Farmakologická skupina - blokátory vápníkového kanálu

Podskupinové léky jsou vyloučeny. Umožnit

Popis

Blokátory kalciového kanálu (antagonisté vápníku) jsou heterogenní skupina léčiv, která mají stejný mechanismus účinku, ale liší se v řadě vlastností, vč. na farmakokinetiku, tkáňovou selektivitu, vliv na srdeční frekvenci atd..

Ionty vápníku hrají důležitou roli při regulaci různých životně důležitých procesů v těle. Při průniku do buněk aktivují bioenergetické procesy (transformace ATP na cAMP, fosforylace proteinů atd.), Které zajišťují implementaci fyziologických funkcí buněk. Ve zvýšené koncentraci (včetně ischemie, hypoxie a dalších patologických stavů) mohou nadměrně zvyšovat procesy buněčného metabolismu, zvyšovat spotřebu kyslíku ve tkáních a způsobovat různé destruktivní změny. Transmembránový transport iontů vápníku se provádí pomocí speciálních, tzv. vápníkové kanály. Kanály pro ionty Ca 2+ jsou poměrně rozmanité a složité. Jsou umístěny v sinoatriálních, atrioventrikulárních drahách, Purkyňových vláknech, myokardiálních myofibrilách, buňkách hladkého svalstva cév, kosterních svalech atd..

Historický odkaz. První klinicky důležitý zástupce antagonistů vápníku, verapamil, byl získán v roce 1961 jako výsledek pokusů o syntézu aktivnějších analogů papaverinu, který má vazodilatační účinek. V roce 1966 byl syntetizován nifedipin, v roce 1971 - diltiazem. Verapamil, nifedipin a diltiazem jsou nejstudovanějšími zástupci antagonistů vápníku, jsou považovány za prototypy léků a je obvyklé ve srovnání s nimi charakterizovat nové léky této třídy..

V roce 1962 Hass a Hartfelder zjistili, že verapamil nejen dilatuje krevní cévy, ale má také negativní inotropní a chronotropní účinky (na rozdíl od jiných vazodilatancií, jako je nitroglycerin). Na konci 60. let A. Fleckenstein naznačil, že účinek verapamilu je způsoben snížením vstupu iontů Ca 2+ do kardiomyocytů. Při studiu působení verapamilu na izolované proužky papilárního svalu srdce zvířat zjistil, že lék způsobuje stejný účinek jako odstranění iontů Ca 2+ z perfuzního média; po přidání iontů Ca 2+ se odstraní kardiodepresivní účinek verapamilu. Přibližně ve stejné době bylo navrženo pojmenovat léky blízké verapamilu (prenylamin, gallopamil atd.), Antagonistům vápníku.

Následně se ukázalo, že některá léčiva z různých farmakologických skupin mají také schopnost mírně ovlivňovat tok Ca 2+ do buňky (fenytoin, propranolol, indomethacin).

V roce 1963 byl verapamil schválen pro klinické použití jako antianginózní látka (antianginální (anti + angina pectoris) / antiischemická léčiva - léky, které zvyšují průtok krve do srdce nebo snižují jeho spotřebu kyslíku, používají se k prevenci nebo zmírnění záchvatů anginy pectoris). O něco dříve byl pro stejný účel navržen další derivát fenylalkylaminu, prenylamin (Difril). Později našel verapamil široké uplatnění v klinické praxi. Prenylamin byl méně účinný a již se nepoužíval jako droga.

Vápníkové kanály jsou komplexní transmembránové proteiny složené z několika podjednotek. Těmito kanály vstupují také ionty sodíku, barya a vodíku. Rozlišujte mezi napěťově řízenými a receptorem řízenými vápníkovými kanály. Prostřednictvím napěťově závislých kanálů procházejí ionty Ca 2+ membránou, jakmile její potenciál poklesne pod určitou kritickou hladinu. Ve druhém případě je tok iontů vápníku membránami regulován specifickými agonisty (acetylcholin, katecholaminy, serotonin, histamin atd.) Během jejich interakce s buněčnými receptory.

V současné době existuje několik typů vápníkových kanálů (L, T, N, P, Q, R), které mají různé vlastnosti (včetně vodivosti, trvání otevření) a mají odlišnou lokalizaci tkáně.

Kanály typu L (dlouhotrvající velká kapacita, z angličtiny dlouhotrvající - dlouhotrvající, velké - velké; myslím vodivost kanálu) se pomalu aktivují během depolarizace buněčné membrány a způsobují pomalý vstup iontů Ca 2+ do buňky a tvorbu pomalého potenciál vápníku, například v kardiomyocytech. Kanály typu L jsou lokalizovány v kardiomyocytech, v buňkách systému srdečního vedení (sinoaurikulární a AV uzly), buňkách hladkého svalstva arteriálních cév, průduškách, děloze, močovodech, žlučníku, gastrointestinálním traktu, v buňkách kosterního svalstva, krevních destičkách.

