Diagnostické standardy: jak včas diagnostikovat mozkové aneuryzma?

Aneuryzma mozkových cév jsou patologie s charakteristickou triádou symptomů: obecnou, neurologickou a hemodynamickou. Složitost včasné diagnózy je dána jejich rozmanitostí a nespecifičností a v některých případech jejich úplnou absencí. Těžká komorbidita (přítomnost několika nemocí najednou) také přispívá k obtížnému a předčasnému odhalení nemoci.

Ukazuje MRI mozku aneurysma a jak jinak je možné ji určit? Zvažme podrobně diagnostický algoritmus.

Příznaky naznačující potřebu vyšetření

Vyšetření se doporučuje osobám, které mají následující příznaky:

• Přetrvávající bolesti hlavy, které se nezmiňují užíváním analgetik;
• Nejistá chůze
• Zaostření jedné nohy při chůzi;
• Snížené vidění a sluch bez zjevného důvodu;
• Sestup očních víček;
• Tendence k mdlobám;
• Vysoká hypertenze, nezbavená užíváním antihypertenziv;
• Pocit „plnosti“ v hlavě;
• Záchvaty;
• Přechodná necitlivost končetin, obličejových svalů, jazyka.

U mozkových aneuryzmat neexistují žádné příznaky, jejichž detekce přesně naznačuje toto onemocnění. U některých pacientů je průběh asymptomatický.

Jak diagnostikovat mozkové aneuryzma: algoritmus krok za krokem

Posloupnost identifikace a diagnostiky u volitelných pacientů:

1. Rozhovor (s neurologem, neurochirurgem, terapeutem);
2. Vyšetření (neurologem, oftalmologem, terapeutem);
3. Objektivní vyšetření;
4. Laboratorní diagnostika;
5. Lumbální punkce;
6. Rentgen lebky;
7. Transcraniální Dopplerova ultrasonografie;
8. Angiografie cév krku (co je angiografie cév?);
9. EEG;
10. CT;
11. MRI.

Diagnostický algoritmus u urgentních pacientů přijatých s podezřením na komplikace je snížen:

1. Interview a vyšetření (pokud je pacient při vědomí);
2. Stanovení vitálních funkcí (tlak, dechová frekvence a srdeční frekvence);
3. Laboratorní vyšetření;
4. Angiografie cév krku;
5. CT (nebo MRI).

Zveme vás, abyste se dozvěděli o takových diagnostických technikách, jako jsou USDG a REG.

Nejspolehlivější metody rozpoznávání intrakraniálních aneuryzmat
Diagnóza „zlatého standardu“ zahrnuje angiografii, CT a MRI. Tyto metody slouží k přímé detekci výčnělku a umožňují charakterizovat jeho parametry.

Co ukážou diagnostické testy??

Anamnéza - chronická vaskulární, degenerativní a systémová onemocnění (ateroskleróza, hypertenze, arteriální onemocnění). Možná indikace předchozího infarktu nebo mrtvice.

Stížnosti - bolesti hlavy, tinnitus, mdloby, ztráta citlivosti a čichu, ztráta sluchu, krátkozrakost, záblesky a „mouchy“ před očima, poruchy chůze (mletí, příznak „chůze tučňáka“).

Diagnostika založená na stížnostech je obtížná, protože pacienti mohou vykazovat příznaky doprovodných onemocnění (dušnost, hypertenzní krize, otoky, nespavost).

Pomůže kontrola zjistit?

Vyšetření terapeutem odhalilo poruchy chůze, zarudnutí obličeje, krku a dekoltu, dušnost. Vyšetření neurologem - meningeální příznaky (ztuhlé svaly krku, Brudzinské příznaky, příznaky napětí), sestupný nystagmus, zmizení pupilárního reflexu, rozšířené zornice (mydriáza). Vyšetření oftalmologem odhalilo zúžení tepny a rozšířené sítnicové žíly.

Objektivní zkouška

Metoda umožňuje podezření na aneuryzma pouze nepřímo. Známky souběžných onemocnění (otoky dolních končetin, arteriální hypertenze, dušnost) a projevy základní patologie: tachykardie, viditelný otok měkkých tkání hlavy a příznak brýlí (s hydrocefalem).

Laboratorní diagnostika

V biochemickém krevním testu je možné detekovat zvýšenou hladinu glukózy (více než 6,2 mmol / l), cholesterolu (více než 5,12 mmol / l), triglyceridů (více než 1,82 mmol / l). Nepřímo indikuje patologii leukocytózy (až 15 000 - 20 000 / l) v obecném krevním testu.

Lumbální (spinální) punkce

Alkohol vytéká pod tlakem. Vysoká cytoza Výsledný mozkomíšní mok obsahuje příměs krve (erytrocyty), xantomovou tekutinu.

Rentgen lebky v čelních a bočních projekcích

Metoda se zřídka provádí kvůli její nízké účinnosti. Nepřímo je aneurysma indikována změnou tvaru brázdy kostí lebky a hladkostí jejich vnitřního povrchu. Rentgen umožňuje rozlišit aneuryzma od nádorů, cyst a jiných novotvarů nervové tkáně.

Transkraniální Dopplerův ultrazvuk

Tato metoda umožňuje určit rychlost průtoku krve v postižených a zdravých tepnách. Specifickým příznakem je zvýšení indexu Lindegaard o více než 6 (poměr průtoků krve ve vnitřní krční a střední mozkové tepně).

Angiografie cév krku

Nepřímými znaky jsou změna obrysu nádoby a omezené zvětšení jejího průměru. Zjevnými příznaky komplikovaného aneuryzmatu jsou únik kontrastu mimo cévní síť, stín parietálního trombu. U sakrální odrůdy je odhalen zaoblený stín s krkem a fusiform - část rovnoměrně rozšířené cévní stěny.

Jak rozpoznat na EEG?

Metoda umožňuje zaznamenat zmizení normálních elektrických impulsů z povrchu mozku (alfa rytmus). Objevují se patologické delta a theta vlny.

Jak zkontrolovat pomocí CT?

Objevuje se zaoblená formace, naplněná krví a spojená s tepnou, obklopená zónou místního edému. S fusiformními formacemi má nádoba baňatou expanzi, která se plynule mění ve zdravou zónu. Cévní křeč pod expanzí, komprese kostí lebky a mozkových struktur (s velkou akumulací krve), ohnisko hemoragické mrtvice.

Jak identifikovat na MRI?

Spolehlivě označuje aneuryzma identifikací hmoty spojené s tepnou a naplněné krví. Další příznaky - edém mozkové tkáně, akumulace krve v komorách mozku, intracerebrální a subarachnoidální krvácení, ložiska nekrózy.

• Hlavní typy mozkových aneuryzmat a jejich charakteristiky.
• Nejběžnější forma je sakrální.
• Příznaky, nouzová péče a důsledky prasknutí aneuryzmatu.
• Moderní chirurgické přístupy k léčbě. Když se obejdete bez operace?

Diferenciální diagnostika mozkové aneuryzmy

Mozková aneuryzma je diferencována s následujícími patologiemi:

• Angiom a angiosarkom;
• Cysta;
• Nádor;
• Pohmoždění mozku;
• Mozkové krvácení (subarachnoidní, subdurální, intraventrikulární);
• Zranění;
• Cévní malformace.

Diferenciální diagnostika ve fázi výslechu, vyšetření a fyzického vyšetření je nevhodná, protože pro všechna tato onemocnění je charakteristická nespecifická rostoucí klinika. Výjimkou je trauma, při které má pacient v anamnéze poranění hlavy.

