Operace aneuryzmatu břišní aorty

Přejděte na aktuální stránku

• O metodě
• Nemoci
• Výsledky léčby
• Náklady
• Lékaři
• Otázky a odpovědi
• Tipy a články
• Videa

Aneuryzma břišní aorty je výčnělek stěny břišní aorty v důsledku jejího ztenčení a roztažení při oslabení stěny cévy. Ruptura aneuryzmatu je častou komplikací vedoucí k úmrtí všech pacientů.

Otevřená operace aneuryzmatu se nazývá resekce aneuryzmatu břišní aorty a provádí se, aby se předešlo jejím komplikacím, zejména prasknutí s vnitřním krvácením. Operace aneuryzmatu je poměrně traumatizující vysoce rizikový zákrok, proto by se měla používat pouze v případě, že není možné provést endovaskulární protetiku. Smyslem operace aneuryzmatu je izolovat aneuryzmatický vak řezem v břiše nebo v bederní oblasti. Aneuryzma je izolována až do normální aorty (krku) Poté se otevře aneuryzmatický vak, umělá protéza se sešije na normální aortu, která se zobrazí na femorálních tepnách. Tím je eliminován průtok krve aneuryzmatem a riziko jeho prasknutí. Operaci může doprovázet výrazná ztráta krve a další komplikace. Riziko nepříznivého výsledku je vyšší u starších pacientů se souběžnými onemocněními a je přibližně 8%.

Technologie léčby v Inovačním cévním centru

Cévní chirurgové naší kliniky mají významné zkušenosti s otevřenými operacemi aneuryzmat břišní aorty. U této patologie provedli více než 150 operací s úspěchem u 95% pacientů. Přístup naší kliniky spočívá v komplexní přípravě pacienta s aneuryzmatem tak, aby byla vyloučena patologie srdce a krčních tepen, která může ovlivnit výsledek operace. Abychom předešli renálním komplikacím, používáme v pooperačním období prodlouženou hemofiltraci. Ke snížení ztráty krve se používá hemodiluce (ředění krve) a zařízení pro návrat krve. Abychom předešli komplikacím v pooperačním období, procvičujeme včasné zvedání pacientů z postele, aktivní rehabilitaci. V posledních letech jsme se postupně odklonili od otevřené chirurgie aneuryzmat ve prospěch méně traumatických endovaskulárních artroplastik..

Příprava na operaci aneuryzmatu aorty

• Před velkou aortální operací by měl být pacient důkladně vyšetřen, aby se snížilo riziko komplikací v jiných cévních oblastech. Na naší klinice je metoda léčby aneuryzmatu aorty stanovena konzultací s lékaři s přihlédnutím k rizikům nadcházejícího zásahu.
• Elektrokardiografie a ultrazvuk srdce se provádějí bezchybně. K vyloučení pooperačního krvácení ze žaludku je povinná esofagogastroskopie (EGDS). Provádí se komplexní vyšetření cév srdce, krčních tepen a tepen končetin.
• Příprava střev se provádí v předvečer operace. Pacient nejí večeři a užívá speciální projímadla (Fortrans). Tím se dosáhne úplného očištění střev a rizika rozvoje pooperační střevní stagnace. V noci může být předepsán čisticí klystýr..
• Ráno před operací jsou břicho, ochlupení a boky pečlivě oholeny. Do močového měchýře se zavede katétr a podklíčková žíla se katetrizuje. Pacientovi se podávají sedativa a jsou doručena na operační sál..

Anestézie během operace

Operaci lze provést v celkové anestezii nebo v epidurální anestezii (výstřel do zad). U velkých aneuryzmat sahajících do nebo nad renální tepny je nutná celková anestézie. Celková širokopásmová laparotomie vyžaduje celkovou anestezii. Při retroperitoneálním přístupu k aortě lze omezit epidurální anestezii. Během operací aneuryzmatu je třeba monitorovat srdeční činnost a krevní tlak pomocí speciálního vybavení. Pro anestezii a intenzivní péči musí být do centrální žíly zaveden katétr (nejčastěji podklíčkový). Funkce ledvin se hodnotí podle množství moči zavedením katétru do močového měchýře. Během anestézie je sledována úroveň centrálního venózního tlaku a jsou podávány léky k regulaci objemu cirkulující krve a elektrolytů. V případě potřeby se provádějí transfuze krve a plazmy, aby se doplnily ztráty ztracené během operace. Speciální dávkovače podávají léky na krevní tlak. Při delším chirurgickém zákroku lze připojit hemofiltrační zařízení, které eliminuje možnou intoxikaci.
Anestezie při aortálních operacích je velmi důležitá a na jejím průběhu závisí pohodlí práce chirurgů a okamžité výsledky chirurgického zákroku..

Procedura resekce aorty

• Chirurgický přístup

Během předoperačního vyšetření se rozhoduje o chirurgickém přístupu. Nejčastěji jsou prováděny tři přístupy. Dva z nich jsou v oblasti třísla na stehně, aby izolovali společné femorální tepny, jedním přístupem je laparotomie ve střední linii (řez uprostřed břicha) nebo přístup na levé straně. V případě vysokých aneuryzmat lze horní přístup rozšířit až k hrudníku. Tímto zásahem je torakofrenolumbotomie.

• Význam operace

Po izolaci aneuryzmatického vaku je břišní aorta upnuta. Musí být zkrácena doba k zastavení toku krve. Za tímto účelem se před umístěním kleští na aortu provede dobrá izolace aneuryzmatu a všech arteriálních větví až do rozdvojení aorty do iliakálních tepen. Při aplikaci cévních svorek se lumen aneuryzmatu otevře, z dutiny aneuryzmatu se odstraní trombotické sraženiny a zastaví se krvácení z větví proudících do aneuryzmatu.

Otevřená operace zahrnuje nahrazení rozšířené aorty syntetickým cévním štěpem. Ten je sešitý do horní části aorty (nad aneuryzmatem), poté se větve protézy vedou do stehenních tepen a přišijí se k nim. Poté je protéza pokryta stěnami aneuryzmatického vaku. Hlavním problémem je izolace aneuryzmatického vaku a větví z něj vycházejících. To by mělo být provedeno dostatečně rychle, pokud jsou tyto větve sjízdné, protože dlouhodobé upínání může způsobit podvýživu střev nebo míchy.

Po propojení aorty s femorálními tepnami je nutné vyřešit otázku nutnosti transplantace dolní mezenterické tepny. Tato tepna dodává krev do tlustého střeva a někdy může ligace tepny interferovat s přívodem střevní krve. K rozhodnutí je nutné posoudit průtok krve touto tepnou. Pokud po odstranění svorky dojde k dobrému zpětnému toku krve, pak tepnu nelze přišit k cévní protéze, pokud je průchodná, ale průtok krve je velmi slabý, pak jsou obtokové cesty nevyvinuté a tepny musí být znovu nasazeny do cévní protézy.