Pomalé kanály vápníku jsou tvořeny velkým α₁-podjednotka, která tvoří samotný kanál, stejně jako menší doplňkové podjednotky - α₂, β, γ, δ. Alfa₁-podjednotka (molekulová hmotnost 200-250 tisíc) je spojena s komplexem podjednotek α₂β (molekulová hmotnost přibližně 140 tisíc) a intracelulární β-podjednotka (molekulová hmotnost 55–72 tisíc). Každý α₁-podjednotka se skládá ze 4 homologních domén (I, II, III, IV) a každá doména se skládá ze 6 transmembránových segmentů (S1 - S6). Komplex α podjednotek₂β a β-podjednotka mohou ovlivnit vlastnosti α₁-podjednotky.

Kanály typu T - přechodné (z angličtiny přechodné - přechodné, krátkodobé; mám na mysli otevírací dobu kanálu), rychle deaktivovány. Kanály typu T se nazývají nízkoprahové, protože otevírají se při potenciálním rozdílu 40 mV, zatímco kanály typu L se označují jako vysokoprahové - otevírají se při 20 mV. Kanály typu T hrají důležitou roli při generování srdečních tepů; kromě toho se podílejí na regulaci vedení v atrioventrikulárním uzlu. Vápníkové kanály typu T se nacházejí v srdci, neuronech a také v thalamu, různých sekrečních buňkách atd. Kanály typu N (z anglického neuronu - což znamená převládající distribuci kanálů) se nacházejí v neuronech. N-kanály se aktivují při přechodu z velmi negativních hodnot membránového potenciálu na silnou depolarizaci a regulují sekreci neurotransmiterů. Tok iontů Ca 2+ skrz ně v presynaptických zakončeních je inhibován norepinefrinem přes α-receptory. Kanály typu P, původně identifikované v Purkyňových buňkách mozečku (odtud jejich název), se nacházejí v granulárních buňkách a v axonech obřích chobotnic. Zdá se, že kanály N-, P-, Q- a nedávno popsané kanály R regulují sekreci neurotransmiterů.

V buňkách kardiovaskulárního systému jsou hlavně pomalé vápníkové kanály typu L, stejně jako typy T a R, a v buňkách hladkého svalstva cév jsou kanály tří typů (L, T, R), v buňkách myokardu - hlavně typu L a v buňkách sinusového uzlu a neurohormonálních buňkách - kanály typu T.

Klasifikace antagonistů vápníku

Existuje mnoho klasifikací CCB - v závislosti na chemické struktuře, specifičnosti tkání, době působení atd..

Nejčastěji používaná klasifikace odráží chemickou heterogenitu antagonistů vápníku..

Na základě chemické struktury jsou obvykle antagonisté vápníku typu L rozděleni do následujících skupin:

- fenylalkylaminy (verapamil, gallopamil atd.);

- 1,4-dihydropyridiny (nifedipin, nitrendipin, nimodipin, amlodipin, lacidipin, felodipin, nikardipin, isradipin, lerkanidipin atd.);

- benzothiazepiny (diltiazem, clentiazem atd.);

- difenylpiperaziny (cinnarizin, flunarizin);

Z praktického hlediska se v závislosti na účinku na tonus sympatického nervového systému a srdeční frekvenci dělí antagonisté vápníku na dvě podskupiny - reflexně rostoucí (deriváty dihydropyridinu) a snižující (verapamil a diltiazem, pokud jde o účinek, jsou z velké části podobné beta-blokátorům).

Na rozdíl od dihydropyridinů (které mají mírně negativní inotropní účinek) mají fenylalkylaminy a benzothiazepiny negativní inotropní účinky (snížení kontraktility myokardu) a negativní chronotropní účinky (zpomalení srdeční frekvence)..

Podle klasifikace dané I. B. Mikhailov (2001), BPC je rozdělen do tří generací:

a) verapamil (Isoptin, Finoptin) - deriváty fenylalkylaminu;

b) nifedipin (Fenigidin, Adalat, Corinfar, Kordafen, Kordipin) - dihydropyridinové deriváty;

c) diltiazem (Diazem, Diltiazem) - deriváty benzothiazepinu.

a) skupina verapamilu: gallopamil, anipamil, falipamil;

b) nifedipinová skupina: isradipin (Lomir), amlodipin (Norvasc), felodipin (Plendil), nitrendipin (Octidipin), nimodipin (Nimotop), nikardipin, lacidipin (Lazipil), riodipin (Foridon);

c) skupina diltiazem: clentiazem.

Ve srovnání s CCB první generace mají CCB druhé generace delší dobu působení, vyšší tkáňovou specificitu a méně vedlejších účinků..

Zástupci CCB třetí generace (naftopidil, emopamil, lerkanidipin) mají řadu dalších vlastností, například alfa-adrenolytický (naftopidil) a sympatolytický účinek (emopamil).