Angiom a angiosarkom jsou nádory, které se vyvíjejí ze stěny cévy. Na rozdíl od aneuryzmat jsou nádory náchylnější k progresivnímu růstu, stlačení tkání a kostí lebky.

Útvary jsou často plné krve, lehce zraněné a náchylné k rozpadu, což pacientovi způsobuje nesnesitelné bolesti hlavy. Metoda potvrzení diagnózy - pooperační biopsie.

Instrumentální diagnostika často neumožňuje odlišit nádor o průměru menším než 1 cm od aneuryzmatu.

Cysta je benigní novotvar naplněný mozkomíšním mokem a není spojen s arteriální sítí. Kurz je pomalu progresivní a benignější, budování kliniky může trvat roky. Cystické léze jsou detekovány rentgenem, CT a MRI.

Cévní malformace je patologický zkrat mezi tepnou a žílou, často vrozené povahy. Toto onemocnění je charakterizováno rozvojem rozmanité kliniky v dětství a dospívání. Pacienti zpravidla nemají v anamnéze chronickou patologii. Malformace jsou detekovány angiografií (vniknutí kontrastu do žilního řečiště), CT a MRI.

Intrakraniální nádor - benigní nebo maligní nekavitární útvar, který se vyvíjí ze struktur mozku a lebky.

Na rozdíl od aneuryzmat nejsou nádory naplněné krví, ale mohou stlačit cévu a způsobit ischemickou cévní mozkovou příhodu. Tok může být trvalý, rozmazaný.

Radiografie vám umožňuje určit kompresi lebky, kostního nádoru (osteomu). Pomocí CT a MRI spolehlivě charakterizují velikost, tvar a lokalizaci formace, konečná diagnóza je však stanovena pomocí biopsie.

Otřes mozku a pohmoždění mozku se projevují jako minimální potíže (nespavost, bolesti hlavy, horečka, tinnitus). Historie úderu hlavy. Angiografie je neúčinná. Na rentgenografii, CT a MRI s modřinou je odhalena oblast lokálního edému bez krvácení. Žádné otřesy anatomické.

Krvácení. Krvácení může být primární i sekundární (komplikace aneuryzmatu, trauma). Jakýkoli typ krvácení je charakterizován příznaky hemoragické cévní mozkové příhody, křečemi a nesnesitelnými bolestmi hlavy. Kóma je možná s rozsáhlým krvácením. Ruptury intrakraniálních cév, dutin a meningů jsou identifikovány pomocí angiografie, CT a MRI. Konečná diagnóza se často stanoví během operace.

Zranění hlavy. Historie - fyzické poškození, ztráta vědomí, poškození paměti. Trauma lze identifikovat jako vnější znaky (posunutí kostí lebky, příznaky "brýlí", otok měkkých tkání, vnější krvácení) a instrumentální metody - rentgenové, CT, MRI.

Diagnostika mozkových aneuryzmat je komplex opatření, která zahrnují lékařská, laboratorní a instrumentální vyšetření. Vyhledání lékařské pomoci se doporučuje všem lidem s příznaky tohoto onemocnění. Preventivní screening se provádí mezi rizikovými skupinami zaměřenými na detekci aneuryzmat v raných fázích.

Diagnóza aneuryzmatu mozku

a) Patogeneze. Aneuryzma krevních cév v mozku se vyskytují v místech rozdvojení krevních cév. V zásadě mají vakovitý tvar, ale jsou možné další laloky nebo výčnělky. Vzácnější vřetenovitá expanze nebo ektázie intrakraniálních cév v některých případech mohou být spojeny s patologickými změnami v pojivové tkáni nebo aterosklerózou. Většina sakulárních aneuryzmat se nachází na přední mozkové tepně (35%), pak na vnitřní krční tepně (30%) a na střední mozkové tepně (25%). Asi 10% je spojeno se zadní částí mozkového arteriálního kruhu.

Tvorba mozkových aneuryzmat je zpočátku spojena s defekty ve vývoji střední membrány, ale častěji se defekty v této vrstvě vyskytují v extrakraniálních cévách, kde jsou aneurysma vzácná. Kromě toho jsou mozkové aneuryzmy u dětí vzácné..

Většina vědců věří, že patogeneze tvorby aneuryzmatu je multifaktoriální a že získané faktory lze kombinovat s genetickou predispozicí. Naléhavé je narušení vnitřní elastické membrány. Faktory přispívající k aterosklerotickému poškození stěn cév - hypertenze, kouření - mohou vést k lokálnímu zesílení elastických složek intimy, tj. „Intimálního polštáře“, což způsobí zvýšené napětí v sousedních částech cévní stěny. K degenerativním změnám dochází hlavně v místech hemodynamického stresu - v bifurkační zóně, ale zejména v místech, kde se normální vývoj krve mění v důsledku vývojových anomálií.

Například s hypoplázií přední mozkové tepny na jedné straně se zpravidla tvoří aneuryzma na cévní stěně, která je vystavena hemodynamickému šoku z normálního segmentu A1 opačné strany. Ve vaskulární stěně se vyskytují zánětlivé procesy podobné těm, které jsou pozorovány u aterosklerotických plaků (které samy o sobě nevedou k tvorbě aneuryzmatu), přičemž může hrát roli také uvolňování matricových metaloproteináz (MMP) a dalších proteolytických enzymů. Extracelulární matrix poskytuje sílu a pružnost intrakraniálním tepnám a skládá se z kolagenových a elastinových vláken zabudovaných do glykoproteinů a proteoglykanů. Normálně existuje rovnováha mezi degradací proteáz (např. MMP a elastázy) a syntézou inhibitorů proteáz (např. MMP, antitrypsinové inhibitory), růstových faktorů a cytokinů.

Nadměrná exprese nebo nedostatečná exprese těchto proteinů může narušit tuto rovnováhu a vést k rekonstrukci extracelulární matrice. Genetické studie identifikovaly genetická místa odpovědná za tvorbu intrakraniálních aneuryzmat, z nichž tři zahrnují funkční geny kódující strukturní proteiny extracelulární matrice, včetně kolagenu a elastinu typu 1A2. To může částečně vysvětlit, jak mohou genetické faktory zvýšit predispozici k tvorbě aneuryzmatu..

U některých pacientů byly aneurysmy spojeny se zděděnými poruchami pojivové tkáně, jako je polycystické onemocnění ledvin, Ehlers-Danlosův syndrom typu IV, fibromuskulární dysplázie a Marfanův syndrom.

b) Epidemiologie aneuryzmatu mozkové cévy. Prevalence mozkových aneuryzmat závisí na metodě použité k jejich detekci, na důkladnosti vyšetření a na věku pacientů, kteří podstoupili vyšetření. Retrospektivní analýza pitev naznačuje výskyt aneuryzmat u 0,4%, ale toto číslo se zvyšuje na 3,6%, pokud je hledání aneuryzmat prováděno účelně. Angiografické vyšetření odhalilo mozkové aneuryzma u 3,7–6% pacientů, ale tato skupina může mít vyšší frekvenci rizikových faktorů pro aneuryzma. U dospělých bez rizikových faktorů je prevalence 2 až 3%. Mozkové aneuryzma se zřídka vyskytují před 20. rokem věku a nejvyšší výskyt je mezi 60 a 80 lety. Ženské pohlaví zvyšuje pravděpodobnost detekce aneuryzmatu (poměr u mužů 1: 3), stejně jako přítomnost aterosklerózy.

Rodinná anamnéza dvou nebo více příbuzných prvního stupně nebo rodinná anamnéza polycystického onemocnění ledvin zvyšuje riziko onemocnění čtyřnásobně. Pacienti operovaní pro rupturu aneuryzmat mají tendenci tvořit nová aneurysma.