Po dokončení vaskulární fáze operace se trubicové drény instalují do retroperitoneálního prostoru a do přístupové oblasti na bocích a rány se sešijí ve vrstvách.

Průměrná doba trvání operace aorty je 3 hodiny. Průměrná ztráta krve je asi jeden litr. Ztráta krve se doplňuje dárcovskou krví, plazmou a solnými roztoky.

Komplikace aortální chirurgie

Otevřená operace má vyšší riziko časných pooperačních komplikací a úmrtnosti než umístění endovaskulárního stent-štěpu do aorty. Úmrtnost po otevřené operaci je asi 5%, zatímco po artroplastice je 0,5%.

Další možné komplikace po resekci aneuryzmatu aorty:

• Akutní selhání ledvin
• Mícha s ochrnutím nohou
• Vysoká přerušovaná klaudikace (bolest hýždí při chůzi) klaudikace
• Ischemie tlustého střeva
• Embolie dolní končetiny s akutní ischemií
• Krvácení z místa chirurgického zákroku a hemoragický šok
• Hnisání cévní protézy

Tyto komplikace jsou vzácné. Na naší klinice se vyskytly ojedinělé případy takových komplikací..

Prognóza po náhradě aorty

Okamžité pooperační období obvykle trvá 10–14 dní a závisí na okamžitých výsledcích operace. Během 1-3 dnů pacienti potřebují intenzivní péči, je možné provést prodlouženou umělou ventilaci plic. Pacienty obvykle začínáme zvedat 3. den po zákroku. Je nám umožněno chodit do 5 dnů. Pokud pooperační období probíhá hladce, je pacient 10. den propuštěn z domova.

Po propuštění musíte po dobu měsíce nosit na žaludku speciální obvaz. O měsíc později se provede kontrolní ultrazvukové vyšetření k posouzení průchodnosti umělé protézy a stavu průtoku krve v nohou.

Po otevřené operaci aorty se pacient vrací k běžným denním činnostem za 3–6 měsíců. Průchodnost cévních náhrad je udržována na 93% po dobu pěti let po operaci. Ultrazvuková kontrola vám umožňuje identifikovat možný vývoj problémů a přijmout včasná opatření k jejich odstranění.

Pozorovací program

Výhodou otevřené operace pro aneuryzmu oproti endovaskulární chirurgii je, že není nutné neustále sledovat funkci cévní protézy. Pokud se během následujících 3 měsíců neobjeví žádné komplikace, můžete počítat s dlouhou životností cévní protézy. Pravidelné monitorování pomocí ultrazvuku je nutné pouze jednou ročně.

Operace aneuryzmatu aorty: indikace, metody a chování, výsledky a rehabilitace

Autor: Averina Olesya Valerievna, kandidát lékařských věd, patolog, učitel katedry Pat. anatomie a patologická fyziologie, pro Operation.Info ©

Aorta je hlavní krevní céva v našem těle. Hlavní cévy z ní odcházejí a přenášejí krev do různých částí těla. Odchází přímo ze srdce směrem nahoru, poté se ohne obloukem a jde dolů, přes celou hruď a břišní dutinu do malé pánve.

Aorta je velká céva a má dostatečně silné a pružné stěny. Hlavní zátěž krevního tlaku však spadá na aortu. Proto, pokud se jeho stěna z řady různých důvodů ztenčí, začne se tato oblast pod tlakem boulit a postupně se zvětšovat. Takto se tvoří aneuryzma. Aneuryzma je v zásadě arteriální kýla.

Podle nejnovějších národních pokynů by aneuryzma aorty měla být definována jako oblast aorty, která je 1,5krát větší než její průměr v neexpandované oblasti (nebo více než 3 cm v absolutních číslech).

Aneuryzma aorty není tak vzácná patologie. Četnost výskytu nejběžnější lokalizace aneuryzmatu (břišní aorty) je asi 4%. U mužů se aneuryzma vyskytuje 3-4krát častěji než u žen. Ruptura aneuryzmatu aorty je na 15. místě u běžných příčin smrti a na 10. místě v úmrtnosti mužů.

Proč je aneuryzma nebezpečná??

Aneuryzma aorty v počátečních fázích vývoje se nemusí nijak projevit. Někdy mohou být bolesti, které jsou docela snesitelné. Jedná se však o časovanou bombu. Hlavní nebezpečí aneuryzmatu:

• Mezera. Za určitých podmínek může ztenčená stěna aorty prasknout. Jedná se o velmi impozantní komplikaci. Bez nouzové operace člověk zemře na akutní ztrátu krve. Tady nepomůže ani urgentní transfuze krve (nemůžete zaplnit děravou nádobu).
• Vrstvení. Stěna aorty je vícevrstvá; při roztržení jedné z membrán proudí krev do stěny. Tento proces je doprovázen velmi silnou bolestí, poruchami oběhu, šokem.
• Tvorba trombu v aneuryzmatu. V oblasti výčnělku aortální stěny se vyskytují víry průtoku krve, rychlost průtoku krve se zde zpomaluje. Na změněné stěně se začnou tvořit krevní sraženiny, které se postupně zvětšují. Tromby jsou nebezpečné z důvodu oddělení a tromboembolismu hlavních a periferních tepen.
• Tlak na sousední orgány. V závislosti na lokalizaci může vypouklá a zvětšená aorta vytlačit mediastinální orgány, průdušky, břišní orgány, sevřít cévní svazky a nervové kmeny.

Video: výskyt aneuryzmatu aorty

Taktiky pro detekci aneuryzmatu aorty

Aneuryzma je samozřejmě anatomická vada, kterou nelze odstranit žádnými léky. Pokud je detekováno aneuryzma aorty, je pacient odeslán ke konzultaci s cévním chirurgem.

To ale neznamená, že všechna aneuryzma jsou okamžitě přenesena na operační stůl. Důvodem je zejména skutečnost, že operace aneuryzmatu aorty jsou poměrně složité, provádějí se pouze na specializovaných odděleních kardiovaskulární chirurgie, vyžadují náklady na high-tech a jsou také spojeny s poměrně vysokým rizikem pooperačních komplikací. Pacienti s aortálním aneuryzmatem mají zpravidla řadu doprovodných chronických onemocnění, která toto riziko pouze zhoršují..

Nekomplikovaná malá aneuryzma jsou proto řízena konzervativně. Převážná část těchto pacientů je pozorována v dynamice, dostávají doporučení pro prevenci komplikací a progresi aortálního výčnělku.

V jakých případech je operace nabízena??

