Mozková aneuryzma

Co je mozková aneuryzma? Příčiny výskytu, diagnostiku a léčebné metody budeme analyzovat v článku Dr. Fomin B. B., neurochirurga s 12letou zkušeností.

Definice nemoci. Příčiny nemoci

Aneuryzma mozkových tepen (mozková, nitrolební aneuryzma) je deformace mozkových tepen ve formě výčnělku jejich stěny v místě ztenčení.

Mozkové tepny jsou tepny, které krmí mozek. Kvůli neustálému vystavení toku krve na jednom nebo několika místech (mluvíme-li o více aneurysmatech), stěny tepny / tepen se mohou ztenčit a vytvořit výčnělek. Tento stav ohrožuje pacienta náhlým prasknutím s rozvojem intrakraniálního krvácení, tzv. Hemoragické cévní mozkové příhody [1].

Arteriální aneuryzma se mohou tvořit na dalších tepnách lidského těla:

• na periferních tepnách (horní, dolní končetiny);
• na tepnách napájejících vnitřní orgány (gastrointestinální trakt, slezina, ledviny, plíce atd.);
• na velkých arteriálních cévách (různé části aorty);
• na tepnách komor srdce samotného (vzácné).

Venózní a kapilární aneuryzma nejsou považována za vzácná a méně nebezpečná.

Při jakékoli lokalizaci je aneuryzma „bombou“ s časovačem, která dříve či později „vybuchne“. Ze všech aneuryzmat tvoří mozkové aneuryzma asi 35% [1] [4].

Rysem aneuryzmat této lokalizace je to, že když prasknou, dojde k intrakraniálnímu krvácení, které poškodí struktury mozku. Faktory, jako je intrakraniální prostor uzavřený kostmi, kolosální funkční význam a současně vysoká zranitelnost mozkové tkáně, určují závažnost stavu pacientů s prasknutím mozkových aneuryzmat..

Aneuryzma se vyskytují hlavně v místech větvení (rozvětvení) a ohybech tepen. To je způsobeno zvýšeným hemodynamickým účinkem přímého průtoku krve na tyto části cév. Jak se říká: „kde je tenký, tam se zlomí.“ Výchozím bodem pro vývoj aneuryzmatu je však podřadnost arteriální stěny. Může to být spojeno s vrozenými abnormalitami pojivové tkáně. Anomálie mohou být nezávislé i spojené s různými patologiemi:

• dědičné syndromy: Osler-Randuův syndrom (vrozená podřadnost vnitřní stěny cév), Marfanův syndrom (porucha tvorby pojivové tkáně), Ehlers-Danlosův syndrom (porucha syntézy kolagenu);
• infekční léze cévní stěny;
• mechanické poškození tepny se stratifikací jejích stěn v důsledku traumatického poranění mozku.

Vzhledem k přítomnosti defektu ve stěně tepny existuje řada faktorů, které přispívají k tvorbě aneuryzmatu: hypertenze, ateroskleróza, kouření, alkoholismus, chronická intoxikace (drogová závislost, práce ve škodlivých podmínkách atd.), Nadměrná a dlouhodobá fyzická aktivita, chronický stres [1] [4] [5].

Podle světových statistik tvoří nositelé mozkových aneuryzmat 2,8–3,0% z celkové populace, což je asi 200 milionů lidí [14]. Jak již bylo uvedeno, prasknutí aneuryzmatu vede k takzvanému subarachnoidálnímu krvácení (SAH). SAH je odtok arteriální krve do intratekálních prostorů mozku. V některých případech s masivním krvácením se tvoří intracerebrální (parenchymální) krvácení a / nebo průnik krve do vnitřních mozkových dutin (intraventrikulární krvácení).

Většina z těchto pacientů umírá v následujících hodinách / dnech od okamžiku, kdy praskne aneuryzma. V průměru má aneuryzmatický SAH 12–15 lidí ze 100 tisíc ročně. Více než polovinu z těchto pacientů tvoří mladí lidé a lidé středního věku. Ženy převažují v poměru 1,2 - 1,7: 1,0. Všechna tato alarmující fakta diktují potřebu všesměrové práce na zlepšení metod včasné diagnostiky a účinné léčby pacientů s touto patologií [1] [4] [5].