1. Subarachnoidální krvácení (SAH). Nejméně 75% subarachnoidálních krvácení je důsledkem prasknutí aneuryzmat. V asi 20% případů nelze příčinu identifikovat, zatímco zbytek má různé příčiny, včetně arteriovenózních malformací, vaskulitidy a arteriálních disekcí.

Výskyt subarachnoidálního krvácení (SAH) se liší podle studie a země. Ve většině západních zemí se SAH vyskytuje u přibližně 8 lidí na 100 000 ročně, ale pouze 5,6 je potvrzeno na CT. Ve Finsku a Japonsku sazba stoupá na 20 na 100 000 ročně. Riziko SAH u žen převyšuje riziko mužů 1,6krát. U dalších příbuzných se riziko SAH zvyšuje 3–7krát. Mezi další rizikové faktory patří nadměrná konzumace alkoholu (více než dva nápoje denně), kouření, hypertenze a přítomnost zděděných poruch pojivové tkáně.

2. Aneuryzma v případě náhodného zjištění - riziko krvácení. Údaje z dosud největší mezinárodní studie neporušených intrakraniálních aneuryzmat (ISUIA) ukázaly, že u aneuryzmat s průměrem menším než 7 mm je riziko krvácení extrémně nízké. Toto riziko se zvyšuje s velikostí a pro aneuryzma zadní cirkulace. Nediagnostikovaná aneuryzma u pacientů s anamnézou SAH z jiných aneuryzmat mají také vyšší riziko prasknutí. Riziko léčby (endovaskulární i otevřené) u náhodně nalezených aneuryzmat se porovnává s rizikem prasknutí a nadějí dožití pacienta. Rizika léčby se zvyšují s věkem, s lokalizací (nejvyšší riziko se zadním wellsianským kruhem) a velikostí aneuryzmatu.

c) Příznaky subarachnoidálního krvácení (SAH). Ve většině případů se mozkové aneuryzmy projevují jako akutní SAH. Ve vzácných případech se aneuryzma projevuje jako příznaky a známky tlaku vaku aneuryzmatu na sousední struktury, a to buď izolovaně, nebo při současném krvácení. Nejčastěji v důsledku komprese je okulomotorický nerv poškozen, častěji je to kvůli aneuryzmatu zadní komunikující tepny, ale někdy je to způsobeno aneuryzmatem horní mozkové tepny. Aneuryzma vnitřní krční tepny v kavernózní dutině může stlačit třetí, čtvrtý, pátý a šestý lebeční nervy. Občas se defekty zorného pole vyvinou z tlaku na optický nerv nebo chiasmu. Stále více aneurysmat je nyní objevováno náhodně při použití citlivějších zobrazovacích technik k vyšetřování dalších stavů.

Klasický popis SAH zahrnuje akutní nástup, silné bolesti hlavy, často popisované jako „rána do zadní části hlavy“, doprovázená nevolností, ztuhlostí krku a fotofobií. Asi 50% pacientů omdlí a v některých případech se objeví záchvat. Ztráta vědomí může být spojena s intrakraniálním hematomem, akutním hydrocefalem nebo cerebrální ischemií. Snížení prokrvení mozku může nastat při náhlém prudkém zvýšení intrakraniálního tlaku během krvácení a je třeba jej odlišit od „opožděné mozkové ischemie“ spojené s vazospazmem, která se obvykle vyvíjí 7-10 dní po krvácení. Asi třetina pacientů má fokální příznaky (dysfázie a / nebo hemiparéza), které často trvají jen několik hodin.

U některých pacientů je obtížné stanovit diagnózu na základě údajů z anamnézy, protože bolest hlavy je méně závažná a má pozvolnější nástup. Ztuhlý krk může trvat několik hodin, a ne vždy. V těchto případech pacient ne vždy vyhledá lékařskou pomoc včas. Mnoho autorů popisuje vznik bolesti hlavy předcházející SAH jako „varování před krvácením“. Takové termíny jsou zavádějící, a přestože protažení stěny cévy může v některých případech vést k rozvoji bolesti hlavy, je pravděpodobnější vynechání krvácení.

Pouze jeden z 10 případů náhlé bolesti hlavy bude mít SAH. Mezi další příčiny patří migrény, bolesti hlavy spojené se sexuální aktivitou a cvičením.

d) Diagnóza mozkové aneuryzmy a subarachnoidálního krvácení (SAH). Pro stanovení diagnózy neexistují dostatečně spolehlivé klinické příznaky. Při podezření na SAH jsou nepříjemnosti a náklady na další vyšetření kompenzovány diagnózou ruptury aneuryzmatu. MRI bez kontrastu potvrdí přítomnost SAH u 98% pacientů, pokud je studie provedena do 12 hodin po krvácení, ale toto vysoké procento detekce klesá v průběhu času na 94% po 24 hodinách, na 50% v den 7 a 20% v den 9. den od krvácení. Hyperdense krevní sraženiny jsou zpravidla detekovány v bazálních cisternách, v interhemispheric a sylvian drážce, v kortikálních drážkách a v komorách. Závažnost změn často závisí na době skenování a závažnosti krvácení, například nemusí existovat žádná drážka se sníženou hustotou nebo může být detekována hladina isodenzní tekutiny v okcipitálních rozích bočních komor.

Přítomnost krve na axiálním CT skenování pomáhá identifikovat místo prasknutí aneuryzmatu, což je důležité pro určení zdroje krvácení u více aneurysmat. Přítomnost „perimesencefalického“ krvácení naznačuje, že existuje možnost negativního výsledku angiografie, i když je stále nutné vyloučit přítomnost aneuryzmatu bazilární arterie..

Čím více krve je detekováno na primárním CT, tím vyšší je riziko mozkové ischemie a horší výsledek. U pacientů se sníženou úrovní vědomí je CT nezbytné nejen ke stanovení diagnózy, ale také k vyloučení hydrocefalu nebo hematomu, protože každá z těchto komplikací může vyžadovat samostatnou léčbu.

1. Lumbální punkce. U pacientů s podezřením na SAH a normální CT je prokázáno, že podstoupí páteřní punkci, ale pouze po nejméně šesti hodinách a nejlépe po 12 hodinách od krvácení, aby se zajistil čas na lýzu červených krvinek, což povede k xantochromní barvě mozkomíšního moku (CSF). Alkohol se odstředí a provede se spektrofotometrie k detekci oxyhemoglobinu a bilirubinu (příčiny xanthochromie). Inspekce pouhým okem nestačí k detekci malého množství pigmentu. Erytrocyty lyžují v mozkomíšním moku za vzniku oxyhemoglobinu in vitro nebo in vivo, ale pro přeměnu oxyhemoglobinu na bilirubin je nutný enzym hemoxygenáza, který je přítomen pouze v makrofázích, arachnoidech a choroidních plexech. Jakékoli zpoždění centrifugace mozkomíšního moku může vést ke zvýšení hladin oxyhemoglobinu, ale přítomnost bilirubinu (při absenci žloutenky) potvrzuje diagnózu SAH a vylučuje trauma jako příčinu barvení mozkomíšního moku. Xanthochromia by měla přetrvávat po dobu nejméně dvou týdnů po krvácení, ale i po tomto období její absence nevylučuje SAH.