1. Aneuryzma vzestupné hrudní aorty a břišní oblasti pod úrovní výtoku z renální tepny, měřící více než 4,5 cm u žen a více než 5 cm u mužů.
2. Aneuryzma torakoabdominální aorty a břišní aorty nad výtokem z nefrálních cév, průměr více než 5,5 cm.
3. Zvýšení velikosti aneuryzmatu o více než 6 mm za rok.
4. Multikamerální aneuryzma.
5. Úzké krční svalové aneuryzma.
6. Excentricky umístěný trombus v aneuryzmatu.
7. Opravený tromboembolismus.
8. Symptomatické aneuryzma (doprovázené bolestí nebo stlačení sousedních orgánů), bez ohledu na jejich průměr.

V případě prasknutí nebo stratifikace aneuryzmatu je operace provedena okamžitě ze zdravotních důvodů.

Princip operací aneuryzmatu aorty

Základním principem operací aneuryzmatu aorty je nahrazení aortální oblasti postižené aneuryzmatem umělou protézou. Toho lze dosáhnout jak odstraněním takového místa, tak sešitím aorty protézou end-to-end způsobem (to je princip otevřené chirurgie) a umístěním umělého bypassu do cévy bez odstranění aneuryzmatické dilatace (to je princip intravaskulárních minimálně invazivních operací).

Méně často se praktikují operace resekce sakrálního aneuryzmatu se sešitím stěn aorty bez bočníku, stejně jako paliativní operace (například obalení aorty syntetickou tkání, aby se zabránilo další expanzi).

Vyšetření a příprava před operací

Při podezření na aneuryzma aorty je pacient nejdříve odeslán k ultrazvukovému vyšetření (aneurysma je často objevena náhodou při ultrazvuku retroperitoneálního prostoru z jiných důvodů nebo při screeningovém vyšetření).

Dále se pro potvrzení diagnózy a získání podrobného obrazu provedou rozměry:

• Intravaskulární ultrazvukové vyšetření.
• Rentgenová kontrastní angiografie.
• CT angiografie se zvýšeným kontrastem.
• Magnetická rezonance.

Operace aneuryzmatu aorty je velmi obtížná a přináší vysoké riziko komplikací. Proto je pro ni kromě obvyklého předoperačního vyšetření nutné podstoupit řadu funkčních testů, při nichž se hodnotí stupeň nedostatečnosti konkrétního tělesného systému.

1. Pacienti s CHOPN s neuspokojivou respirační rezervou vyžadují adekvátní výběr bronchodilatancií. Důrazně se doporučuje přestat kouřit 1-1,5 měsíce před plánovanou operací.
2. Pacienti s onemocněním věnčitých tepen by měli být zvláště dobře hodnoceni. Při plánování otevřené operace se doporučuje CAG a v případě potřeby revaskularizace myokardu (koronární stent nebo CABG).
3. Všem pacientům s onemocněním kardiovaskulárního systému jsou předepsány beta-blokátory, antiagregační látky, statiny nejméně měsíc před operací. K maximalizaci kontroly hypertenze je nutný pečlivý výběr antihypertenziv.
4. Pokud je počet krevních destiček v krvi nižší než 130 000, provede se další hematologické vyšetření.
5. Se zvýšením hladiny kreatininu v krvi a snížením rychlosti glomerulární filtrace jsou pacienti odkázáni na nefrologa.
6. Na prvním místě by měla být korigována přítomnost hemodynamicky významné stenózy krčních tepen.
7. Pokud jsou na EGD detekovány ulcerativní a erozivní změny na sliznici, provádí se jejich konzervativní léčba až do úplného uzdravení.
8. Po kompenzaci základních funkcí těla jsou 10 dní před operací opět předepsány všechny základní standardní testy, rentgen hrudníku, vyšetření odborníkem.
9. 30 minut před operací se podává jednorázová parenterální denní dávka širokospektrého antibiotika.

Pochopení otevřených operací pro aneuryzma aorty

Operace aneuryzmatu aorty se provádějí pouze ve specializovaných kardiovaskulárních centrech po pečlivé přípravě pacienta, korekci jeho rizikových faktorů a kompenzaci chronických onemocnění.

V závislosti na lokalizaci aneuryzmatu se k ní provádí vhodný široký přístup.

• Pro aneurysma vzestupné části a aortální oblouk - sternotomie (disekce hrudní kosti).
• U hrudního aneuryzmatu, torakotomie (řez podél mezižeberního prostoru levé poloviny hrudníku).
• Když je léze lokalizována v torakabdominální aortě, torakofrenolumbotomii.
• S aneuryzmatem břišní aorty, mediánem laparotomie z xiphoidního procesu do břicha nebo retroperitoneálním přístupem (řez se provádí v bederní oblasti).

Operace se provádí v celkové endotracheální anestézii. Při operacích na vzestupném úseku a aortálním oblouku je nutné použít stroj srdce a plíce a řízené podchlazení. Je také možné použít dočasné obtokové bočníky, aby se vyloučila tato část aorty z oběhu..

Princip činnosti: aorta je upnuta kleštěmi nad a pod aneuryzmatem v nezměněné stěně. Oblast s aneuryzmatem je vyříznuta a na protézu je aplikována anastomóza.

V případě potřeby se vytvářejí anastomózy s tepnami vystupujícími z aorty v místě vzdáleného místa.

Existují různé typy protéz. V současné době se používají hlavně pletené a tkané protézy dacronu a protézy z polytetrafluorethylenu (PTFE). Dlouhodobé výsledky jejich použití jsou navzájem srovnatelné, výběr je dán preferencí chirurga. Konfigurace protézy může být lineární i komplexní (s bifurkacemi, s odchodem odpovídajících větví). Často se vyžaduje výroba individuální protézy velikosti a tvaru pro konkrétního pacienta.

Komplikace po otevřených resekcích aneuryzmatu aorty

Jak již bylo zmíněno, otevřená operace s sebou nese vysoké riziko pooperačních komplikací. Hlavní komplikace:

1. Infarkt myokardu.
2. Arytmie.
3. Mrtvice.
4. Srdeční selhání.
5. Zápal plic.
6. Plicní embolie (PE).
7. Selhání ledvin.
8. Ischemická intestinální paréza a střevní obstrukce.
9. Krvácející.
10. Infekční a hnisavé komplikace (peritonitida, mediastinitida, meningitida, hnisání chirurgické rány, sepse).
11. Hluboká žilní trombóza dolních končetin.

Operace náhrady aorty trvá 3-4 hodiny. Po operaci je pacient převezen na jednotku intenzivní péče, kde je několik dní neustále sledován. Léky proti bolesti a antibiotika jsou předepsány. Zavádí se parenterální výživa a infuze solných roztoků. Mobilizace se doporučuje následující den po operaci. Rehabilitační období trvá až 3 měsíce.

Endovaskulární intervence pro aneuryzma aorty

Otevřená operace aneuryzmatu aorty je osvědčenou a spolehlivou metodou. Stále zůstává hlavní metodou chirurgické léčby aneuryzmat (více než 80% operací k eliminaci aneuryzmat aorty v Rusku jsou otevřené intervence). Ne všichni pacienti to však dokážou odolat..