Farmakologické vlastnosti

Farmakokinetika. CCB se podávají parenterálně, orálně a sublingválně. Většina antagonistů vápníku se podává ústy. Formy pro parenterální podávání existují pro verapamil, diltiazem, nifedipin, nimodipin. Nifedipin se používá sublingválně (například při hypertenzní krizi; doporučuje se žvýkat tabletu).

Jako lipofilní sloučeniny je většina CCB rychle absorbována při perorálním podání, ale vzhledem k účinku „prvního průchodu“ játry je biologická dostupnost vysoce variabilní. Výjimkou jsou amlodipin, isradipin a felodipin, které se pomalu vstřebávají. Vazba na krevní proteiny, zejména albumin, je vysoká (70–98%). T_max je 1–2 hodiny pro léky 1. generace a 3–12 hodin pro CCL 2. – 3. generace a závisí také na formě. Pro sublingvální podání C_max dosaženo během 5-10 minut. Průměrné T_1/2 z krve pro CCB 1. generace - 3-7 hodin, pro CCC 2. generace - 5-11 hodin. CCB dobře pronikají do orgánů a tkání, distribuční objem je 5-6 l / kg. CCB jsou téměř úplně biotransformovány v játrech; metabolity jsou obvykle neaktivní. Někteří antagonisté vápníku však mají aktivní deriváty - norverapamil (T._1/2 asi 10 hodin, má přibližně 20% hypotenzní aktivity verapamilu), deacetyldiazem (25–50% koronární dilatační aktivity mateřské látky - diltiazem). Vylučuje se hlavně ledvinami (80-90%), částečně játry. Při opakovaném požití může dojít ke zvýšení biologické dostupnosti a zpomalení vylučování (v důsledku nasycení jaterních enzymů). Stejné změny ve farmakokinetických parametrech jsou pozorovány u jaterní cirhózy. Eliminace je také zpomalena u starších pacientů. Doba působení 1. generace CCL je 4-6 hodin, druhá generace - v průměru 12 hodin.

Hlavní mechanismus účinku antagonistů vápníku spočívá v tom, že inhibují průnik iontů vápníku z extracelulárního prostoru do svalových buněk srdce a cév pomalými vápníkovými kanály typu L. Snížením koncentrace iontů Ca 2+ v kardiomyocytech a buňkách hladkého svalstva cév rozšiřují koronární tepny a periferní tepny a arterioly, mají výrazný vazodilatační účinek.

Spektrum farmakologické aktivity antagonistů vápníku zahrnuje účinek na kontraktilitu myokardu, aktivitu sinusových uzlin a AV vedení, vaskulární tonus a vaskulární rezistenci, funkci průdušek, gastrointestinálního traktu a močových cest. Tyto léky mají schopnost inhibovat agregaci krevních destiček a modulovat uvolňování neurotransmiterů z presynaptických terminálů.

Účinky na kardiovaskulární systém

Plavidla. Ke kontrakci buněk hladkého svalstva cév je zapotřebí vápník, který vstupuje do cytoplazmy buňky a tvoří komplex s kalmodulinem. Výsledný komplex aktivuje kinázu lehkého řetězce myosinu, což vede k jejich fosforylaci a možnosti vzniku příčných můstků mezi aktinem a myosinem, což vede ke kontrakci vláken hladkého svalstva.

Antagonisté vápníku blokováním L-kanálů normalizují transmembránový tok iontů Ca 2+ narušený v řadě patologických stavů, zejména v arteriální hypertenzi. Všichni antagonisté vápníku způsobují uvolnění tepen a nemají téměř žádný vliv na žilní tonus (neměňte předpětí).

Srdce. Normální funkce srdečního svalu závisí na tokech iontů vápníku. Pro konjugaci excitace a kontrakce ve všech buňkách srdce je nutný vstup iontů vápníku. V myokardu, vstupujícím do kardiomyocytů, se Ca 2+ váže na proteinový komplex - takzvaný troponin, zatímco se mění konformace troponinu, blokující účinek komplexu troponin-tropomyosin je eliminován, vytvářejí se aktomyosinové můstky, v důsledku čehož se kardiomyocyty stahují.

Snížením proudu extracelulárních iontů vápníku způsobují CCB negativní inotropní účinek. Charakteristickým rysem dihydropyridinů je, že převážně rozšiřují periferní cévy, což vede k výraznému baroreflexnímu zvýšení tónu sympatického nervového systému a jejich negativní inotropní účinek je vyrovnán.

V buňkách sinusu a AV uzlech je depolarizace způsobena hlavně příchozím proudem vápníku. Účinek nifedipinu na automatismus a AV vedení je způsoben snížením počtu fungujících kalciových kanálů při absenci účinku na dobu jejich aktivace, inaktivace a zotavení..

Se zvýšením srdeční frekvence se stupeň blokády kanálu způsobený nifedipinem a jinými dihydropyridiny prakticky nemění. V terapeutických dávkách dihydropyridiny neinhibují vedení podél AV uzlu. Naopak verapamil nejen snižuje tok vápníku, ale také inhibuje deaktivaci kanálu. Čím vyšší je srdeční frekvence, tím vyšší je stupeň blokády způsobené verapamilem a také diltiazemem (v menší míře) - tento jev se nazývá frekvenční závislost. Verapamil a diltiazem snižují automatismus, zpomalují AV vedení.