2. Další studie subarachnoidálního krvácení (SAH). Počítačová tomografická angiografie (CTA) dokáže detekovat všechny, i ty nejmenší aneuryzma, trojrozměrná rekonstrukce pomáhá podrobně posoudit děložní čípek a poskytuje údaje pro určení další léčby. Pokud je v laterální nebo interhemisférické trhlině krev a CTA je negativní, je nutná digitální angiografie, aby se zabránilo chybění malého aneuryzmatu. Až dosud byla digitální angiografie považována za zlatý standard pro detekci aneuryzmat, ale někteří autoři tvrdí, že ji může nahradit CT angiografie, zejména v případech, kdy lokalizace krve ve štěrbině vede lékaře k pravděpodobnému zdroji krvácení. Nové digitální zařízení pro digitální angiografii má režim 3D rotace, který zvyšuje pravděpodobnost detekce aneuryzmatu a pomáhá při hodnocení architektoniky aneuryzmatu.

Tato metoda umožňuje detekovat i ty nejmenší aneurysmální „bubliny“. Perimesencefalické krvácení na CT angiografii naznačuje aneuryzma v zadní cirkulaci, ale k vyloučení malé arteriovenózní malformace nebo píštěle může být stále nezbytná digitální angiografie.

3. Subarachnoidální krvácení (SAH) a negativní digitální angiografie. V přibližně 20% případů nelze zjistit příčinu SAH. Vasospasmus se vyvíjí u téměř 50% pacientů a může ztěžovat identifikaci aneuryzmat, zejména v závažných případech. Pacienti s klasickým aneuryzmatickým krvácením na CT s negativní angiografií by měli být přehodnoceni o jeden nebo dva týdny později nebo po vyřešení vazospasmu. U pacientů s perimesencefalickým krvácením a negativní angiografií není zapotřebí dalšího výzkumu a prognóza v takových případech je vynikající.

4. Transcraniální dopplerovská sonografie. Vysoká rychlost průtoku krve v intrakraniálních cévách (více než 120 cm / s) naznačuje přítomnost vazospasmu. Prudké zvýšení rychlosti proudění může předcházet rozvoji klinických příznaků mozkové ischemie, což je důvodem pro včasná preventivní opatření.

5. Screening náhodných aneuryzmat. Screening (CT angiografie) je považován za nezbytný u pacientů ve věku 25 až 70 let se dvěma nebo více příbuznými prvního stupně s SAH nebo polycystickým onemocněním ledvin. Lékař by měl pacienta informovat, že negativní výsledek nevylučuje následný vývoj aneuryzmatu a jeho prasknutí v budoucnu a že nalezení malého aneuryzmatu, který nebude operován, může způsobit další stres a určitá omezení. Léčba malých aneuryzmat vyžaduje pečlivou diskuzi s pacientem, aby mohl posoudit rizika spojená s konzervativní terapií. Každému pacientovi s pozitivní rodinnou anamnézou, bez ohledu na to, zda bylo zjištěno aneuryzma, je třeba doporučit, aby přestal kouřit a pravidelně sledoval krevní tlak..

e) Perioperační léčba pacientů se subarachnoidálním krvácením (SAH):

- Klinické hodnocení. Klinický stav pacienta, stejně jako jeho věk a krevní obraz měřený pomocí CT, jsou důležité pro prognózu konečného výsledku. Glasgowská stupnice kómy při přijetí v kombinaci s přítomností nebo nepřítomností fokálních příznaků tvoří hodnotící stupnici WFNS..

Skóre WFNS vysoce koreluje s výsledkem onemocnění. Zhoršená úroveň vědomí naznačuje potřebu urgentního CT vyšetření, aby se vyloučil souběžný hydrocefalus nebo intrakraniální hematom, z nichž každý může vyžadovat urgentní léčbu.

f) Opakované krvácení. Asi 40% pacientů s aneuryzmatickým SAH bude mít druhé krvácení během prvních tří týdnů, pokud nebude léčeno. Toto riziko je nejvyšší během prvních 24 hodin po SAH. Po šesti měsících riziko klesá na 3,5% ročně a přetrvává nejméně dalších 10 let. Pouze chirurgické ošetření aneuryzmatu zabrání opětovnému krvácení. Antifibrinolytická léčba nemá žádný přínos, protože snížené riziko opětovného krvácení je spojeno se zvýšeným rizikem mozkové ischemie.

g) Zpožděná mozková ischemie. K rozvoji fokálních příznaků se zhoršením úrovně vědomí nebo bez něj dochází přibližně u 25% pacientů po SAH. Vrchol rozvoje ischemie klesá 7. – 10. Den po krvácení, ale může nastat během 4–20 dnů. Tomu odpovídá zúžení cévy při angiografii („vazospazmus“), které je hlavní příčinou nárůstu symptomů; došlo také k poklesu objemu krevní plazmy v důsledku negativní bilance sodíku u 1/3 pacientů po SAH, což může také přispět k ischemickému poškození mozku.

• Antagonista vápníku nimodipin (60 mg každé 4 hodiny) snižuje pravděpodobnost opožděné mozkové ischemie asi u 1/3 pacientů a zlepšuje výsledek. Všichni pacienti by měli dostávat tento lék od samého začátku léčby.

• Aby se zabránilo hypovolemii, měl by pacient dostávat nejméně 3 litry fyziologického roztoku denně.

• V případě hyponatrémie neomezujte objem podané tekutiny, protože to může vést ke snížení objemu plazmy. Léčba by měla být prováděna hypertonickým solným roztokem nebo fludrokortisonem.

• Pokud pacient dostává tuto terapii, měli byste přestat užívat antihypertenziva.

• Pokud se objeví klinické příznaky opožděné mozkové ischemie, je terapie 3-H (hypervolemie, hemodiluce a hypertenze) standardní praxí, ale v randomizovaných kontrolovaných studiích nebyl získán žádný důkaz o přínosu. Zpočátku jsou zapotřebí léky, které zvyšují objem plazmy, jako je gelofusin. Pokud příznaky ischemie přetrvávají, je nutné vyvolat hypertenzi inotropními léky (ale pouze pokud je aneuryzma uzavřeno, jinak existuje vysoké riziko opětovného krvácení).

• Pokud použití terapie 3-G nepomůže vyrovnat se s neurologickými deficity, může balonová angioplastika s infuzí papaverinu nebo bez ní zlepšit cerebrální perfúzi, ale ani v tomto případě nebyly publikovány žádné kontrolní studie potvrzující pozitivní účinek.

• Mezi další způsoby léčby patří použití síranu hořečnatého. Počáteční studie zaznamenali možný účinek, ale úplné údaje zatím nejsou k dispozici.

h) Výsledek aneuryzmatu mozkové cévy. Výsledek léčby náhodně nalezených aneuryzmat, ať už endovaskulárních nebo chirurgických, závisí na věku, umístění a velikosti aneuryzmat pacienta. Celková úmrtnost, jak je uváděna v mezinárodní studii nepřerušených aneuryzmat, je přibližně 1–2% s incidencí přibližně 10%.

Po subarachnoidálním krvácení (SAH) zemře 10-15% pacientů před přijetím do nemocnice a dalších 15% zemře během prvních 24 hodin. U pacientů hospitalizovaných na neurochirurgickém oddělení závisí výsledky na věku, klinickém stavu, množství krve při CT, umístění a velikosti aneuryzmatu a také na přítomnosti doprovodných onemocnění..

Stupnice subarachnoidálního krvácení WFNS (SAH).
Data britského národního průzkumu SAC ukazující dopad třídy WFNS na výsledek.

Mozková aneuryzma

Mozková aneuryzma je expanze jedné nebo více mozkových cév. Tento stav je vždy spojen s vysokým rizikem úmrtí nebo invalidity pacienta, pokud dojde k prasknutí aneuryzmatu. Ve skutečnosti je aneuryzma výčnělkem cévní stěny, který se vyskytuje v určité části mozku. Aneuryzma může být vrozená nebo se může vyvinout během života. (Kódy pro ICD-10: I67.0, I67.1).