Intravaskulární intervence jsou minimálně invazivní alternativní léčby aneuryzmat aorty. Princip metody spočívá v tom, že dálkovým zaváděcím zařízením se zavádí hlavní tepna (podklíčková, stehenní), skrz kterou se zavádí vaskulární endoprotéza, takzvaný stentgraft. Aneuryzmatická dilatace je z krevního řečiště vypnuta, průtok krve sleduje nový kanál.

Stentgraft je kovový rám vyložený syntetickým materiálem. Pro každého pacienta je vytvořen stentgraft individuálně.

Nejčastěji se břišní aorta endoprotetizuje pod místem vzniku renálních žil do místa bifurkace. Stentgraft pro tuto oblast břišní aorty je modulární a skládá se ze dvou částí. Jedna část (protéza pro aortální kmen a jednu iliakální tepnu) je zavedena přes jednu femorální tepnu a druhá část (endoprotéza druhé iliakální tepny) je zavedena přes femorální tepnu na druhé.

Operace se provádí ve speciální rentgenové operační místnosti pod rentgenovou kontrolou.

Jakmile je zaveden do požadovaného místa, je stentgraft uvolněn z zaváděcího systému a umístěn do požadované polohy. Struktura je držena na místě díky pružnosti kovového rámu a háčkům, které pronikají do stěny aorty.

Hlavní výhody endovaskulárních intervencí:

Operace nevyžaduje celkovou anestezii a je prováděna v epidurální nebo dokonce lokální anestezii. To umožňuje provádět operace u pacientů s chronickými onemocněními, u nichž je otevřený zásah kontraindikován..

• Operace je netraumatická, provádí se bez velkých řezů.
• Syndrom méně silné bolesti.
• Snížená ztráta krve.
• Není třeba upínat aortu, což vylučuje ischemické komplikace ze srdce a vnitřních orgánů.
• Zkrácení délky pobytu v nemocnici.
• Méně pooperačních komplikací.

Instalace intravaskulárního stentu má však své vlastní nevýhody, je to hlavně kvůli riziku neúplného uzavření aneuryzmatického vaku v důsledku volného uložení ke stěnám aorty. Této situaci se říká „prosakování“. V důsledku kurzu bude aneuryzmatická expanze stále postupně narůstat, což může vést k jejímu prasknutí.

Pacienti, kteří podstoupili endovaskulární léčbu aneuryzmatu, by měli být pravidelně sledováni, aby bylo možné tento jev včas odhalit..

Před operací jsou pacienti nutně informováni o možných důsledcích a selháních otevřené a endovaskulární léčby. Dále je nutné stanovit, že v případě neúspěšné artroplastiky musí existovat souhlas s přechodem na otevřenou metodu operace se všemi z toho vyplývajícími riziky..

Proto je v případě plánování chirurgické léčby aneuryzmat aorty velmi důležité, aby pacient dodržoval jednu nebo druhou metodu..

Pětiletá míra přežití po operacích k odstranění aorty je 65-70%.

Video: definice, diagnostika, typy operací

Provozní náklady

Operace aneuryzmatu aorty jsou vysoce technologické typy lékařské péče. Na tuto operaci můžete získat kvótu od regionálního ministerstva zdravotnictví a bezplatně ji provést v kterémkoli kardiovaskulárním centru specializujícím se na tyto operace..

Je však nutné odhalit některé nuance. Zaprvé, léčebné kvóty jsou omezené. Nemůžeš se na ně dočkat. Zadruhé, kvóty nepokrývají náklady na aortální artroplastiku, zejména náklady na stentgraft. Endoprotézu si obvykle hradí sám pacient.

Ceny operace závisí na typu zásahu, hodnosti kliniky, potřebě umělé cirkulace a samozřejmě ceně samotné protézy.

Samotný chirurgický příspěvek na otevřenou operaci stojí asi 250 000 rublů. Náklady na endoprotetiku, s výjimkou stentgraftu, se pohybují od 150 000 do 500 000 rublů. Cena endoprotézy začíná od 450 000 rublů.

V zahraničí stojí takové operace od 7 do 35 tisíc dolarů.

AORTICKÝ ANEURISMUS (chirurgická léčba)

Článek je dodatkem k čl. AORTICKÝ ANEURISMUS

Pokrok dosažený v oblasti cévní chirurgie umožňuje provádět radikální léčbu aneuryzmat kterékoli části aorty, protože prognóza života s aortálním aneuryzmatem je špatná (asi 90% pacientů zemře v příštích 2 letech), operace jsou indikovány téměř u všech pacientů s diagnostikovaným aortálním aneuryzmatem.

Lokalizace aneuryzmatu má určitý význam pro řešení problému indikací pro chirurgický zákrok: s aneuryzmatem břišní aorty umístěným pod úrovní výtoku z renální arterie a aneuryzmatem hrudní aorty jsou indikace k chirurgickému zákroku širší; s aneuryzmatem vzestupné aorty a jejího oblouku, stejně jako torakoabdominálními aneuryzmaty, vznikají indikace pro chirurgický zákrok, zejména když je ohrožen život pacienta (možnost prasknutí, trombóza, tromboembolismus).

Ruptura aneuryzmatu a disekce aorty jsou absolutní indikací pro urgentní zásah..

Operace jsou kontraindikovány v případě závažného srdečního selhání v případě poruchy funkce ledvin a jater.

Operace aneuryzmatu aorty mohou být paliativní a radikální. Paliativní intervence jsou zaměřeny na prevenci prasknutí aneuryzmatu nebo na eliminaci jednotlivých příznaků (bolest, dysfagie atd.). Za tímto účelem se do dutiny aneuryzmatu zavede kovový drát nebo léky schopné způsobit trombózu, stěna aneuryzmatu se obalí syntetickou tkání, provede se diafragmotomie nebo dekompresní sternotomie. Paliativní operace v kůře, čas se prakticky neprovádějí, s výjimkou obalení aneuryzmatu aorty syntetickou tkání v případě hrozících prasknutí v případech, kdy existují absolutní kontraindikace k provedení radikální operace.

Radikální léčba spočívá v resekci změněné části aorty, po které následuje aloplastika.

Všechny zásahy do aneuryzmatu aorty se provádějí v intubační anestezii.

V závislosti na umístění aneuryzmatu se operace provádí buď pomocí umělé cirkulace (aneuryzma vzestupné a sestupné aorty a jejího oblouku), nebo pomocí různých bypassových metod. U zákroků na aortálním oblouku se umělá cirkulace někdy kombinuje s bypassem, aby se zajistilo prokrvení hlavy.

