombóza malých cév). Trombóza by měla být potvrzena pomocí instrumentálních metod nebo morfologicky (morfologie - žádný významný zánět cévní stěny).
  • Těhotenská patologie může mít jednu ze tří možností:

- jeden nebo více případů nitroděložní smrti morfologicky normálního plodu po 10 týdnech těhotenství;

- jedna nebo více epizod předčasného porodu morfologicky normálního plodu před 34. týdnem těhotenství v důsledku závažné preeklampsie nebo eklampsie nebo závažné placentární nedostatečnosti;

- tři nebo více po sobě jdoucích případů spontánních potratů před 10 týdny těhotenství (s výjimkou anatomických vad dělohy, hormonálních poruch, chromozomálních abnormalit matky a otce).

  • pozitivní IgG nebo IgM třídy aKL v séru se středními a vysokými titry, stanovenými alespoň dvakrát, s intervalem alespoň 6 týdnů, za použití standardizované metody imunotestu;
  • pozitivní lupus antikoagulant detekovaný v plazmě s odstupem nejméně 6 týdnů standardizovanou metodou.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika APS se provádí u široké škály onemocnění vyskytujících se vaskulárními poruchami. Je třeba si uvědomit, že u APS existuje velmi velké množství klinických projevů, které mohou napodobovat různá onemocnění: infekční endokarditidu, srdeční nádory, roztroušenou sklerózu, hepatitidu, nefritidu atd. APS je v některých případech kombinována se systémovou vaskulitidou. Předpokládá se, že na APS by mělo být podezření při vývoji trombotických poruch (zejména mnohočetných, opakujících se, s neobvyklou lokalizací), trombocytopenie, porodnické patologie u mladých lidí a osob středního věku, pokud neexistují rizikové faktory pro tyto patologické stavy. Mělo by být vyloučeno v případě nevysvětlitelné trombózy u novorozenců, v případě nekrózy kůže během léčby nepřímými antikoagulancii a u pacientů s prodlouženou aktivovanou parciální dobou tromboplastinu během screeningu.

APS byla původně popsána jako varianta systémového lupus erythematodes (SLE). Brzy však bylo zjištěno, že APS se může vyvinout také u jiných autoimunitních revmatických a nereumatických onemocnění (sekundární APS). Kromě toho se ukázalo, že vztah mezi hyperprodukcí aPL a trombotickými poruchami má univerzálnější charakter a lze jej pozorovat při absenci spolehlivých klinických a sérologických příznaků jiných onemocnění. To sloužilo jako základ pro zavedení pojmu „primární API“ (PAPS). Předpokládá se, že přibližně polovina pacientů s APS trpí primární formou onemocnění. Není však zcela jasné, zda je PAPS nezávislou nozologickou formou. Je třeba upozornit na vysoký výskyt PAPS u mužů (poměr mužů k ženám je 2: 1), který odlišuje PAPS od jiných autoimunitních revmatických onemocnění. Jednotlivé klinické projevy nebo jejich kombinace se vyskytují u pacientů s PAPS s nestejnou frekvencí, což je pravděpodobně způsobeno heterogenitou samotného syndromu. V současné době se běžně rozlišují tři skupiny pacientů s PAPS:

  • pacienti s idiopatickou hlubokou žilní trombózou bérce, která je často komplikována tromboembolismem, zejména v systému plic, což vede k rozvoji plicní hypertenze;
  • mladí pacienti (do 45 let) s idiopatickými cévními mozkovými příhodami, přechodnými ischemickými záchvaty, méně často s uzávěrem jiných tepen, včetně koronárních tepen; nejvýraznějším příkladem této varianty PAPS je Sneddonův syndrom;
  • ženy s porodnickou patologií (opakované spontánní potraty);

Průběh APS, závažnost a prevalence trombotických komplikací s ním jsou nepředvídatelné a ve většině případů nekorelují se změnami hladiny APS a aktivitou onemocnění (se sekundárním APS). U některých pacientů se APS může projevit akutní, rekurentní koagulopatií, často v kombinaci s vaskulopatií postihující mnoho životně důležitých orgánů a systémů. To sloužilo jako základ pro přidělení takzvaného „katastrofického APS“ (CAFS). K definování tohoto stavu byly navrženy názvy „akutní diseminovaná koagulopatie - vaskulopatie“ nebo „destruktivní nezánětlivá vaskulopatie“, což také zdůrazňuje akutní, prudkou povahu této varianty APS. Hlavním provokujícím faktorem CAFS je infekce. Méně často je jeho vývoj spojen se zrušením antikoagulancií nebo s příjmem určitých léků. CAFS se vyskytuje asi u 1% pacientů s APS, ale navzdory probíhající léčbě je 50% případů smrtelných.