Příznaky aneuryzmatu mozku

Mozkové aneuryzma způsobují příznaky pouze tehdy, když prasknou. Intaktní aneuryzma však mohou také vyvolat vývoj klinického obrazu, zvláště když je aneurysma velká nebo stlačuje blízké nervy a tkáně.

Mezi běžné příznaky patří:

• Bolest hlavy.
• Ospalost.
• Bolest jako uvnitř nebo za očima.
• Obtížnost mluvení.
• Změny vidění.
• Fotocitlivost (citlivost na světlo).
• Mdloby (ztráta vědomí).
• Porucha vědomí.
• Bolestivé pocity v očích;
• Snížené vidění;
• Otok obličeje;
• Ztráta sluchu;
• Nárůst pouze u jednoho žáka;
• Nehybnost svalů obličeje, prostě ne všechno, ale na jedné straně;
• Záchvaty.

Příznaky prasklého aneuryzmatu jsou charakterizovány náhlým nástupem v poměrně krátké době. Liší se umístěním aneuryzmatu.

Genetické selhání

Zahrnují velké množství dědičných onemocnění, kvůli kterým je narušena rovnováha syntézy bílkovin, což ovlivňuje pružnost svalových vláken. Patří sem následující nemoci:

• fibromuskulární dysplázie;
• Osler-Randuův syndrom;
• Marfanův syndrom;
• Ehlers-Danlosův syndrom;
• elastický pseudoxanthom;
• systémový lupus erythematodes;
• srpkovitá anémie;
• tuberózní skleróza.

Přítomnost těchto onemocnění samozřejmě není absolutním znakem přítomnosti aneuryzmat, ale všechny zvyšují riziko jejich vývoje pod vlivem určitých nepříznivých podmínek..

Příčiny mozkových aneuryzmat

Dosud neexistuje jediná teorie vysvětlující vznik pojmenované vaskulární patologie. Většina vědců věří, že mozkové aneuryzma je multifaktoriální patologie.

Změny ve struktuře stěn krevních cév mohou vést k:

• ateroskleróza;
• hyalinóza;
• vystavení ionizujícímu záření;
• dědičná predispozice;
• zánět cévní stěny bakteriální nebo mykotické povahy;
• traumatické vaskulární poranění;
• jakékoli nemoci pojivové tkáně (ovlivňují cévy, takže jsou slabé a nepružné);
• závislost na kouření, alkoholu, drogách (pod vlivem toxických látek se cévní tkáně aktivně ničí, což je plné výskytu aneuryzmatu, rychlého nárůstu jeho objemu a stimulace prasknutí).

Nebezpečí aneuryzmatu

Jakékoli aneuryzma je spojeno s vysokým rizikem intrakraniálního krvácení. Ruptura defektu v cévní stěně je jednou z příčin hemoragické cévní mozkové příhody a subarachnoidálního krvácení. Klinický obraz v tomto případě nezávisí na typu aneuryzmatu, ale na jeho lokalizaci, objemu ztráty krve, postižení mozkové tkáně a mozkových blan.

V době prasknutí aneuryzmatu se často objevuje ostrá bolest hlavy vysoké intenzity a zvracení bez úlevy. Ztráta vědomí je možná. Následně se obnoví úroveň vědomí nebo se vyvíjí mozkové kóma.

Včasná návštěva lékaře může zabránit krvácení. Chcete-li to provést, musíte dodržovat všechna doporučení: užívat předepsané léky, jíst správně, nepřehánět a podstoupit pravidelné vyšetření.

Klasifikace nemoci

Klasifikace je rozdělena podle typu různých parametrů.

Velikost. Vzdělání má průměr menší než 3 mm - více než 25 mm.

Formulář. Formace se mohou lišit ve tvaru: fusiformní (rozšiřuje samotnou stěnu cévy), vakovité (vak krve, který je připevněn k tepně), boční (na stěně cévy).

Počet kamer. Těsnění může být vícekomorové a jednokomorové.

Podle místa. Tvorba může nastat na několika různých cévách.

Arteriální aneuryzma

Největším nebezpečím je výčnělek velkých tepen, které zásobují mozkovou tkáň. Ve většině případů se vydutí vytváří v důsledku poruchy vnitřní a vnější skořepiny cévy. Nejčastěji jsou postiženy nepárové bazilární a vnitřní krční tepny, stejně jako jejich větve..

Galenova aneuryzma žíly

Galenova aneuryzma žíly je vzácná. Jedna třetina arteriovenózních malformací u malých dětí a novorozenců však tuto anomálii představuje. U chlapců je tato formace dvakrát častější..

Prognóza tohoto onemocnění je nepříznivá - k úmrtí dochází v 90% případů v kojeneckém, novorozeneckém období. Po embolizaci zůstává vysoká úmrtnost - až 78%. Polovina nemocných dětí nemá žádné příznaky.

Kdo je v ohrožení?

Aneuryzma mozkových cév se může objevit v jakémkoli věku. Toto onemocnění je častější u dospělých než u dětí a je o něco častější u žen než u mužů. Lidé s určitými dědičnými podmínkami jsou vystaveni vyššímu riziku.

Riziko prasknutí a mozkového krvácení existuje u všech typů mozkových aneuryzmat. Existuje asi 10 hlášených prasknutí aneuryzmatu ročně na každých 100 000 lidí, což je ve Spojených státech asi 27 000 lidí ročně). Aneuryzma nejčastěji postihuje lidi ve věku od 30 do 60 let.

Rupturu aneuryzmatu mohou usnadnit také: hypertenze, zneužívání alkoholu, drogová závislost (zejména užívání kokainu) a kouření. Stav a velikost aneuryzmatu také ovlivňují riziko prasknutí..

Ruptura aneuryzmatu

Když praskne aneuryzma, dojde k ostré a velmi silné bolesti hlavy. Pacient to může popsat jako nejhorší bolest hlavy, jakou kdy zažil..

Ruptura mozkové aneuryzmy může být navíc doprovázena:

• ztráta vědomí
• rozmazané vidění nebo diplopie (dvojité vidění)
• zvracení
• nevolnost
• fotofobie
• ztuhlý krk
• visící víčka
• křeče

Nevybuchlé aneuryzma se nijak neprojevuje, dokud nedojde ke stlačení nervů v okolí. V tomto případě se mohou objevit různé příznaky, včetně rozmazaného vidění, bolesti očí, ochrnutí nebo necitlivosti obličeje..

Diagnostika

S asymptomatickým průběhem se mozkové aneuryzmy obvykle stávají náhodnými diagnostickými nálezy, které se zjistí při vyšetření pacienta z jiného důvodu. Když se objeví klinické příznaky, mozková aneuryzma je diagnostikována na základě stávajících neurologických příznaků a údajů z instrumentálních studií, které zahrnují: rentgen lebky; počítačové nebo magnetické rezonanční zobrazování mozku; Rentgenová nebo magnetická rezonanční angiografie.

Konečná diagnóza aneuryzmatu mozkových tepen, určení jeho lokalizace, velikosti a tvaru je možné pouze pomocí angiografie, která se provádí i v akutním období cévní mozkové příhody. V některých případech je počítačová tomografie hlavy se zvýšením kontrastu informativní..

Základní diagnostické metody:

Angiografie. Toto je rentgenový snímek mozkových cév, ve kterém se používají kontrastní látky.

CT (počítačová tomografie). Tato metoda je považována za nejlepší. Je bezbolestný, rychlý, neinvazivní, pomáhá najít lézi a v případě prasknutí - určit velikost krvácení.

CT angiografie. Liší se od CT tím, že se vstřikuje kontrastní látka.