Obsah

• 1 Vzestupné aneuryzma aorty
• 2 Aneuryzma hrudní aorty
• 3 Traumatické aneuryzma
• 4 Torakoabdominální aneuryzma aorty
• 5 Aneuryzma břišní aorty
  • 5.1 Aneuryzma břišní aorty ve fázi prasknutí
• 6 Komplikace

Vzestupné aneuryzma aorty

(obr. 1-3). Operativní přístup - podélná sternotomie. Po otevření perikardu a připojení stroje srdce a plic se izoluje aneuryzma vzestupné aorty a na aortu se aplikuje příčná svorka proximálně od větve brachycefalického kmene.

Chirurgie pro difúzní vzestupné aneuryzma aorty s umělou cirkulací a koronární perfúzí

obr. 1 - zvýrazněné aneuryzma (vlevo nahoře - řez)

obr. 2 - dokončená distální protéza a aortální anastomóza, koronární perfúze pokračuje

obr. 3 - uložení proximální anastomózy

Při umělé cirkulaci s postupným ochlazováním krve na t ° 28-30 ° se aneuryzma otevírá průřezem, do otvorů obou koronárních tepen se zavádějí speciální kanyly pro koronární perfuzi. Poté je resekováno samotné aneurysma a defekt aorty je nahrazen aloštěpem. Vzhledem k tomu, že se operace provádí v umělém oběhu (heparinizovaná krev), musí být štěp pro krev nepropustný.

Nejprve se provede distální aortální anastomóza s protézou a poté proximální. V této fázi operace lze v případě potřeby upravit nedostatečnost aortální chlopně. Po šití se pacient zahřeje na normální teplotu a pokračuje se v umělé cirkulaci, dokud není levá komora schopna udržovat krevní oběh. Před zašitím chirurgické rány je pravá mediastinální pleura široce otevřená a drény jsou instalovány do pravé pleurální dutiny a perikardu.

V některých případech je aneuryzma vzestupné aorty sakrální s relativně úzkým krkem. Operace v takových případech nevyžaduje umělou cirkulaci. Na stěnu aorty ve spodní části krku aneuryzmatu se aplikuje parietální svorka (obr. 4-6). Ten je odříznut a krk aneuryzmatu je sešit pomocí řady spojitých matracových stehů s dalšími 8-mi stehy podél volného okraje.

Chirurgie sakrálního aneuryzmatu vzestupné aorty

obr. 4 - zvýrazněné aneuryzma s relativně úzkým krkem (vlevo nahoře - linie řezu)

obr. 5 - komprese a excize aneuryzmatického vaku

obr. 6 - šití krku tašky (vlevo nahoře - na aortu je aplikována manžeta ze syntetické látky)

V některých případech lze místo umělého krevního oběhu použít dočasný bypass z plastové náhrady..

Aneuryzma aortálního oblouku (obr.7, 1). Operace vyžaduje široký přístup a obvykle se provádí z levostranné torakotomie se šikmým průřezem hrudní kosti a přechodem na pravou stranu v mezižeberním prostoru II-III.

Na pozadí umělého krevního oběhu mezi sestupnou aortou a krčními tepnami je pomocí umělé bifurkované protézy aplikován obtokový zkrat (obr.7, 2).

Cévy hlavy jsou perfundovány retrográdním způsobem ze sestupné aorty. Ve vzácných případech je možné pravou krční tepnu retrográdně perfukovat pravou podklíčkovou tepnou. Dále se resekuje aneuryzma. Porucha aortálního oblouku je nahrazena protézou. Anastomózu větví aortálního oblouku s tímto štěpem lze provést samostatně pro každou cévu (s „transformací“ levé společné karotidy a podklíčkových tepen do druhé nepojmenované tepny) a za použití společné základny pro otvory všech tří brachycefalických cév (obr.7), 3). Po implantaci větví brachycefalického kmene do protézy se provedou distální a poté proximální anastomózy aorty s protézou a dočasný aortokarotický bypass se odstraní (obr.7, 4).

Pacient je po celou dobu v umělém oběhu.

Aneuryzma hrudní aorty

Operace vyžaduje ochranu míchy před ischemií spojenou s aortálním upnutím. Používají se různé metody bypassu krve: pomocí stroje na výrobu srdce a plic nebo plastické protézy.

K obejití aneuryzmatu mezi částmi aorty nad a pod ním, jako je konec do strany, je použit umělý zkrat. Po zavedení takového bočníku je vyříznuto aneuryzma aorty.

Operaci lze dokončit buď nahrazením defektu aorty jinou end-to-end protézou (poté se odstraní dříve uložená bypassová protéza, obr. 8-10), nebo se konce resekované aorty pevně sešijí a dočasný bypass zůstane trvale a převezme průtok krve.

Resekce aneuryzmatu hrudní aorty pomocí dočasného štěpu-štěpu bez umělé cirkulace (vlevo nahoře - diagramy)

obr. 8 - byla zavedena distální anastomóza štěpové protézy se sestupnou aortou

obr. 9 - je uložena anastomóza postranní větve štěpu-protézy mezi vzestupnou a sestupnou aortou. Provádí se excize aneuryzmatu

obr. 10 - proximální anastomóza byla vytvořena z druhé aorty. Vpravo nahoře - dočasný bočník odstraněn. Levá podklíčková tepna anastomovaná k protéze

Traumatické aneuryzma

U traumatických aneuryzmat aorty a řady vrozených změn v sestupné aortě se obvykle používá obtokový mimotělní zkrat od levé síně k femorální tepně, který v traumatických aneuryzmách často umožňuje obnovit integritu aorty bez použití štěpu, protože v těchto případech nedochází ke ztrátě tkáně. Levostranná laterální torakotomie se provádí v IV mezižeberním prostoru. Aorta je izolována v oblasti levé podklíčkové a levé společné krční tepny nad aneurysmatem, stejně jako část aorty pod aneurysmatem. Samotné aneuryzma v této fázi vyniká jen částečně. Dále je z levé síně do femorální tepny zaveden bypass (s pumpou). K ochraně míchy před ischemií je zapotřebí pouze polovina objemového průtoku krve aortou, která je přítomna za normálních podmínek. Dále je aorta upnuta distálně k aneuryzmatu a samotné aneurysma je otevřeno a vyříznuto.

Pokud s traumatickým aneuryzmatem aorty dojde k úplnému kruhovému prasknutí intimy a média, pak je aorta v místě prasknutí zcela zkřížena a sešitá z jednoho konce do druhého přes všechny vrstvy. Pokud je prasknutí intimy a média pouze částečné, o polovinu obvodu, provádí se po resekci aneuryzmatu příčné sešití aorty. Pokud není možné provést anastomózu end-to-end, je aortální defekt nahrazen protézou (obr. 11-13).