APS léčba

Prevence a léčba APS je složitý problém. To je způsobeno heterogenitou patogenetických mechanismů, polymorfismem klinických projevů a také nedostatkem spolehlivých klinických a laboratorních parametrů, které umožňují předpovědi recidivy trombotických poruch. Neexistují žádné mezinárodně uznávané léčebné standardy a navrhovaná doporučení jsou založena hlavně na výsledcích otevřených studií s drogami nebo retrospektivních analýzách výsledků onemocnění..

Léčba glukokortikoidy a cytotoxickými léky pro APS je obvykle neúčinná, s výjimkou situací, kdy je vhodnost jejich jmenování dána aktivitou základního onemocnění (například SLE).

Léčba pacientů s APS (stejně jako s jinými trombofiliemi) je založena na jmenování nepřímých antikoagulancií (warfarin, acenokumarol) a antiagregačních látek (primárně nízké dávky kyseliny acetylsalicylové - ASA). To je primárně způsobeno skutečností, že APS se vyznačuje vysokým rizikem rekurentní trombózy, které je významně vyšší než u idiopatické žilní trombózy. Předpokládá se, že většina pacientů s APS s trombózou vyžaduje profylaktickou antiagregační a / nebo antikoagulační léčbu po dlouhou dobu a někdy i po celý život. Kromě toho by riziko primární a opakující se trombózy u APS mělo být sníženo ovlivňováním takových korigovaných rizikových faktorů, jako je hyperlipidémie (statiny: simvastin - simvastol, simlo; lovastatin - rovacor, kardiostatin; pravastatin - lipostat; atorvastatin - avas, liprimar; fibráty: bezafibrát) - cholestenorm; fenofibrát - nofibal, grofibrát; ciprofibrát - lipanor), arteriální hypertenze (ACE inhibitory - kapoten, sinopril, diroton, moex; b-blokátory - atenolol, concor, egilok, betalok ZOK, dilatrend - antagonisté vápníku; normodipin, lacidipin), hyperhomocysteinemie, sedavý životní styl, kouření, užívání perorálních kontraceptiv atd..

U pacientů s vysokými hladinami aPL v séru, ale bez klinických příznaků APS (včetně těhotných žen bez porodnické patologie v anamnéze) by měly být malé dávky ASA (50–100 mg / den) omezeny. Nejvýhodnějšími léky jsou aspirin kardio, trombotický ACC, které mají řadu výhod (pohodlné dávkování a přítomnost skořápky odolné vůči působení žaludeční šťávy). Tato forma umožňuje nejen zajistit spolehlivý antiagregační účinek, ale také snížit nepříznivý účinek na žaludek..

Pacienti s klinickými příznaky APS (primárně s trombózou) vyžadují agresivnější antikoagulační terapii. Léčba antagonisty vitaminu K (warfarin, fenylin, acenokumarol) je nepochybně účinnější, ale méně bezpečná (ve srovnání s ASA) metodou prevence žilní a arteriální trombózy. Užívání antagonistů vitaminu K vyžaduje pečlivé klinické a laboratorní monitorování. Zaprvé je spojena se zvýšeným rizikem krvácení a riziko vzniku této komplikace vzhledem k její závažnosti převažuje nad výhodami prevence trombózy. Zadruhé, u některých pacientů je po ukončení antikoagulační léčby (zejména během prvních 6 měsíců po ukončení léčby) pozorován návrat trombózy. Zatřetí, u pacientů s APS lze pozorovat výrazné spontánní výkyvy v mezinárodním normalizovaném poměru (INR), což významně komplikuje použití tohoto indikátoru pro sledování léčby warfarinem. Všechno výše uvedené by však nemělo být překážkou aktivní antikoagulační léčby u pacientů, kteří to potřebují zásadně (tabulka 2).