Příznaky mozkové aneuryzmy

V naprosté většině případů před prasknutím aneuryzmatu nevykazují specifické příznaky. „Hloupé“ (tj. Roztržené aneuryzma) jsou detekovány náhodou, například když neuropatolog pošle pacienta k vyšetření na časté záchvaty bolesti hlavy, aby se vyloučila nitrolební patologie: nádory, vývojové anomálie atd. U pacientů s „hloupými“ aneuryzma mohou zahrnovat stížnosti na epizodické závratě, bolesti hlavy, sníženou výkonnost a kognitivní funkce (méně často).

Pokud aneuryzma praskla, klinický obraz se projeví náhlou, ostrou bolestí hlavy, jako by se na hlavu rozlila vroucí voda nebo „byla zaseknutá dýka“; opakované zvracení, které nepřináší úlevu; zvýšení tělesné teploty na 37-38 o C; zimnice; ztráta vědomí; křeče.

V závislosti na umístění, velikosti aneuryzmatu a kalibru nosné tepny se objem krvácení liší. V tomto ohledu mohou být příznaky také různé: od mírných ve formě středně silných bolestí hlavy, rozmazaného vidění, dvojitého vidění, zhoršené koordinace, změn citlivosti obličeje a částí těla, až po velmi jasné - deprese vědomí, až po kóma, záchvaty, poruchy životní funkce (potlačení činnosti kardiovaskulárního a dýchacího systému).

Samotné aneuryzma během procesu formování může dosáhnout velkých (16-25 mm) a obřích (více než 26 mm) velikostí, což vede ke stlačení sousedních struktur mozku a / nebo hlavových nervů. V takových situacích jsou příznaky podobné jiným onemocněním centrálního nervového systému (primární nádory mozku a jeho membrán; metastatické nádory; parazitární léze centrálního nervového systému). Typicky jsou tito pacienti zpočátku podezření na nádor na mozku [1] [4] [5].

Patogeneze mozkové aneuryzmy

Hlavní body při tvorbě mozkových aneuryzmat byly zmíněny dříve - podřadnost cévní stěny, neustálý dopad hemodynamického šoku z průtoku krve, vliv faktorů, které přispívají k poškození a rychlému „opotřebení“ cév. Pojďme se zabývat procesy probíhajícími při prasknutí aneuryzmatu.

V subarachnoidálním prostoru (mezi arachnoidální a měkkou membránou mozku) cirkuluje normálně čirý bezbarvý mozkomíšní mok, mozkomíšní mok. Vzhled krve v tomto prostoru vede ke zvýšení objemu mozkomíšního moku, v důsledku čehož se zvyšuje intrakraniální tlak. Dochází také k mechanickému podráždění receptorů a nervových kmenů mozkových tepen, což má za následek vývoj krátkodobého zúžení (křeče) mozkových tepen. To vysvětluje pokles přívodu krve do mozku v prvních hodinách po začátku prasknutí aneuryzmatu. To zpravidla nevede k ischemii (nekróze) oblastí mozku..

Krev nalitá do intratekálních prostor začíná tvořit sraženiny, poté lyžuje (rozpadá se) s uvolněním celé kaskády vazoaktivních látek, které způsobují zúžení mozkových tepen. Tento stav se nazývá mozkový vazospazmus a vyskytuje se u 100% pacientů se SAH, obvykle 3-4 dny po prasknutí aneuryzmatu. Vasospasmus obvykle trvá 1 až 2 týdny (v závislosti na množství krve, které bylo vylito). V této fázi se může objevit zpožděné (sekundární) ischemické poškození mozkové tkáně za podmínek předchozí „vaskulární katastrofy“, zvýšeného intrakraniálního tlaku a sníženého přívodu krve [6] [7] [8] [9].