Resekce aneuryzmatu hrudní aorty chráněná kardiopulmonálním bypassem

obr. 11 - schéma mimotělního oběhu krve pomocí pumpy

obr. 12 - izolace aneuryzmatu (vlevo nahoře - čára řezu, vpravo nahoře - diagram aneuryzmatu)

obr. 13 - náhrada defektu sestupné aorty protézou po odstranění aneuryzmatu (vlevo nahoře - operační diagram, vpravo nahoře - zbytky aneuryzmatického vaku jsou umístěny na protéze)

Thoraco-abdominální aortální aneuryzma

Chirurgický přístup - torakofrenolumbotomie. K udržení průtoku krve viscerálními větvemi aorty je vhodnější použít buď bypassový štěp-protézu, která je umístěna laterálně mezi hrudní aortou nad aneurysmatem a břišní aortou pod aneurysmatem (pod renálními tepnami), nebo přečerpávacím zkratem (levé síně - femorální tepna). Aneuryzma je vyříznuta a viscerální větve aorty (celiakie, horní mezenterické, renální tepny) jsou zase anastomovány end-to-end s bočními větvemi štěpové protézy (obr. 14).

Aneuryzma břišní aorty

V téměř 90% případů se aneuryzma nachází pod renálními tepnami a často sahá až k bifurkaci aorty..

Přístup - laparotomie ve střední linii od xiphoidního procesu po pubis. Po otevření břišní dutiny jsou střeva tlačena doprava, zadní pobřišnice je otevřena a třetí duodenum je izolováno z plica duodenojejunalis. Levá kyčelní tepna a močovod jsou izolovány. Dále je izolována a zkřížena dolní mezenterická tepna, zatímco je uvolněn horní pól aneuryzmatu. Někdy je nutné ponechat část dolní mezenterické tepny na aneuryzmatu. Dále se konečně izoluje proximální aorta a levá renální žíla. Iliační tepny jsou vyšetřeny a je vybráno místo pro budoucí anastomózu s protézou. Doporučuje se zachovat vnitřní kyčelní tepnu, aby se zajistilo dobré prokrvení sigmoidního tračníku a kavernózních těl penisu (prevence impotence). Často je nutné zvolit místo anastomózy v externí kyčelní tepně. Pokud je ovlivněn aterosklerotickým procesem a je stenotický, je nutné vytvořit tunel pod tříselným vazem a použít femorální tepnu k anastomóze. Dolní dutá žíla je oddělena od aneuryzmatu aorty nejprve shora, v místě, kde prochází levá renální žíla.

Zároveň si dávejte pozor na poškození levého vaječníku nebo varlat. Pokud leží velmi blízko aneuryzmatu, je nejlepší jej obvazovat a překročit. Náhodně může dojít k poškození abnormální dvojité levé renální žíly, jejíž jeden kmen se táhne hluboko za aortu. Poté, co je aorta vystavena, je upnuta nad aneuryzmatem. Heparin se vstřikuje do aorty nad svorkou. Svorky se aplikují na iliakální tepny. Níže se podávají 3-4 ml zředěného heparinu (1 ml heparinu na 20 ml fyziologického roztoku).

Vzhledem k tomu, že vždy existují adheze aneuryzmatu ke stěně dolní duté žíly, není nutné úplně vyříznout celé aneuryzma. Je široce otevřený, jsou odstraněny temenní tromby a aneuryzmatický kalíšek. Ústa každé bederní tepny na zadní stěně jsou sešita hedvábím.

Po dobré hemostáze se přebytek stěny aneuryzmatu vyřízne, konce cév se promyjí heparinem a aplikuje se proximální anastomóza protézy s aortou. Nejprve se aplikuje zadní řada stehů, stehy se aplikují na aortu zevnitř ven pomocí atraumatické jehly se syntetickou nití. Pokud se vyskytnou odchylky v kalibrech aorty a protézy, je nutná další druhá řada stehů.

Spojení pravé kyčelní tepny a protézy je provedeno od konce ke konci nebo ke konci. Pro šev použijte nit "5 nul". Je nutné šit s určitým napětím na protézu. Pokud je anastomóza prováděna s externí iliakální tepnou, měla by být protéza umístěna pod močovod. Na konci aplikace této anastomózy postupně obnovte průtok krve z aorty do pravé dolní končetiny a sejměte svorku z aorty. Kontinuální transfuze krve se provádí v souladu s krevním tlakem pacienta. To může trvat asi 20–30 minut. Palpace aorty vám umožňuje zjistit, zda obnovení průtoku krve aortou probíhá příliš rychle.

Po hemostáze se provede anastomóza levé kyčelní tepny a průtok krve se úplně obnoví. Po pečlivém sledování hemostázy je na protézu umístěno místo mezenterií sigmoidního tračníku spolu se stěnou aneuryzmatu (obr. 15). Pravý list parietálního pobřišnice je přišitý k překrývajícím se vrstvám a plica duodenojejunalis, takže duodenum a proximální jejunum zapadají do normální polohy. Pánev a retroperitoneální prostor jsou uzavřeny dvěma vrstvami parietálního pobřišnice. To zcela odděluje střevo od aortální protézy podél všech linií stehů a chrání před pozdními komplikacemi ve formě aorto-duodenálních píštělí. Vzhledem k tomu, že se v pooperačním období vždy vyvíjí výrazná dynamická střevní obstrukce, doporučuje se k šití rány na břišní stěně použít drát nebo silnou nylonovou nit (aby se zabránilo divergenci stehů s ostrým otokem střeva).

Aneuryzma břišní aorty ve fázi prasknutí

Operace vyžaduje zvláštní opatření. Při pokračujícím krvácení a nutnosti upnout aortu nad renální tepny se používá podchlazení. Při silném krvácení, kdy není čas na vytvoření hypotermie, se používá lokální hypotermie ledvin zakrytím sterilním ledem.

Ještě před otevřením retroperitoneálního hematomu je nutné co nejvíce vytlačit velké cévy. Po otevření břišní dutiny je zvolena forma kontroly nad proximálním koncem aorty. Pokud krvácení není příliš intenzivní a aneuryzma má obvyklou lokalizaci, může být aorta pod renálními tepnami obklopena páskou obvyklým způsobem. Pokud hematom zasahuje nahoru do dvanácterníku nebo jde do mezenterií příčného tračníku, nebo je velmi hustý a napjatý, mohou pokusy obklopit aortu páskou v oblasti renálních tepen vést k prasknutí hematomu a smrti pacienta. V takových případech lig. coronarium hepatis lze transekovat, játra zatáhnout doprava a odhalit jícen jako u transabdominální vagotomie. Aorta je poté vystavena dozadu k jícnu a pod ni je zaveden proužek vložený do turniketu.

S těmito opatřeními je možné vstoupit do hematomu pod renálními tepnami a tupě obejít aortu. Pokud pacientova postava znesnadňuje přístup k proximální aortě nebo se hematom rozšiřuje nahoru k bránici, je nutné provést torakotomii a upnout aortu nad bránici. Dále je aorta izolována co nejrychleji prsty v oblasti pod renálními tepnami. Tento retroperitoneální hematom pomáhá oddělit stěnu aortální aneuryzmy od dolní duté žíly. Okamžitě se na aortu nad aneuryzmatem aplikuje svorka a zahájí se transfuze krve, aby se zvýšil krevní tlak na fyziologickou úroveň a odstranil pacient ze stavu hemoragického šoku. Dále se operace provádí, jak je popsáno výše..