Bepridil blokuje nejen pomalé vápníkové kanály, ale také rychlé sodíkové kanály. Má přímý negativní inotropní účinek, snižuje srdeční frekvenci, prodlužuje QT interval a může vyvolat rozvoj polyformní komorové tachykardie.

Na regulaci činnosti kardiovaskulárního systému se také podílejí vápníkové kanály typu T, které jsou v srdci lokalizovány v sinus-atriálních a atrioventrikulárních uzlech, stejně jako v Purkyňových vláknech. Byl vytvořen antagonista vápníku, mibefradil, který blokuje kanály typu L a T. Současně je citlivost kanálů typu L na něj o 20–30 nižší než citlivost kanálů T. Praktické použití tohoto léku k léčbě arteriální hypertenze a chronické stabilní anginy pectoris bylo pozastaveno kvůli závažným vedlejším účinkům, zjevně kvůli inhibici P-glykoproteinu a izoenzymu CYP3A4 cytochromu P450, stejně jako kvůli nežádoucím interakcím s mnoha kardiotropními léky.

Tkáňová selektivita. V nejobecnější formě jsou rozdíly v účinku CCB na kardiovaskulární systém takové, že verapamil a další fenylalkylaminy působí hlavně na myokard, vč. na AV vodivosti a v menší míře na cévách, nifedipinu a jiných dihydropyridinách, ve větší míře na cévních svalech a méně na systému srdečního vedení a některé mají selektivní tropismus pro koronární (nisoldipin - není registrován v Rusku) nebo mozkový (nimodipin ) plavidla; diltiazem zaujímá střední polohu a přibližně stejně ovlivňuje cévy a vodivý systém srdce, ale slabší než předchozí.

BKK efekty. Tkáňová selektivita CCB určuje rozdíl v jejich účincích. Verapamil tedy způsobuje mírnou vazodilataci, nifedipin - výraznou vazodilataci.

Farmakologické účinky léků ze skupiny verapamilu a diltiazemu jsou podobné: mají negativní cizí, chrono- a dromotropní účinky - mohou snížit kontraktilitu myokardu, snížit srdeční frekvenci, zpomalit atrioventrikulární vedení. V literatuře se jim někdy říká „kardioselektivní“ nebo „bradykardické“ CCB. Byli vytvořeni antagonisté vápníku (hlavně dihydropyridiny), kteří mají vysoce specifický účinek na jednotlivé orgány a cévní oblasti. Nifedipin a další dihydropyridiny se označují jako „vazoselektivní“ nebo „vazodilatační“ CCB. Nimodipin, který má vysokou lipofilitu, byl vyvinut jako lék, který působí na mozkové cévy, aby zmírnil jejich křeč. Současně dihydropyridiny nemají klinicky významný účinek na funkci sinusového uzlu a atrioventrikulárního vedení, obvykle neovlivňují srdeční frekvenci (srdeční frekvence se však může zvýšit v důsledku reflexní aktivace sympato-adrenálního systému v reakci na prudké rozšíření systémových tepen).

Antagonisté vápníku mají výrazný vazodilatační účinek a mají následující účinky: antianginální / antiischemický, hypotenzní, organoprotektivní (kardioprotektivní, nefroprotektivní), antiaterogenní, antiarytmický, pokles tlaku v plicní tepně a dilatace průdušek - typické pro některé CCB (redukce dihydropyridinu).

Antianginální / antiischemický účinek je způsoben jak přímým účinkem na myokard a koronární cévy, tak účinkem na periferní hemodynamiku. Blokováním toku iontů vápníku do kardiomyocytů snižují CCB mechanickou práci srdce a snižují spotřebu kyslíku myokardem. Expanze periferních tepen způsobuje snížení periferního odporu a krevního tlaku (snížení afterloadu), což vede ke snížení stresu stěny myokardu a spotřeby kyslíku v myokardu.

Antihypertenzní účinek je spojen s periferní vazodilatací, zatímco klesá systémová vaskulární rezistence, klesá krevní tlak a zvyšuje se průtok krve do životně důležitých orgánů - srdce, mozku, ledvin. Antihypertenzní účinek antagonistů vápníku je kombinován s mírným diuretickým a natriuretickým účinkem, což vede k dalšímu snížení OPSS a BCC.

Kardioprotektivní účinek je spojen se skutečností, že vazodilatace způsobená CCB vede ke snížení systémového vaskulárního odporu a krevního tlaku, a tedy ke snížení afterloadu, což snižuje práci srdce a potřebu kyslíku v myokardu a může vést k regresi hypertrofie myokardu levé komory a ke zlepšení funkce diastolického myokardu..