Pokud pacient přežije, následně se u něj vyvine imunoreaktivní zánětlivý proces postihující stěny tepen, vytvoří se arachnoidální adheze (adheze), cysty, oblasti gliózy (jizvy v místě mrtvé mozkové tkáně). Všechny tyto procesy narušují normální fungování mozku, což vede k odpojení funkcí poškozených oblastí. Vyvíjí se přetrvávající neurologický deficit:

• hrubé poruchy řeči ve formě neschopnosti porozumět a / nebo produkovat řeč;
• poruchy pohybu v důsledku vyvinuté parézy, paralýza (slabost) svalů končetin, obličejových svalů;
• poruchy citlivosti na ztrátu schopnosti cítit bolest, dotek, chlad, teplo v omezené oblasti těla nebo dokonce v polovině těla;
• poruchy koordinace, až do neschopnosti udržovat rovnováhu ve stoje a dokonce i v sedě, neschopnost provádět cílevědomé pohyby;
• kognitivní porucha - poškození paměti, pozornosti, kognitivních schopností.
• v některých případech epilepsie a / nebo hydrocefalus (nadměrné hromadění mozkomíšního moku v systému mozkomíšního moku).

Následně tyto poruchy způsobují těžké postižení u pacientů, kteří utrpěli masivní subarachnoidální krvácení..

Když se kromě SAH vyskytnou intracerebrální a / nebo intraventrikulární krvácení, závažnost těchto patologických procesů se zhoršuje a zrychluje díky ještě vyššímu intrakraniálnímu tlaku a přímé destrukci mozkových struktur [4] [6].

Klasifikace a stadia vývoje mozkových aneuryzmat

Podle tvaru výčnělku stěny cévy se rozlišují vakulární, fusiformní (fusiformní) a vezikulární aneuryzma. První odrůda se vyskytuje ve velké většině případů (50: 1) ve vztahu k jiným odrůdám.

Aneuryzma se vyznačují velikostí:

• miliarda (méně než 2–3 mm);
• střední velikost (4-15 mm);
• velký (16-25 mm);
• obří (přes 26 mm) [1].

Aneuryzma mohou mít jediný vak nebo další výčnělky (divertikuly).

Lokalizací se mozkové aneuryzmy dělí v závislosti na nosné tepně:

• Povodí vnitřní krční tepny (ICA): přední mozková tepna a přední komunikující tepna (PMA-PSoA); samotná ICA; střední mozková tepna (SMA).
• Vertebrobasilární pánev (VBB): vidlice bazilární tepny (BA); posterior inferior cerebellar artery (PICA) [1].

Pro klasifikaci závažnosti stavu pacientů s SAH a pro posouzení objemu krvácení bylo navrženo mnoho stupnic. Mezi hlavní patří škála Glasgow Coma Scale, Hunt & Hess Scale, Fisher Scale [1] [4].

Scala Glazko Coma Scale umožňuje posoudit stupeň poškození vědomí - od mírného omráčení až po extrémní kóma. Hunt & Hessova stupnice poskytuje představu o závažnosti stavu pacienta s SAH na základě závažnosti klinických příznaků a neurologických poruch - od 1 do 5 bodů. Fisherova stupnice umožňuje posoudit rizika vzniku vazospasmu na základě množství krve v intratekálních prostorech mozku pomocí SAH (stanoveno počítačovou tomografií).

Fáze SAH:

• Nejakutnější (prvních 72 hodin po prasknutí aneuryzmatu). Nejvýraznější příznaky v podobě bolesti hlavy, nevolnosti, zvracení, deprese vědomí, zvýšeného krevního tlaku (BP), tělesné teploty, neurologických poruch - paréza (snížená svalová síla), poruchy řeči atd..
• Akutní (4–14 dní). Lýza (rozpouštění) krevních sraženin v lebeční dutině vede ke snížení přívodu krve do mozku. Na tomto pozadí se stav zhoršuje u 30% pacientů: zhoršuje se neurologický deficit, zvyšuje se stupeň deprese vědomí, mohou se dekompenzovat chronická onemocnění srdce, dýchacího ústrojí, gastrointestinálního traktu (srdeční infarkt, srdeční selhání, bronchitida, pneumonie, žaludeční a duodenální vředy atd.). až do takových impozantních komplikací, jako je plicní embolie (PE).
• Subakutní (15-21 dní). Stav pacienta se zpravidla stabilizuje: vazospazmus ustupuje, prostory mozkomíšního moku jsou dezinfikovány krví, snižuje se bolest hlavy, vědomí se vyjasňuje, neurologické poruchy částečně nebo úplně ustupují.
• Chlad (> 21 dní). Stav pacienta se stává uspokojivým nebo blízkým. Většina příznaků charakteristických pro první tři stadia zmizí, občas se mohou objevit mírné bolesti hlavy, celková slabost, únava.