Léčebný režim warfarinem spočívá v předepisování nasycovací dávky (5–10 mg léčiva denně) na první dva dny a poté ve výběru optimální dávky pro udržení cílového INR. Doporučuje se užít celou dávku ráno před stanovením INR. U starších lidí by se k dosažení stejné úrovně antikoagulace měly používat nižší dávky warfarinu než u mladších lidí. Je třeba mít na paměti, že warfarin interaguje s řadou léků, které v kombinaci snižují (barbituráty, estrogeny, antacida, antifungální a antituberkulózní léky) a zvyšují jeho antikoagulační účinek (nesteroidní protizánětlivé léky, antibiotika, propranolol, ranitidin atd.).). Je třeba učinit určitá dietní doporučení, protože potraviny bohaté na vitamín K (játra, zelený čaj, listová zelenina - brokolice, špenát, růžičková kapusta, zelí, tuřín, salát) přispívají k rozvoji rezistence na warfarin. Během léčby warfarinem se vylučuje alkohol.

Při nedostatečné účinnosti monoterapie warfarinem je možné provádět kombinovanou léčbu nepřímými antikoagulancii a nízkými dávkami ASA (a / nebo dipyridamolu). Taková léčba je nejvíce oprávněná u mladých lidí bez rizikových faktorů krvácení.

V případě nadměrné antikoagulace (INR> 4) při absenci krvácení se doporučuje dočasně vysadit warfarin, dokud se INR nevrátí na cílovou hladinu. V případě hypokoagulace doprovázené krvácením nestačí předepsat pouze vitamin K (kvůli opožděnému nástupu účinku - 12-24 hodin po podání); doporučuje se čerstvá zmrazená plazma nebo (nejlépe) koncentrát protrombinového komplexu.

Aminochinolinové léky (hydroxychlorochin - plaquenil, chlorochin - delagil) mohou poskytnout docela účinnou prevenci trombózy (alespoň v případě sekundárního APS na pozadí SLE). Spolu s protizánětlivým účinkem má hydroxychlorochin určitá antitrombotika (inhibuje agregaci a adhezi krevních destiček, snižuje velikost trombu) a hypolipidemické účinky.

Centrální místo v léčbě akutních trombotických komplikací u APS zaujímají přímá antikoagulancia - heparin a zejména léky nízkomolekulárního heparinu (fraxiparin, clexan). Taktika jejich používání se neliší od obecně přijímaných.

Na CAFS se používá celý arzenál metod intenzivní a protizánětlivé terapie, která se používá v kritických podmínkách u pacientů s revmatickými chorobami. Účinnost léčby do určité míry závisí na schopnosti eliminovat faktory, které vyvolávají její vývoj (infekce, aktivita základního onemocnění). Jmenování vysokých dávek glukokortikoidů v CAFS není zaměřeno na léčbu trombotických poruch, ale je určováno potřebou léčby syndromu systémové zánětlivé odpovědi (rozšířená nekróza, syndrom tísně dospělých, adrenální nedostatečnost atd.). Pulzní terapie se obvykle provádí podle standardního schématu (1 000 mg methylprednisolonu intravenózně denně po dobu 3–5 dní), po kterém následuje perorální podání glukokortikoidů (prednisolon, methylprednisolon) (1–2 mg / kg / den). Intravenózní imunoglobulin se podává v dávce 0,4 g / kg po dobu 4–5 dnů (je zvláště účinný při trombocytopenii).

CAFS je jedinou absolutní indikací pro sezení plazmaferézou, která by měla být kombinována s maximální intenzivní antikoagulační terapií, použitím čerstvé zmrazené plazmy a pulzní terapií glukokortikoidy a cytostatiky. Cyklofosfamid (cytoxan, endoxan) (0,5–1 g / den) je indikován k rozvoji CAPS na pozadí exacerbace SLE a k prevenci „rebound syndromu“ po plazmaferéze. Použití prostacyklinu (5 ng / kg / min po dobu 7 dnů) je oprávněné, avšak vzhledem k možnosti vzniku „rebound“ trombózy je třeba léčbu provádět opatrně.

Jmenování glukokortikoidů ženám s porodnickou patologií není v současné době indikováno, kvůli nedostatku údajů o výhodách tohoto typu léčby a kvůli vysoké frekvenci nežádoucích účinků u matky (Cushingův syndrom, cukrovka, arteriální hypertenze) a plodu. Použití glukokortikoidů je oprávněné pouze v případě sekundárního APS na pozadí SLE, protože je zaměřeno na léčbu základního onemocnění. Použití nepřímých antikoagulancií během těhotenství je v zásadě kontraindikováno kvůli jejich teratogennímu účinku..