Nefroprotektivní účinek je způsoben eliminací vazokonstrikce renálních cév a zvýšením průtoku krve ledvinami. CCB navíc zvyšují rychlost glomerulární filtrace. Zvyšuje natriurézu a doplňuje hypotenzní účinek.

Existují důkazy o antiaterogenním (antisklerotickém) účinku získaném ve studiích na tkáňové kultuře lidské aorty, na zvířatech i v řadě klinických studií..

Antiarytmický účinek. CCB s výraznou antiarytmickou aktivitou zahrnují verapamil, diltiazem. Antagonisté vápníku dihydropyridinové povahy nemají antiarytmickou aktivitu. Antiarytmický účinek je spojen s inhibicí depolarizace a zpomalením vedení v AV uzlu, což se projevuje v EKG prodloužením QT intervalu. Antagonisté vápníku mohou inhibovat fázi spontánní diastolické depolarizace a tím potlačovat automatismus, především sinoatriálního uzlu.

Pokles agregace krevních destiček je spojen s narušením syntézy proagregačních prostaglandinů.

Hlavní použití antagonistů iontů vápníku je způsobeno jejich účinkem na kardiovaskulární systém. Způsobením vazodilatace a snížením OPSS snižují krevní tlak, zlepšují koronární průtok krve a snižují potřebu kyslíku v myokardu. Tyto léky snižují krevní tlak úměrně s dávkou, v terapeutických dávkách mírně ovlivňují normální krevní tlak, nezpůsobují ortostatické jevy.

Obecné indikace pro jmenování všech CCB jsou arteriální hypertenze, námahová angina pectoris, vazospastická angina pectoris (Prinzmetal), farmakologické vlastnosti různých zástupců této skupiny však určují další indikace (stejně jako kontraindikace) pro jejich použití..

Léky této skupiny, které ovlivňují excitabilitu a vodivost srdečního svalu, se používají jako antiarytmika, jsou izolovány do samostatné skupiny (antiarytmika třídy IV). Antagonisté vápníku se používají pro supraventrikulární (sinusovou) tachykardii, tachyarytmie, extrasystoly, flutter síní a fibrilaci síní.

Účinnost CCB při angině pectoris je způsobena skutečností, že dilatují koronární tepny a snižují potřebu kyslíku v myokardu (v důsledku snížení krevního tlaku, srdeční frekvence a kontraktility myokardu). Placebem kontrolované studie ukázaly, že CCB snižují frekvenci záchvatů anginy pectoris a snižují depresi segmentu ST během cvičení.

Vývoj vazospastické anginy pectoris je určen poklesem koronárního průtoku krve, nikoli zvýšením potřeby kyslíku v myokardu. Účinek CCB je v tomto případě pravděpodobně zprostředkován expanzí koronárních tepen, a nikoli účinkem na periferní hemodynamiku. Předpokladem pro použití CCB u nestabilní anginy pectoris byla hypotéza, podle níž hlavní roli v jejím vývoji hraje spazmus koronárních tepen..

Pokud je angina pectoris doprovázena poruchami supraventrikulárního (supraventrikulárního) rytmu, používá se tachykardie, léky ze skupiny verapamilu nebo diltiazemu. Pokud je angina pectoris kombinována s bradykardií, poruchami AV vedení a arteriální hypertenzí, upřednostňují se léky ze skupiny nifedipinů.

Dihydropyridiny (nifedipin v lékové formě s pomalým uvolňováním, lacidipin, amlodipin) jsou léky volby pro léčbu hypertenze u pacientů s onemocněním krční tepny.

Pro hypertrofickou kardiomyopatii, doprovázenou porušením procesu relaxace srdce v diastole, se používají léky skupiny verapamilu druhé generace.

Doposud nebyly získány důkazy o účinnosti CCB v rané fázi infarktu myokardu ani o jeho sekundární prevenci. Existují důkazy, že diltiazem a verapamil mohou snížit riziko opětovného infarktu u pacientů bez patologické Q vlny po prvním infarktu, u nichž jsou betablokátory kontraindikovány.

CCB se používají k symptomatické léčbě Raynaudovy choroby a syndromu. Bylo prokázáno, že nifedipin, diltiazem a nimodipin snižují příznaky Raynaudovy choroby. Je třeba poznamenat, že CCB první generace - verapamil, nifedipin, diltiazem se vyznačují krátkou dobou působení, která je nutná 3-4krát denně a jsou doprovázeny fluktuacemi vazodilatačního a hypotenzního účinku. Dávkové formy antagonistů vápníku druhé generace s prodlouženým uvolňováním poskytují konstantní terapeutickou koncentraci a prodlužují dobu působení léčiva.

Klinickými kritérii pro účinnost použití antagonistů vápníku jsou normalizace krevního tlaku, snížení frekvence bolestivých záchvatů na hrudi a v srdci, zvýšení tolerance cvičení..