Komplikace mozkové aneuryzmy

Pokud má pacient mozkové aneuryzma, praskne během 99-100% případů během jeho života. Někdo však může žít s touto patologií do zralého stáří, zatímco někdo může v mládí zažít „cévní katastrofu“. V každém případě je ruptura aneuryzmatu doprovázena akutním narušením mozkové cirkulace (CVA) podle hemoragického typu ve formě subarachnoidálního, subarachnoidálně-parenchymálního nebo nejzávažnějšího - subarachnoidálně-parenchymálně-ventrikulárního krvácení, kdy mu rozlitá krev vnitřní struktury mozku doslova rozdrtí mozkovou strukturu lebka [1] [4].

Komplikace aneuryzmatické cévní mozkové příhody se mohou lišit v závažnosti. Závisí na kalibru tepny nesoucí aneuryzmatu, na jejím funkčním významu při prokrvení mozku a na objemu krvácení. Nejnebezpečnější komplikací ze všech je opětovné prasknutí aneuryzmatu. Vyskytuje se zpravidla v prvních několika dnech po prvním prasknutí, kdy je sraženina v oblasti defektu aneuryzmatu stále „uvolněná“ a snadno se vypláchne průtokem krve, často pod zvýšeným tlakem. V 70-80% případů je tato komplikace fatální. Malé procento pacientů, kteří přežili opakované ruptury mozkových aneuryzmat, je hluboce postiženo hrubými neurologickými poruchami.

Druhou komplikací, která se vyskytuje ve 100% případů s prasknutím aneuryzmatu, je mozkový vazospazmus (angiospasmus). Jak již bylo zmíněno dříve, jedná se o trvalé zúžení mozkových tepen v důsledku působení produktů lýzy (rozpadu) krevních sraženin [3] [9].

U 20–30% pacientů s jedinou rupturou aneuryzmatu vede angiospasmus k ischemii a infarktu oblastí mozku zásobovaných spasmodickými tepnami. Při opakovaném prasknutí aneuryzmatu je tento indikátor vyšší (vyskytuje se u 40–50% pacientů) [1].

Akutní okluzivní hydrocefalus je komplikace vyplývající z blokování cest oběhu mozkomíšního moku krevními sraženinami. Vyskytuje se v 17-20% případů aneuryzmatického SAH. V tomto stavu se rychle zvyšuje objem mozkomíšního moku ve vnitřních dutinách mozku, progresivně se zvyšuje intrakraniální tlak a zhoršuje se již narušený průtok krve mozkem. V budoucnu se může v důsledku adhezivního procesu v arachnoidálních prostorech mozku a v oblasti takzvaných pachyonových granulací vytvořit resorpční hydrocefalus. V tomto stavu je narušen přirozený proces absorpce mozkomíšního moku [3].

Dalšími možnými komplikacemi jsou srdeční dekompenzace, plicní edém, pneumonie, PE, infekce močových cest, dekubity, gastrointestinální krvácení a mnoho dalšího. Ruptura mozkové aneuryzmy přispívá k exacerbaci nebo recidivě chronické patologie pacienta [3].

Diagnostika mozkové aneuryzmy

Když je pacient přijat do nemocnice s podezřením na SAH, je nutně vyšetřen neuropatologem ve službě. Pokud je pacientovo vědomí zachováno a řečové a kognitivní funkce netrpí, lékař zjistí stížnosti pacienta, anamnézu (stadia vývoje onemocnění). Zeptá se na předchozí nebo stávající chronická onemocnění, na užívané léky, pečlivě vyhodnotí neurologický stav, protože již v této fázi lze předpokládat, která část mozku je nejvíce postižena. Je také předepsána řada standardních diagnostických opatření: měří se krevní tlak, zaznamenává se saturace krve kyslíkem, zaznamenává se elektrokardiogram, odebírá se krev pro obecné klinické analýzy atd. Takovým pacientům je vždy přiřazena některá z neuroimagingových metod - počítačová (CT) nebo magnetická rezonance (MRI)... Toto je standard [1] [4] [5].