Při hodnocení indikací pro operaci aneuryzmatu břišní aorty je třeba vzít v úvahu, že bez chirurgické léčby má pacient významně menší šance na dlouhou životnost (obr. 16).

Při operacích na rupturu aorty se objevuje akutní selhání ledvin nejčastěji kvůli prodloužené hypotenzi s renální ischemií.

Komplikace

Během radikálních operací a v bezprostředním pooperačním období jsou nejzávažnějšími komplikacemi krvácení, pokles krevního tlaku po zavedení protézy do krevního oběhu, šok, srdeční a renální selhání, trombóza protézy atd. Celková úmrtnost po resekci nekomplikovaných aneuryzmat se pohybuje od 10 do 15% a u komplikovaných aneuryzmat - až 60%.

V dlouhodobém horizontu jsou nejzávažnějšími komplikacemi tvorba falešných aneuryzmat podél anastomóz a jejich pronikání do lumen střeva (s intervencemi do břišní aorty) a do lumenu jícnu nebo průdušek (s intervencí do hrudní aorty). V těchto případech je indikována opakovaná operace..

Pokroky v chirurgické léčbě aneuryzmat zachraňují životy 70% pacientů.

Bibliografie: Bakulev A. N. a Komarov B. D. Chirurgická léčba pacientů s aneuryzmatem hrudní aorty, Grudn. hir., no. 1, str. 65, 1963; Petrovskiq BV Některé otázky aortální chirurgie, Chirurgie, č. 10, s. 1. 21, 1960; on, O chirurgické léčbě aneuryzmat břišní aorty, tamtéž, č. 9, s. 3, 1962; Pokrovsky AV a Ermolyuk RS Diagnóza aneuryzmat břišní aorty, Wedge, chir., Č. 5, s. 27, 1967; Pokrovsky A. V., Rabotnikov V. S. a Ermolyuk R. S. Chirurgie aneuryzmat břišní aorty, Chirurgie, č. 12, str. 31, 1971; Angles FG a Tsakadze L.O. Chirurgická léčba aneuryzmatu břišní aorty, Vesti, hir., T. 100, č. 3, s. 18, 1968; Austen W. G. Management aneuryzmat hrudní aorty, Proc. Společné setkání Amer. Sb. Surg. A. Dtsch. Gesellsch. Ghir., P. 67, V. a. o., 1969; Cooley D. A. a. De Bakey M. E. Resekce celé vzestupné aorty ve fusiformním aneuryzmatu pomocí bypassu srdce, J. Amer. med. Ass., V. 162, s. 1158, 1956; Cooley D. A. a. o. Aneuryzma vzestupné aorty komplikovaná nekompetencí aortální chlopně, chirurgická léčba, J. cardiovasc. Surg. (Torino), v. 8, s. 1, 1967, bibliogr.; De Bakey M. E., Cooley D. A. a. Creech O. Chirurgické úvahy o disekci aneuryzmatu aorty, Ann. Surg., V. 142, s. 586, 1955; Duhuost C. Cnirurgie des affectionises de Paorte, de Parterie pulmonaire et de la veine cave, Handb. d. Thoraxchir., Hrsg. proti. E. Derra, Bd 2, S. 516, B. u. a., 1959, Bibliogr.; Heberer G. a. Giessler R. Léčba aneuryzmat břišní aorty, Proc. Společné setkání Amer. Sb. Surg. A. Dtsch. Gesellsch. Chir., P. 61, B. a. o., 1969; McAllister F. F. Abdominální aortální aneuryzma, in: Craft Surg., Ed. P. Cooper, v. 2, s. 729, Boston, 1964; Schatz I. J., Fairbairn J. F. a. Juergens J. L. Abdominální aortální aneuryzma, Circulation, v. 26, s. 200, 1962; Spezielle Ghirurgie, hrsg. proti. H. J. Serfling u. a., Lpz., 1971.

B. V. Petrovský, V. S. Krylov.

Operace aneuryzmatu aorty

• Řez aneuryzmatu na břišní aortě: Otevřete břicho dlouhým řezem ve střední linii od xiphoidního procesu do poloviny mezi pupkem a ohanbem. Někdy, je-li vyžadován přístup do iliakálních tepen, lze v řezu pokračovat níže, ale ve většině případů zcela postačuje nahradit aortu jednoduchou trubicovou lineární protézou..

• Proximální kontrola aneuryzmatu břišní aorty. Ihned po vstupu do břišní dutiny je diagnóza potvrzena přítomností velkého retroperitoneálního hematomu. Kontrola aorty proximálně od hematomu má zásadní význam. U většiny pacientů, kteří v této fázi zůstávají stabilní, existuje možnost upnutí aorty nad aneuryzmatem, ale pod úrovní renálních tepen.

U nestabilních pacientů lze rychlé kontroly krvácení z aorty dosáhnout dočasným upnutím aorty těsně pod bránicí, dokud není vystavena infrarenální aorta.

• Kontrola aorty pod bránicí. Pamatujte, jak děláte CB. Zde je postup, jak to udělat znovu. Rozdělte phrenoesophageal ligament (přechod pobřišnice z bránice do jícnu) pokrývající jícen (nahmatejte nasogastrickou trubici v lumen). Pomocí ukazováčku mobilizujte jícen vpravo; zapomeňte na hemostázu v této fázi. Nyní nahmatejte pulzující aortu nalevo od jícnu, ukazováčkem vyberte obě strany aorty, dokud neucítíte páteř, přiložte rovnou aortální kleště a protáhněte ji až k páteři. Ponechte několik tamponů na hemostázu a postupujte podle níže uvedeného popisu.

• Kontrola nad infrarenální částí aorty. Vraťte se k výběru krčku aneuryzmatu aorty. Hlavním principem je neporušovat integritu retroperitoneálního hematomu, dokud není dosaženo úplné kontroly proximální aorty. Jakmile vstoupíte do retroperitoneálního prostoru na úrovni děložního hrdla pomocí ukazováčku a sacího hrotu, izolujte a izolujte krk aneuryzmatu. Po identifikaci děložního čípku zvýrazněte obě strany aorty směrem dolů, dokud neucítíte těla obratlů. Nepokoušejte se dát pásku pod aortu, ale raději na ni přiložte přímou svorku v předozadním směru tak, aby konce jejích čelistí byly proti tělu obratle. Je snazší použít svorku, pokud uchopíte aortu mezi ukazovákem a prostředníkem levé ruky tak, aby konce prstů dosedly na těla obratlů. Poté posuňte čelisti otevřené spony podél zadní části prstů, zasuňte ji do vhodné hloubky a zavřete. Nyní můžete odstranit dříve použité subfrenické kleště.