CCB se také používají při komplexní terapii onemocnění centrálního nervového systému, vč. Alzheimerova choroba, senilní demence, Huntingtonova chorea, alkoholismus, vestibulární poruchy. Pro neurologické poruchy spojené se subarachnoidálním krvácením se používají nimodipin a nikardipin. CCB jsou předepsány k prevenci studeného šoku, k eliminaci koktání (potlačením spastické kontrakce svalů bránice).

V některých případech není vhodnost předepisování antagonistů vápníku dána ani tak jejich účinností, jako spíše přítomností kontraindikací pro předepisování léků jiných skupin. Například u CHOPN, přerušované klaudikace, diabetes mellitus 1. typu mohou být betablokátory kontraindikovány nebo nežádoucí..

Řada vlastností farmakologického působení CCB jim dává řadu výhod oproti jiným kardiovaskulárním látkám. Antagonisté vápníku jsou tedy metabolicky neutrální - vyznačují se absencí nepříznivých účinků na metabolismus lipidů a sacharidů; nezvyšují tón průdušek (na rozdíl od beta-blokátorů); nesnižují fyzickou a duševní aktivitu, nezpůsobují impotenci (jako beta-blokátory a diuretika), nezpůsobují depresi (jako například léky na reserpin, klonidin). CCB neovlivňují rovnováhu elektrolytů, vč. na hladinu draslíku v krvi (jako jsou diuretika a ACE inhibitory).

Kontraindikace pro jmenování antagonistů vápníku jsou těžká arteriální hypotenze (SBP pod 90 mm Hg), syndrom chorého sinu, akutní období infarktu myokardu, kardiogenní šok; pro skupinu verapamilu a diltiazemu - AV blokáda různého stupně, těžká bradykardie, syndrom WPW; pro skupinu nifedipin - těžká tachykardie, aortální a subaortální stenóza.

Při srdečním selhání je třeba se CCB vyvarovat. CCB je předepsán s opatrností u pacientů s těžkou mitrální stenózou, těžkými cerebrovaskulárními příhodami, gastrointestinální obstrukcí.

Vedlejší účinky různých podskupin antagonistů vápníku se velmi liší. Nepříznivé účinky CCB, zejména dihydropyridinů, jsou způsobeny nadměrnou vazodilatací - jsou možné bolesti hlavy (velmi časté), závratě, arteriální hypotenze, otoky (včetně nohou a kotníků nohou, loktů); při použití nifedipinu - návaly horka (zarudnutí kůže na obličeji, pocit tepla), reflexní tachykardie (někdy); poruchy vedení - AV blokáda. Současně s použitím diltiazemu a zejména verapamilu se zvyšuje riziko projevů účinků obsažených v každém léku - inhibice funkce sinusového uzlu, AV vedení, negativní inotropní účinek. IV podání verapamilu u pacientů, kteří dříve užívali beta-blokátory (a naopak), může způsobit asystolii.

Možné jsou dyspeptické příznaky, zácpa (častěji při užívání verapamilu). Zřídka se objevuje vyrážka, ospalost, kašel, dušnost, zvýšená aktivita jaterních transamináz. Mezi vzácné nežádoucí účinky patří srdeční selhání a parkinsonismus vyvolaný léky.

Aplikace během těhotenství. V souladu s doporučeními FDA (Food and Drug Administration), které určují možnost užívání léků během těhotenství, jsou léky ze skupiny blokátorů kalciových kanálů pro jejich účinek na plod klasifikovány jako FDA kategorie C (Reprodukční studie na zvířatech odhalily nepříznivý účinek na plod a adekvátní a přísně kontrolované studie na těhotných ženách nebyly provedeny, avšak potenciální přínosy spojené s užíváním drog u těhotných žen mohou jejich užívání ospravedlnit, navzdory možnému riziku).

Aplikace během kojení. Ačkoli nebyly hlášeny žádné lidské komplikace, diltiazem, nifedipin, verapamil a případně další CCB přecházejí do mateřského mléka. U nimodipinu není známo, zda přechází do lidského mateřského mléka, ale nimodipin a / nebo jeho metabolity se nacházejí v mléce potkanů ​​ve vyšších koncentracích než v krvi. Verapamil přechází do mateřského mléka, prochází placentou a je detekován v krvi pupečníkové žíly během porodu. Rychlá intravenózní injekce způsobuje hypotenzi matky, což vede k narušení plodu.

Zhoršená funkce jater a ledvin. V případě onemocnění jater je nutné snížit dávku CCB. U selhání ledvin je nutná úprava dávky pouze při použití verapamilu a diltiazemu kvůli možnosti jejich kumulace.

Pediatrie. CCB by měl být používán s opatrností u dětí mladších 18 let, protože jejich účinnost a bezpečnost nebyla stanovena. Neexistují však žádné specifické pediatrické problémy, které by omezovaly používání CCB v této věkové skupině. Ve vzácných případech byly po intravenózním podání verapamilu hlášeny závažné hemodynamické vedlejší účinky u novorozenců a kojenců.

Geriatrie. U starších pacientů by se CCB měly používat v nízkých dávkách, protože u této kategorie pacientů je metabolismus v játrech snížen. Při izolované systolické hypertenzi a tendenci k bradykardii je lepší předepsat dlouhodobě působící deriváty dihydropyridinu.