Standardem prevence opakované ztráty plodu jsou malé dávky ASA, které se doporučují užívat před, během těhotenství a po porodu (nejméně po dobu 6 měsíců). Během těhotenství je vhodné kombinovat malé dávky ASA s léky s nízkomolekulárním heparinem. V případě porodu císařským řezem se podávání nízkomolekulárních heparinů přeruší během 2–3 dnů a obnoví se v období po porodu, po kterém následuje přechod na nepřímá antikoagulancia. Dlouhodobá léčba heparinem u těhotných žen může vést k rozvoji osteoporózy, proto by měl být ke snížení úbytku kostní hmoty doporučen uhličitan vápenatý (1 500 mg) v kombinaci s vitaminem D. Je třeba mít na paměti, že léčba nízkomolekulárním heparinem je méně pravděpodobná jako příčina osteoporózy. Jedním z omezení použití nízkomolekulárních heparinů je riziko vzniku epidurálního hematomu, proto, pokud existuje pravděpodobnost předčasného porodu, je léčba nízkomolekulárními hepariny přerušena nejpozději do 36 týdnů těhotenství. Použití intravenózního imunoglobulinu (0,4 g / kg po dobu 5 dnů každý měsíc) nemá oproti standardní léčbě ASA a heparinem žádné výhody a je indikováno pouze v případě, že standardní léčba je neúčinná.

Mírná trombocytopenie u pacientů s APS nevyžaduje zvláštní léčbu. U sekundární APS je trombocytopenie dobře kontrolována glukokortikoidy, aminochinolinovými léky a v některých případech nízkými dávkami ASA. Taktika léčby rezistentní trombocytopenie, která představuje hrozbu krvácení, zahrnuje použití vysokých dávek glukokortikoidů a intravenózního imunoglobulinu. Pokud vysoké dávky glukokortikoidů selžou, je volbou volby splenektomie..

V posledních letech byly intenzivně vyvíjeny nové antitrombotické látky, které zahrnují heparinoidy (léčba heparoidem, emeran, sulodexid - Wesselův duet), inhibitory destičkových receptorů (tiklopidin, tagren, tiklopidin-ratiopharm, klopidogrel, plavix) a další léky. Předběžné klinické údaje naznačují nepochybný příslib těchto léků..

Všichni pacienti s APS by měli být dlouhodobě dispenzárně sledováni, jejichž primárním úkolem je posoudit riziko opakované trombózy a jejich prevenci. Je nutné kontrolovat aktivitu základního onemocnění (se sekundárním APS), včasnou detekci a léčbu doprovodné patologie, včetně infekčních komplikací, a také dopad na korigované rizikové faktory trombózy. Bylo zjištěno, že arteriální trombóza, vysoký výskyt trombotických komplikací a trombocytopenie jsou prognosticky nepříznivými faktory ve vztahu k úmrtnosti na APS a mezi laboratorními markery byla přítomnost antikoagulancia lupus. Průběh APS, závažnost a prevalence trombotických komplikací jsou nepředvídatelné; bohužel neexistují žádné univerzální terapeutické režimy. Výše uvedené skutečnosti, stejně jako mnohočetné orgánové příznaky, vyžadují sjednocení lékařů různých specializací, aby se vyřešily problémy spojené s léčbou této kategorie pacientů..

N. G. Klyukvina, kandidát lékařských věd, docent
MMA je. IM Sečenova, Moskva

Více Informací O Tachykardie

Křečové žíly - mnoho lidí je náchylných k tomuto onemocnění, během svého života je každému vystaveno nebezpečí, že se s ním setká z různých důvodů.

Většina lidí slyšela nebo ví o nemoci, jako jsou křečové žíly. Ne každý však ví, že tento patologický proces ovlivňuje nejen cévy nohou, ale může také ovlivnit žíly pánevních orgánů, což je zvláště důležité pro ženy.

Odborníci ze Světové zdravotnické organizace se domnívají, že cévní mozková příhoda je rychle se rozvíjející celková nebo fokální dysfunkce mozku, která trvá déle než 24 hodin nebo vede k smrti.

Karotická tepna je jednou z mála velkých cév, které lze vidět na povrchu těla. Tato spárovaná krevní trubice je umístěna na obou stranách krku a je zodpovědná za dodávání arteriální krve do hlavy a mozku.