MRI (magnetická rezonance). MRI využívá silné magnetické pole a rádiové vlny k zachycení obrazu mozku.

Analýza mozkomíšního moku. Provádí se, pokud existuje podezření, že došlo k prasknutí aneuryzmatu. Pacientovi je injekčně podáno lokální anestetikum.

Léčba

Hlavní metodou léčby aneuryzmatu je chirurgický zákrok. Odstraní samotný útvar a obnoví celistvost cév..

Operace je jedinou účinnou metodou léčby mozkové aneuryzmy. Pokud je velikost defektu větší než 7 mm, je chirurgická léčba povinná. U pacientů s rupturou aneuryzmatu je nutný urgentní chirurgický zákrok. Možné jsou následující typy chirurgických zákroků:

Přímý mikrochirurgický zákrok (trepanace mozku a odstranění plomby přímou chirurgickou metodou)

Endovaskulární chirurgie (high-tech metoda, která vám umožní odstranit aneurysma bez kraniotomie)

Lékařská korekce (aby se zabránilo prasknutí aneuryzmatu)

Typ chirurgického zákroku do značné míry závisí na závažnosti stavu pacienta; v obtížných situacích je nemožné se bez kraniotomie obejít.

Prevence

V tomto ohledu odborníci identifikují řadu doporučení, která pomáhají předcházet rozvoji patologie:

• Odstraňte špatné návyky: kouření, pití alkoholu a drog.
• Je nutné léčit arteriální hypertenzi a neustále sledovat hladinu krevního tlaku.
• Strava by měla být racionální s poklesem spotřeby stolní soli. Z produktů by měly být vyloučeny všechny tučné, slané, uzené, se spoustou koření a koření.
• Pravidelné cvičení, zejména kardio, pomáhá udržovat vysokou úroveň zdraví.
• Za přítomnosti diabetes mellitus a jiných somatických onemocnění je nutné kontrolovat jejich průběh a řídit se jmenováním ošetřujícího lékaře.

Související záznamy:

1. Erektilní dysfunkce u mužůKdyž se u muže objeví první příznaky erektilní dysfunkce.
2. Absces měkkých tkáníKožní absces je častěji intradermální zánětlivý proces způsobený bakteriální flórou.

Autor: Levio Meshi

Doktor s 36letou praxí. Lékařský blogger Levio Meshi. Neustálý přehled pálčivých témat v psychiatrii, psychoterapii, závislostech. Chirurgie, onkologie a terapie. Konverzace s předními lékaři. Recenze klinik a jejich lékařů. Užitečné materiály o samoléčbě a řešení zdravotních problémů. Zobrazit všechny záznamy od Levio Meshi

Diagnostika aneuryzmatu mozku

Vysokoškolské vzdělání:

Kubanská státní lékařská univerzita (KubSMU, KubGMA, KubGMI)

Úroveň vzdělání - specialista

Další vzdělávání:

"Kardiologie", "Kurz zobrazování kardiovaskulárního systému magnetickou rezonancí"

Výzkumný ústav kardiologický. A.L. Myasnikova

„Kurz funkční diagnostiky“

NTSSSH je. A. N. Bakuleva

„Kurz klinické farmakologie“

Ruská lékařská akademie postgraduálního vzdělávání

„Nouzová kardiologie“

Kantonální nemocnice v Ženevě, Ženeva (Švýcarsko)

„Kurz terapie“

Ruský státní lékařský institut Roszdrav

Patologické výčnělky stěn arteriálních cév je obtížné diagnostikovat. Důvodem jsou zvláštnosti klinického průběhu onemocnění a jeho symptomů. Aneuryzma mozkových cév se vyskytuje asymptomaticky a je obvykle detekována náhodou, když se pacient obrátí na neurologa se zcela odlišným onemocněním. Aneuryzma je diagnostikována v několika fázích: vyšetření neurologem, rentgenové vyšetření, angiografie magnetickou rezonancí a lumbální punkce. Pouze v posledních dvou fázích lékařského vyšetření pacienta může lékař posoudit přítomnost onemocnění.

Co je mozkové aneuryzma?

Aneuryzma mozkových cév je vážná patologie, jejíž včasná diagnóza může zabránit hrozným následkům: invaliditě nebo smrti. Jakákoli expanze lumenu jedné a možná několika cév umístěných v blízkosti mozkové tkáně charakterizuje aneuryzma. Nemoc je vrozená nebo získaná. Během nástupu aneuryzmatu poškozuje krevní cévy, nejčastěji tepny. Proto je riziko prasknutí jejich stěn velmi vysoké, a proto může dojít k intrakraniálnímu krvácení způsobujícímu neurologické poruchy..

Diagnostika aneuryzmatu mozku

Výskyt mozkové aneuryzmy je obtížné odhadnout. Je to proto, že nemoc probíhá bez projevu viditelných příznaků. Podle klinických údajů a statistik se výčnělek stěny tepny vyskytuje u 10-12 pacientů ze 100 tisíc. Polovina aneuryzmat zjištěných v důsledku patologických vyšetření nepraskne. Známky onemocnění se proto neobjevují. Diagnóza a léčba aneuryzmatu aorty může zabránit vážným následkům: invaliditě, smrti. V moderní lékařské praxi je jedinou a nejúčinnější léčbou nitrolební aneuryzma chirurgický zákrok. Dilatace stěn cév mozku je diagnostikována častěji u žen než u mužů. Jak tedy rozpoznat aneuryzma a který způsob stanovení patologie je považován za nejpřesnější?

Diagnostika mozkové aneuryzmy se provádí komplexním způsobem. Jeho úkolem je nejen určit přítomnost aneuryzmatu, ale také detekovat existující patologie. K diagnostice patologické expanze cévních stěn se používají různé výzkumné metody, které ve větší či menší míře pomáhají určit onemocnění:

• fyzické nebo fyzické;
• lékařské zobrazování;
• elektrokardiografie;
• elektroencefalografie;
• lumbální punkce;
• krevní test.

Metoda fyzikálního výzkumu

Skládá se z celé řady činností. Specialista provádí všeobecné vyšetření pacienta, a to:

1. Palpace. Spočívá ve fyzickém vyšetření osoby: neurolog tlačí na různé části těla, hledá oblasti, kde je bolest nejvýraznější, zkoumá existující novotvary na kůži. U mozkových aneuryzmat poskytuje palpace málo informací o této nemoci, ale pomáhá identifikovat další problémy..
2. Vyšetření poslechem. Lékař pomocí různých zdravotnických prostředků (stetoskop, phonendoscope, stetoskop) naslouchá cizím zvukům. Tato metoda je účinná při detekci jakýchkoli abnormálních šelestů a hučení srdce a cév..
3. Měření krevního tlaku. Poměrně běžná metoda vyšetření všech pacientů, kteří mají problémy s krevními cévami: tvorba trombů, cholesterolové plaky, ztráta pružnosti stěny. Tato metoda určuje obecný stav těla v tuto chvíli a umožňuje identifikovat příčinu vzniku mozkové aneuryzmy. Například nízký krevní tlak naznačuje velkou vnitřní ztrátu krve nebo patologické změny ve cévních stěnách..
4. Neurologické vyšetření. Lékař zkoumá stav svalových a kožních reflexů, sleduje motorickou aktivitu pacienta.