• Jak víte, zda je proximální kontrola účinná? Je to velmi jednoduché: retroperitoneální hematom přestane pulzovat. Pokud pulzace pokračuje, není vaše svorka umístěna přesně. Přesuňte to!

• Distální kontrola. Další část intervence - izolace běžných iliakálních tepen - je často obtížnější. Za normálních okolností se většina retroperitoneálního hematomu hromadí v pánvi a iliakální tepny jsou v něm zazděny. Tepny je obtížné odlišit nejen proto, že jsou uvnitř hematomu, ale také proto, že aorta je upnuta proximálně, a proto nedochází k pulzaci. U většiny pacientů však přítomnost hmatatelných intraluminálních plaků umožňuje identifikovat cévu hluboko v hematomu. K izolaci iliakálních tepen použijte znovu elektrické sání. V případě potíží zkuste prsty „vylovit“ tepnu z hematomu. Stejně jako u aorty se nepokoušejte umístit pásky pod iliakální cévy. To nevyhnutelně povede k poškození iliakálních žil, což je velký problém. Je důležité zvýraznit přední a boční stěny iliakálních cév a umístit svorky v předozadním směru, jak je uvedeno výše..

• Alternativní ovládání balónku. Jakmile je dosaženo proximální kontroly a iliakální tepny jsou ve velkém hematomu, můžete rychle otevřít aneuryzmatický vak a vložit 2 Foleyovy katétry nebo 2 velké Fogartyho katétry do iliakálních cév a zajistit distální kontrolu nafouknutými balónky..

• Výměna aorty. Protože je ovládán proximální a distální arteriální strom, otevřete aneuryzmatický vak podélně. Odstraňte sraženiny a kontrolujte retrográdní krvácení sešitím původu bederních tepen a dolní mezenterické tepny zevnitř aneurysmatického vaku. Aby se usnadnila tato manipulace a následné vyříznutí stěn vaku, vložte do jeho lumenu malý samonosný navíječ.

Počet pacientů, kterým se podaří nahradit aortu jednoduchou tubulární protézou, se mezi chirurgy a centry značně liší. Jsme přesvědčeni, že u většiny pacientů může být náhrada tubulární protézou docela úspěšná. Jeho výhodou je minimální manipulace s pánví a výrazné snížení rizika poranění iliakálních žil a pánevních nervů. Navíc se zdá, že prodlužování délky protézy nedává velký smysl vzhledem k již zvolené taktice, díky níž je zavedení rozvětvené protézy zbytečné. Samozřejmě existují situace, kdy je použití tubulárních protéz vyloučeno. Například s výrazným okluzivním procesem v aorto-iliakálním segmentu; těžká aneuryzmatická léze iliakálních tepen nebo pokud je úhel bifurkace příliš široký a otvory iliakálních tepen jsou daleko od sebe.

Připravte aortu na zavedení protézy. Podélný řez aneuryzmatického vaku by měl být na obou stranách ohraničen příčnými řezy, aby se řez stal na každé straně ve tvaru písmene T. Paprsky tohoto „T“ by neměly přesahovat více než 50% obvodu normální aorty v její distální i proximální části.

Protéza je fixována 3/0 monofilním stehem pomocí padáku. To umožňuje vizuální sešití zadní stěny. Při šití zadní stěny nádoby by se měly používat velké stehy, protože v této situaci je to docela křehké. Navíc řezy, ke kterým dochází po dokončení anastomózy, je obtížné přesně uzavřít, protože jsou umístěny na zadní stěně. Jakmile je horní anastomóza dokončena, bezprostředně pod anastomózou se na protézu aplikuje svorka a svorka se odstraní z aorty. Poté, co se ujistíte, že nedochází k „úniku“ z horní anastomózy, pokračujte k distální anastomóze. Technika jeho dokončení je stejná jako u proximální anastomózy..

Před dokončením distální anastomózy je třeba zkontrolovat retrográdní průtok krve z iliakálních tepen. Kromě toho by měla být protéza opláchnuta fyziologickým roztokem a na krátkou dobu („na 1–2 srdeční rytmy“) je odstraněna proximální svorka, aby se z protézy vytlačily čerstvé krevní sraženiny. Pokud nedochází k retrográdnímu průtoku krve, měly by být do iliakálních tepen zavedeny embolektomické katétry, aby se extrahovaly trombotické hmoty. Jakmile je distální anastomóza úplná a monitorována, jsou iliakální svorky odstraněny po jedné, aby byl poskytnut čas ke kompenzaci možné hypotenze při otevření iliakálního lůžka. Varování chirurga v okamžiku, kdy je svorka odstraněna, je vážnou pomocí anesteziologickému týmu a pomáhá pokračovat v obnově objemu tekutiny. Nedostatečná výměna tekutin v této fázi může vést k těžké hypotenzi při upínání iliakálních tepen.

• Dvě slova o heparinu. Je zjevně nerozumné podávat heparin pacientovi s pokračujícím krvácením z ruptury aorty předtím, než je zdroj krvácení pod kontrolou. U pacientů, kteří podstoupili chirurgický zákrok kvůli podezření na prasknutí aneuryzmatu, ale nebyl zjištěn, je předepsán heparin v dávce obvyklé pro chirurgickou praxi. Je povoleno heparinizovat iliakální cévy také lokálně, protože aneuryzmatický vak je otevřený a retrográdní průtok krve z malých cév je zastaven. Před uzavřením těchto tepen lze obě iliakální tepny propláchnout heparinizovaným solným roztokem. Neexistuje jednomyslný názor na toto mytí, ale u většiny pacientů to zjevně není nutné..

• Uzavření břicha. Velký retroperitoneální hematom v kombinaci s viscerálním edémem způsobeným šokem, resuscitací, reperfuzí a laparotomií má za následek těžkou nitrobřišní hypertenzi po uzavření břicha. Spíše než provádět poslední krok s nadměrným napětím břicha, je lepší použít dočasné uzavření, jak je doporučeno v našich článcích, a vrátit se k šití břišní stěny další den. Prevence ACS je zásadní pro přežití těchto kriticky nemocných pacientů, u nichž by dalším zhoršením mohla být sláma, která zlomí hřbet velblouda.

U urgentních zásahů do aneuryzmatu břišní aorty je klíčem k přežití pacienta zjednodušení operace: rychlá a možná atraumatická kontrola, vyloučení poranění velkých žil, tubulární protéza, minimální ztráta krve a rychlý chirurgický zákrok.

Mnoho z těchto pacientů podstoupí operaci, ale po ní zemřou, obvykle na doprovodná onemocnění, jako je infarkt myokardu. Úspěšný výsledek tedy závisí na chování v BIN, ne méně než na obratně provedené operaci. Po dokončení operace jste bitvu vyhráli jen polovinu.

Chirurgie pro rupturu aneuryzmatu břišní aorty je často začátkem konce, ke kterému dochází v pooperačním období.