Interakce antagonistů vápníku s jinými léky. Dusičnany, beta-blokátory, ACE inhibitory, diuretika, tricyklická antidepresiva, fentanyl, alkohol zvyšují hypotenzní účinek. Při současném užívání NSAID, sulfonamidů, lidokainu, diazepamu, nepřímých antikoagulancií, změny ve vazbě na plazmatické proteiny, významného zvýšení volné frakce CCB a v důsledku toho je možné zvýšení rizika nežádoucích účinků a předávkování. Verapamil zvyšuje toxický účinek karbamazepinu na centrální nervový systém.

Je nebezpečné aplikovat CCB (zejména skupiny verapamilu a diltiazemu) chinidinem, prokainamidem a srdečními glykosidy. je možné nadměrné snížení srdeční frekvence. Grapefruitový džus (velké množství) zvyšuje biologickou dostupnost.

Antagonisty vápníku lze použít v kombinované terapii. Kombinace derivátů dihydropyridinu s beta-blokátory je obzvláště účinná. V tomto případě dochází k potenciaci hemodynamických účinků každého z léků a ke zvýšení hypotenzního účinku. Beta-blokátory zabraňují aktivaci sympatoadrenálního systému a rozvoji tachykardie, což je možné na začátku léčby CCB, a také snižují pravděpodobnost vzniku periferního edému.

Závěrem lze poznamenat, že antagonisté vápníku jsou účinnými látkami pro léčení kardiovaskulárních onemocnění. K posouzení účinnosti a včasné detekce nežádoucích účinků CCB během léčby je nutné sledovat krevní tlak, srdeční frekvenci, AV vedení, je také důležité sledovat přítomnost a závažnost srdečního selhání (výskyt srdečního selhání může způsobit zrušení CCB).

Léky antagonizující vápník

Mechanismus účinku léků

Vápník je stopový prvek, který se aktivně podílí na kontrakci svalových vláken, včetně srdečního svalu. Antagonisté vápníku (nebo blokátory vápníkových kanálů) omezují tok iontů vápníku do kardiomyocytů (buňky myokardu) a buněk hladkého svalstva cév. Výsledkem je pokles kontraktility myokardu a cévních svalů..

To vede k tomu, že klesá potřeba kyslíku v myokardu a koronární cévy se rozšiřují. Některé blokátory kalciových kanálů navíc snižují frekvenci nervových impulsů systémem srdečního vedení, což vede ke snížení tepové frekvence.

Jaké jsou účinky antagonistů vápníku??

1. Síla kontrakce srdečního svalu klesá a klesá jeho potřeba kyslíku.
2. Tón cév zásobujících srdeční sval se snižuje. Zlepšuje tok krve a kyslíku do myokardu.
3. Snižuje tón periferních tepen, což snižuje afterload na srdci.
4. U některých skupin se srdeční frekvence snižuje.
5. Snižuje pravděpodobnost vzniku krevních sraženin a jejich ucpání cév, čímž snižuje frekvenci infarktů a mozkových příhod..
6. V časných stádiích aterosklerózy zabraňují tvorbě plaků cholesterolu na stěnách cév.

Klasifikace antagonistů vápníku

Všechny léky z této skupiny jsou rozděleny do dvou tříd, které se liší svou chemickou strukturou. Existuje také klasifikace podle doby expozice: krátkodobá a dlouhodobá.

Blokátory vápníkového kanálu

Dihydropyridin

Nedihydropyridin

Léky první generace

Drogy druhé generace

Léky třetí generace

Seznam léků a krátký popis

1. Nifedipin.

Odkazuje na rychle působícího antagonistu vápníku. Účinek nastává do 20 minut po požití a trvá 12-24 hodin. Lék proniká placentární bariérou a vylučuje se do mateřského mléka, proto je kontraindikován během těhotenství a kojení. Při dlouhodobém užívání léku neexistuje žádný kumulativní účinek, ale může dojít k toleranci, tj. Imunitě.

Lék může způsobit nežádoucí reakce - otoky dolních končetin, návaly obličeje, bolesti hlavy, závratě, ospalost, nevolnost, výrazné snížení krevního tlaku až mdloby. Lék by se proto neměl používat k léčbě arteriální hypotenze, srdečního selhání, infarktu myokardu a kardiogenního šoku..

Nifedipin obsahuje laktózu, proto je lék kontraindikován u lidí s intolerancí laktázy. Užívání nifedipinu současně s beta-blokátory může vést k významnému snížení krevního tlaku a rozvoji kolapsu.

2. Felodipin.

Odkazuje na antagonisty vápníku s prodlouženým účinkem. Účinek je pozorován po 2-5 hodinách a trvá 24 hodin. Droga je druhé generace, je měkčí než nifedipin. Prakticky neinhibuje kontrakce myokardu, čímž nezpůsobuje u pacienta reflexní tachykardii (pulzní akcelerace). Má vazodilatační účinek na tepny, aniž by ovlivňoval žíly, čímž nezpůsobuje ortostatickou hypotenzi (snížení tlaku při změně polohy těla).