Vzhledem k dostupnosti, vysoké rychlosti vyšetření, specifičnosti a citlivosti metody je CT vhodnější než MRI. MRI v režimu angiografie (MRA mozkových cév) je velmi užitečné ve volitelných situacích, kdy lékaři mají pouze podezření, že pacient má vaskulární patologii mozku.

Pokud jsou zjištěny známky SAH, provede se angiografické vyšetření:

• CT angiografie s intravenózním podáním kontrastní látky obsahující jód;
• cerebrální angiografie, kdy se pod kontrolou rentgenového záření pomocí vodicího drátu zpravidla přes femorální tepnu dostanou tepny mozku a kontrastují je v reálném čase [1] [5].

Uvedené metody instrumentální diagnostiky poskytují komplexní informace o umístění, tvaru a velikosti aneuryzmatu. Studie také umožňují vyhodnotit anatomii tepen v oblasti identifikované patologie pro následné plánování chirurgické taktiky. Ke zkoumání uvažované kategorie pacientů je nutně zapojen neurochirurg, v případě vážného stavu pacienta resuscitátor.

Pokud není zdroj SAH ověřen (asi u 5% pacientů), provádí se také lumbální punkce - punkce měkkých tkání v bederní páteři za účelem získání mozkomíšního moku. To je nezbytné k potvrzení přítomnosti příměsi krve v subarachnoidálních prostorech (tj. Přítomnosti SAH) [1] [5]. Lumbální punkce se také používá v případech, kdy není možné provést CT, MRI nebo angiografii.

Pro posouzení závažnosti křečí mozkových tepen je předepsáno ultrazvukové vyšetření cév krku a hlavy. Toto vyšetření umožňuje předvídat časné komplikace cerebrálního angiospasmu a upravit terapii.

Kromě výše uvedeného je pacientům s aneuryzmatickým SAH (zejména u starších osob) navíc předepsáno vyšetření vnitřních orgánů (srdce, zažívací trakt, dýchací orgány atd.), Aby bylo možné včas identifikovat a léčit souběžnou patologii, která může komplikovat již tak závažný stav pacienta [5 ] [6].

Léčba mozkové aneuryzmy

Když máme představu o aneuryzmatu mozkové tepny, je logické předpokládat, že hlavním principem při léčbě této patologie je vyloučení aneuryzmatu z celkového průtoku krve. Zní to docela jednoduše: blokovat lumen aneuryzmatu, čímž se eliminuje hrozba prasknutí. Realita je však mnohem komplikovanější..

Cévy mozku jsou umístěny hluboko v lebce, dělí se na větve, pronikají do mozku a obklopují jeho povrch. V kombinaci s vysokým funkčním významem mozkových tepen tento faktor významně komplikuje a někdy znemožňuje úplné vypnutí aneuryzmatu, zejména v komplexních formách aneuryzmatického vaku.

U pacientů s aneuryzmatem mozkové tepny existují dvě zásadně odlišné metody chirurgické léčby: otevřená nebo přímá (tj. Prostřednictvím kraniotomie) a endovaskulární (zevnitř tepny pod rentgenovou kontrolou). Obě možnosti mají výhody i nevýhody..

V případě otevřené operace je první fází pitva měkkých tkání lebeční klenby, provádí se trepanace (otevření lebeční dutiny). U pacientů v nejakutnějších, akutních a subakutních obdobích SAH dosahuje velikost trepanačního okna zpravidla velké velikosti. U pacientů s „ztlumenými“ a „studenými“ aneuryzmami, kdy od ruptury uplynuly více než tři týdny, je přípustné použít nízko traumatické přístupy klíčové dírky (doslovně „klíčová dírka“) s velikostí trepanace do 2,5–3,0 cm [11].

Neurochirurg, který proniká do lebeční dutiny, pomocí operačního mikroskopu a mikroinstrumentů otevírá mozkové membrány, vyprazdňuje subarachnoidální cisterny (oblasti expanze subarachnoidálního prostoru v oblasti divergence arachnoidů a pia mater) a vymyje mozkomíšní mok spolu s krevními sraženinami. Ve výsledku klesá závažnost a prevalence vazospasmu..