Lékařské zobrazování

Pomocí této metody vyšetření pacienta můžete získat úplný obraz o vnitřních orgánech osoby bez operace. Získaná data doplní obraz nemoci a umožní stanovit diagnózu pacienta.

název	Princip vedení	Co určuje
Počítačová tomografie (CT)	Používá se rentgenové záření, díky kterému lze získat obraz v řezu požadované hloubky.	rozpozná nejmenší útvary, jejich umístění;
		příznaky intrakraniálního krvácení;
		existující tvorba trombu v dutině aneuryzmatu.
Zobrazování magnetickou rezonancí (MRI)	Poskytuje příležitost získat vrstvené obrazy s vysokým rozlišením, obrazy cév hlavy v detailech, které často nejsou viditelné na CT.	expanze cévních stěn;
		příznaky mozkového krvácení;
		komprese nervových vláken a buněk.
Angiografie	Během tohoto postupu se do cévního řečiště pacienta vstřikuje kontrastní látka viditelná rentgenovými paprsky, což je pro člověka naprosto neškodné..	přesně určuje přítomnost a umístění aneuryzmatu;
		odhaluje stupeň ucpání tepen.
Dopplerův ultrazvuk (ultrazvuk)	Na jednotlivé části hlavy je aplikován senzor, který zkoumá stav cév hlavy.	oblast se zhoršeným průtokem krve;
		prudké rozšíření tepen.

Elektrokardiografie a elektroencefalogram

Jedná se o metody grafického záznamu elektrické aktivity srdce a mozku. EKG pro aneuryzmatu srdce pomáhá určit onemocnění a srdeční patologie. Ale s mozkovým aneuryzmatem poskytuje použití elektrokardiogramu jen málo informací..

Druhá metoda výzkumu odhaluje různé neurologické problémy, určuje oblast poškození mozku, provádí diferenciální diagnostiku některých onemocnění, která jsou docela podobná aneuryzmatům. Elektroencefalogram (EEG) se často provádí během operace k monitorování mozkové aktivity pacienta.

Lumbální punkce

Metoda lumbální (lumbální, spinální) punkce zahrnuje propíchnutí tří meningů v bederní oblasti, aby se získala tekutina. Tento postup provádí vysoce kvalifikovaný odborník při dodržení všech hygienických požadavků. Pokud je postup proveden správně, riziko komplikací se sníží na ojedinělé případy. Lumbální punkce se obvykle provádí, když předchozí studie neumožňují určit onemocnění.

Laboratorní krevní test

Obecné a biochemické analýzy umožňují určit úzce související patologie a míru rizika, pokud je nutná operace. K určení aneuryzmatu by měl pacient absolvovat základní krevní testy v laboratoři:

• obecně s počítáním počtu krevních destiček k určení přítomnosti infekcí v těle, stupně anémie;
• pro stanovení protrombinového indexu, který ukazuje stav srážení krve a hladinu elektrolytů.

Shromažďování informací o anamnéze pacienta

Kromě popsaných metod studia aneuryzmat je důležité shromažďovat informace o životě a pohodě pacienta. Neurolog nutně mluví s pacientem a jeho příbuznými, aby určil anamnézu.

Při komunikaci s pacientem se lékař zaměřuje na následující ukazatele:

• možné příznaky projevu nemoci, které trápí pacienta;
• počáteční fáze projevu nemoci (pokud existuje);
• existující další systémová onemocnění nebo patologie;
• léčba pacienta, která probíhá doma;
• možná zranění;
• alergické reakce na cokoli;
• anamnéza rodiny a blízkých příbuzných k určení možné genetické predispozice.

Mozkové aneuryzma je nebezpečné, protože v nejneočekávanějším okamžiku praskne céva a dojde k mozkovému krvácení. A to je v nejlepším případě plné postižení, v nejhorším případě smrti. Komplexní studie aneuryzmatu poskytnou jasnou definici stavu pacienta, pomohou určit doprovodné patologie, určí stupeň zvětšení stěn cév hlavy, jasné umístění aneuryzmatu a jeho velikost.

Mozková aneuryzma (mozková aneuryzma)

Mozkové aneuryzma jsou patologické lokální výčnělky stěn arteriálních cév mozku. S nádorovitým průběhem napodobuje aneuryzma mozkových cév kliniku hromadné formace s poškozením optických, trigeminálních a okulomotorických nervů. U apoplexie se mozkové aneuryzma projevuje příznaky subarachnoidálního nebo intracerebrálního krvácení, ke kterému náhle dojde v důsledku jeho prasknutí. Aneuryzma mozkových cév je diagnostikována na základě anamnézových údajů, neurologického vyšetření, rentgenového vyšetření lebky, vyšetření mozkomíšního moku, CT, MRI a MRA mozku. V přítomnosti indikací je mozkové aneuryzma podrobeno chirurgickému ošetření: endovaskulární okluze nebo ořezávání.

ICD-10

• Příčiny aneuryzmatu
• Patogeneze
• Klasifikace
• Příznaky mozkové aneuryzmy
  • Ruptura aneuryzmatu
• Diagnostika
• Léčba mozkové aneuryzmy
• Předpověď
• Ceny léčby

Obecná informace

Podle některých zpráv je mozková aneuryzma přítomna u 5% populace. Často je však bez příznaků. Zvýšení aneurysmální dilatace je doprovázeno ztenčením jejích stěn a může vést k prasknutí aneuryzmatu a hemoragické mrtvici. Aneuryzma má krk, tělo a kopuli. Krk, stejně jako stěna cévy, se vyznačuje třívrstvou strukturou. Kopule se skládá pouze z intimy a je nejslabším místem, kde může prasknout aneuryzma mozkových cév. Nejčastěji je tento rozdíl pozorován u pacientů ve věku 30-50 let. Podle statistik je to prasklé aneuryzma, které způsobuje až 85% netraumatických subarachnoidálních krvácení (SAH).

Příčiny aneuryzmatu

Vrozený výčnělek mozkových cév je důsledkem vývojových abnormalit vedoucích k narušení normální anatomické struktury jejich stěn. Často se kombinuje s dalšími vrozenými patologiemi: polycystické onemocnění ledvin, koarktace aorty, dysplázie pojivové tkáně, arteriovenózní malformace mozku atd..

Získaná mozková aneuryzma se může vyvinout v důsledku změn ve stěně cévy po traumatickém poranění mozku, na pozadí hypertenze, aterosklerózy a vaskulární hyalinózy. V některých případech je to způsobeno zavedením infekční embolie do mozkových tepen. Takové aneuryzma se v moderní neurologii nazývá mykotické. Tvorbu patologie usnadňují takové hemodynamické faktory, jako je nerovnoměrný průtok krve a arteriální hypertenze..

Patogeneze

Aneuryzma mozkových cév je důsledkem změn ve struktuře cévní stěny, která má obvykle 3 vrstvy: vnitřní vrstva je intima, svalová vrstva a vnější vrstva je adventitia. Degenerativní změny, nedostatečný vývoj nebo poškození jedné nebo více vrstev cévní stěny vedou k řídnutí a ztrátě pružnosti postižené oblasti stěny cévy. Výsledkem je, že na oslabeném místě pod tlakem průtoku krve vyčnívá cévní stěna a vytvoří se aneuryzma. Nejčastěji je výčnělek lokalizován v místech arteriálního větvení, protože tam je tlak vyvíjený na stěnu cévy nejvyšší..

Klasifikace

Ve své formě je mozková aneuryzma vakovitá a vřetenovitá. První jsou navíc mnohem častější v poměru asi 50: 1. Na druhé straně může být vakulární forma jednokomorová nebo vícekomorová. Lokalizací se izoluje aneuryzma přední mozkové tepny, střední mozkové tepny, vnitřní krční tepny a vertebro-bazilárního systému. Ve 13% případů je pozorováno více aneurysmat lokalizovaných na několika tepnách. K dispozici je také klasifikace podle velikosti. Podle ní se rozlišují aneuryzma:

• miliary - až 3 mm
• malé - do 10 mm
• střední - 11-15 mm
• velký - 16-25 mm
• obří - více než 25 mm.

Příznaky mozkové aneuryzmy

Podle svých klinických projevů může mít patologie nádorový nebo apoplektický průběh. U varianty podobné nádoru se aneuryzma mozkových cév postupně zvyšuje a při dosažení významné velikosti začíná mačkat anatomické útvary mozku umístěné vedle něj, což vede k výskytu odpovídajících klinických příznaků. Forma podobná nádoru je charakterizována klinickým obrazem intrakraniálního nádoru. Nejčastěji detekováno v optickém chiasmu (chiasmu) a v kavernózním sinu.

Cévní anomálie v chiasmální oblasti je doprovázena zhoršenou zrakovou ostrostí a zornými poli; s prodlouženou existencí může vést k atrofii zrakového nervu. Aneuryzma mozkových cév umístěných v kavernózním sinu může být doprovázena jedním ze tří syndromů kavernózního sinu, což je kombinace parézy párů III, IV a VI hlavových nervů s poškozením různých větví trojklaného nervu. Paréza párů III, IV a VI se klinicky projevuje okulomotorickými poruchami (oslabení nebo nemožnost konvergence, rozvoj strabismu); porážka trojklanného nervu - příznaky neuralgie trojklaného nervu. Dlouhodobá existence může být doprovázena destrukcí kostí lebky, zjištěnou během rentgenografie.

Toto onemocnění má často apoplektický průběh s náhlým nástupem klinických příznaků v důsledku prasknutí aneuryzmatu. Jen příležitostně prasknutí aneuryzmatu předchází bolesti hlavy v čelní orbitální oblasti.

Ruptura aneuryzmatu

Prvním příznakem prasknutí je náhlá, velmi intenzivní bolest hlavy. Nejprve může mít lokální povahu, což odpovídá umístění aneuryzmatu, poté se stane rozptýleným. Bolest hlavy je doprovázena nevolností a opakovaným zvracením. Objevují se meningeální příznaky: hyperestézie, ztuhlý krk, příznaky Brudzinského a Kerniga. Pak dojde ke ztrátě vědomí, která může trvat jinou dobu. Mohou se objevit epileptiformní záchvaty a duševní poruchy od mírné záměny po psychózu. Subarachnoidální krvácení, ke kterému dochází při prasknutí aneurysmální expanze, je doprovázeno prodlouženým křečem tepen umístěných v blízkosti aneuryzmatu. V přibližně 65% případů vede tento vaskulární křeč k poškození mozkové látky ve formě ischemické cévní mozkové příhody..

Kromě subarachnoidálního krvácení může prasklé mozkové aneuryzma způsobit krvácení do látky nebo komor mozku. Intracerebrální hematom je pozorován u 22% případů prasknutí. Kromě obecných mozkových příznaků se projevuje zvýšením fokálních příznaků, v závislosti na lokalizaci hematomu. Ve 14% případů prasknutí aneuryzmatu způsobuje krvácení do komor. Toto je nejzávažnější varianta vývoje onemocnění, která často vede k úmrtí..

Ohniskové příznaky vznikající při prasknutí mohou mít různou povahu a závisí na umístění aneuryzmatu. Pokud se nacházejí v oblasti rozdvojení krční tepny, dochází k poruchám zrakových funkcí. Porážka přední mozkové tepny je doprovázena parézou dolních končetin a duševními poruchami, střední mozkovou - hemiparézou na opačné straně a poruchami řeči. Lokalizovaný v vertebrobazilárním systému je aneuryzma při prasknutí charakterizováno dysfagií, dysartrií, nystagmem, ataxií, střídavými syndromy, centrální parézou lícního nervu a poškozením trigeminálního nervu. Výčnělek mozkových cév, který se nachází v kavernózním sinu, se nachází mimo tvrdou plenu, a proto jeho prasknutí není doprovázeno krvácením do lebeční dutiny.

Diagnostika

Nemoc je často charakterizována asymptomatickým průběhem a může být detekována náhodně při vyšetření pacienta v souvislosti se zcela jinou patologií. S rozvojem klinických příznaků provádí diagnostiku neurolog na základě anamnézových údajů, neurologického vyšetření pacienta, rentgenových a tomografických vyšetření, vyšetření mozkomíšního moku.

Neurologické vyšetření vám umožňuje identifikovat meningeální a fokální příznaky, na jejichž základě lze provést topickou diagnózu, tj. Určit lokalizaci patologického procesu. Instrumentální diagnostika zahrnuje:

• Radiografie. Rentgen lebky může pomoci detekovat zkamenělé aneuryzma a zničení kostí základny lebky. Přesnější diagnózu poskytuje CT a MRI mozku.
• Angiografie. Mozková angiografie vám umožňuje určit umístění, tvar a velikost aneuryzmatu. Na rozdíl od rentgenové angiografie nevyžaduje zobrazování magnetickou rezonancí (MRA) podání kontrastních látek a lze jej provádět i v akutním období prasknutí mozkové aneuryzmy. Poskytuje dvourozměrný obraz průřezu cév nebo trojrozměrný obraz z nich.

• Lumbální punkce. Při absenci informativnějších diagnostických metod lze diagnostikovat prasknutí mozkové aneuryzmy provedením lumbální punkce. Detekce krve v získané mozkomíšním moku naznačuje přítomnost subarachnoidálního nebo intracerebrálního krvácení.

V průběhu diagnostiky je třeba rozlišovat mozkové aneuryzma podobné nádoru od nádoru, cysty a mozkového abscesu. Apoplektická aneuryzma mozkových cév vyžaduje diferenciaci od epileptického záchvatu, přechodného ischemického záchvatu, ischemické cévní mozkové příhody, meningitidy.

Léčba mozkové aneuryzmy

Pacienti s malým mozkovým aneuryzmatem by měli být neustále sledováni neurologem nebo operačním neurochirurgem, protože takový aneuryzma není indikací pro chirurgickou léčbu, ale je třeba jej sledovat a sledovat jeho velikost a průběh. V tomto případě jsou konzervativní terapeutická opatření zaměřena na prevenci zvětšení velikosti aneuryzmatu. Mezi ně může patřit normalizace krevního tlaku nebo srdeční frekvence, úprava hladiny cholesterolu v krvi, léčba následků TBI nebo existujících infekčních onemocnění..

Chirurgická léčba je zaměřena na prevenci prasknutí aneuryzmatu. Jeho hlavními metodami jsou ořezávání krku aneuryzmatu a endovaskulární okluze. Může být použita stereotaxická elektrokoagulace a umělá trombóza aneuryzmatu pomocí koagulantů. U vaskulárních malformací se provádí radiochirurgické nebo transkraniální odstranění AVM.

Prasknutí mozkové aneuryzmy je naléhavou lékařskou situací a vyžaduje konzervativní léčbu podobnou hemoragické cévní mozkové příhodě. Podle indikací se provádí chirurgická léčba: odstranění hematomu, jeho endoskopická evakuace nebo stereotaxická aspirace. Pokud je aneuryzma mozkových cév doprovázeno krvácením do komor, provede se komorová drenáž.

Předpověď

Prognóza onemocnění závisí na místě, kde se nachází vaskulární výčnělek, na jeho velikosti, jakož i na přítomnosti patologie vedoucí k degenerativním změnám v cévní stěně nebo hemodynamickým poruchám. Nerostoucí mozkové aneuryzma může existovat po celý život pacienta, aniž by způsobovalo jakékoli klinické změny. V případě prasknutí zemře 30-50% pacientů, 25-35% má trvalé následky znemožnění. Opětovné krvácení je pozorováno u 20–25% pacientů, úmrtnost po dosažení 70%.