Následně se uvolňují cesty mozkomíšního moku, což snižuje riziko vzniku hydrocefalu. Poté začíná jemná disekce (expozice) mozkových tepen a postupný přístup k aneuryzmatu podél tepny, na které se nachází. V případě sakrálního uspořádání aneuryzmatu vyniká jeho krk (tj. Samotná základna). Konečnou fází operace je zavedení vaskulárního klipu, který vytlačuje lumen aneuryzmatu a zastavuje průtok krve v něm. Cévní spony jsou vyrobeny z lékařské slitiny titanu, jsou to spony jako malé špendlíky na prádlo.

Popis otevřené metody chirurgické léčby je uveden obecně. V praxi je každá operace u těchto pacientů svým způsobem jedinečná a vyžaduje, aby chirurg použil velké množství dovedností a technik. Výhodou otevřené operace je vizuální kontrola a schopnost ve většině případů zcela uzavřít aneuryzma bez opuštění cervikálních oblastí (oblasti růstu nového aneuryzmatu). Během intervence je také odstraněn krvavý mozkomíšní mok, je možné odstranit intracerebrální hematomy, pokud existují. To vše usnadňuje průběh pooperačního období. Nevýhody otevřené operace - trauma, riziko zánětlivých komplikací [2] [4] [5] [10] [13].

U endovaskulární metody je femorální arterie propíchnuta (propíchnuta), je do ní nainstalován zavaděč (port), kterým jsou zavedeny dráty, které je dále posouvají přesně na místo aneuryzmatu. Ve všech fázích takové operace se do tepny přivádí rentgenkontrastní látka, díky čemuž je poloha vodičů a anatomie tepen sledována na obrazovce angiografu (speciální rentgenový přístroj). Po dosažení aneuryzmatu zavede rentgenový angiochirurg platinové mikroprocesy do lumen aneuryzmatického vaku, které kroucením tvoří kouli a hustě vyplňují aneuryzma. Během těchto operací se také používají vaskulární stenty fixované na balónky. Stent je fixován uvnitř cévy a „vypíná“ aneuryzma z krevního řečiště, přičemž přijímá krevní tlak.

Výhody tohoto typu chirurgické léčby:

• nízká invazivita (není třeba dělat traumatickou kraniotomii);
• schopnost dosáhnout aneuryzmatu téměř jakéhokoli místa.

Nevýhody: vysoké náklady na spotřební materiál (spirály, stenty atd.), Nižší procento radikálního vyloučení aneuryzmatu ve srovnání s otevřenou metodou, nepřístupnost tohoto typu chirurgie (prováděná hlavně na velkých neurochirurgických klinikách na federální úrovni) [3] [4] [5 ] [13].

Předpověď. Prevence

V 15-25% případů je subarachnoidální krvácení fatální první den po prasknutí aneuryzmatu. Úmrtnost v prvním měsíci u pacientů se SAH dosahuje 30%. V prvních dvou týdnech po ruptuře se aneuryzma znovu zlomí u 15-20% pacientů. V prvních šesti měsících po SAH dochází k opakované ruptuře aneuryzmatu u 50% pacientů s mírou úmrtnosti až 60-80%. Přežívající pacienti si často zachovávají hrubé neurologické deficity: řečové, motorické, smyslové, koordinační a kognitivní poruchy.

Nejpříznivější prognóza je v případech, kdy bylo aneuryzma detekováno před prasknutím a existuje možnost provedení operace k jejímu plánovanému uzavření. Úmrtnost a frekvence závažných komplikací v tomto případě nedosahuje 1-2%.

Všechna preventivní opatření pro tuto patologii lze rozdělit do dvou skupin: prevence tvorby aneuryzmat a prevence jejich prasknutí. Nejlepší prevencí prasknutí aneuryzmatu je včasná detekce a včasná léčba této patologie.

Pacienti s vysokým rizikem tvorby aneuryzmatu (rodinná anamnéza, vrozené anomálie atd.) Mohou být doporučeni jako preventivní opatření ke snížení nebo vyloučení rizikových faktorů z jejich života. [1] [4] [6] [12] :

• kontrola krevního tlaku;
• přestat kouřit a pít alkohol;
• správná výživa;
• kontrola hladin cholesterolu;
• vyloučení těžké fyzické námahy;
• snížení stresu.