Lék účinně zlepšuje výživu myokardu díky expanzi těch koronárních cév, které dříve špatně fungovaly. Neexistuje tedy žádný „krádežní účinek“, když dochází k výživě jedné části svalu v důsledku snížení výživy v jiné části..

Měl by být používán s opatrností s digoxinem (je možné zvýšení jeho hladiny v krvi), s antifungálními léky nebo erythromycinem (zvyšuje se koncentrace a pravděpodobnost nežádoucích účinků felodipinu), s beta-blokátory (zvyšuje se riziko vzniku chronického srdečního selhání).

Hypotenzní účinek se nemusí dostavit, pokud se Felodipin užívá současně s hormonálními léky, protizánětlivými léky, vápníkovými přípravky. Naopak ke zvýšení hypotenzního účinku dochází při současném užívání s jinými antihypertenzivy.

3. Amlodipin.

Lék patří do třetí generace blokátorů kalciových kanálů. Terapeutický účinek je způsoben schopností léčiva rozšiřovat malé cévy, které napájí srdeční sval. Přívod kyslíku tedy zlepšuje jak ischemické oblasti myokardu, tak zdravé oblasti. Reflexní tachykardie se nevyskytuje..

S ohledem na tento účinek je hlavní indikací pro použití amlodipinu stabilní angina pectoris. Lék by neměl být používán při těžké hypotenzi, nestabilních hodnotách krevního tlaku a ve stavu po infarktu myokardu. U pacientů s chronickým srdečním selháním během užívání amlodipinu se může objevit plicní edém.

4. Verapamil.

Lék mírně snižuje krevní tlak, čímž snižuje zátěž srdce, zlepšuje srdeční frekvenci a eliminuje bolest v srdci. Mechanismus účinku je způsoben jak přímým účinkem na myokard, tak účinkem na periferní cévy. Lék významně snižuje excitabilitu sinusového uzlu, který se používá při léčbě arytmií (poruch srdečního rytmu).

Verapamil může způsobit nežádoucí reakce: bradykardie (snížená srdeční frekvence), významné snížení krevního tlaku, zvýšení srdečního selhání, bolesti hlavy, závratě, letargie, mdloby, nevolnost, svědění a další.

Proto se nedoporučuje používat lék na srdeční blok, chronické srdeční selhání, arteriální hypotenzi a infarkt myokardu. Rovněž se nedoporučuje užívat Verapamil pro lidi, kteří vykonávají práci, která vyžaduje zvýšenou koncentraci..

Je povoleno současné užívání verapamilu a beta-blokátorů, ale ne jejich intravenózní podání. Při intravenózním podání těchto skupin léčiv může dojít k významnému snížení krevního tlaku a zástavě srdce..

5. Diltiazem.

Lék, který se široce používá k úlevě od záchvatů supraventrikulární tachykardie. Neovlivňuje sinusový rytmus; jeho mechanismus účinku je způsoben snížením síly síňových kontrakcí. Z tohoto důvodu se také snižuje srdeční frekvence..

Při intravenózním účinku léku dochází k velmi rychlému účinku. Používá se při léčbě paroxysmální supraventrikulární tachykardie. Pokles krevního tlaku po užití přípravku Diltiazem není kritický. Pokud byly hodnoty tlaku v normálním rozmezí, pak k poklesu dochází nevýznamně.

Lék navíc nezpůsobuje reflexní tachykardii. Seznam nežádoucích účinků: bolest hlavy, závratě, mdloby, únava, poruchy spánku, hypotenze, sucho v ústech, zvýšená chuť k jídlu, nevolnost, zvracení a periferní otoky. Při vysokých dávkách se může objevit třes, rozmazané vidění a plicní edém..

Antagonisté vápníku - mechanismus účinku, seznam léků

Antagonisté vápníku (AK) nebo blokátory kalciových kanálů (CCB) jsou velkou skupinou léků, které se používají k léčbě arteriální hypertenze, anginy pectoris, arytmií, ischemické choroby srdeční a onemocnění ledvin. První zástupci CCB (verapamil, nifedipin, diltiazem) byly syntetizovány již v 60. a 70. letech 20. století a používají se dodnes..

Zvažme podrobně mechanismus účinku antagonistů kalciových kanálů, jejich klasifikaci, indikace, kontraindikace, vedlejší účinky, vlastnosti nejlepších zástupců skupiny.

Klasifikace léků

Odborná komise Světové zdravotnické organizace rozdělila všechny zástupce blokátorů vápníku do dvou skupin - selektivní, neselektivní. První interaguje pouze s vápníkovými kanály srdce a cév, druhá - s jakýmikoli strukturami. Proto je použití neselektivního AA spojeno s velkým množstvím nežádoucích reakcí: narušení střev, žluči, dělohy, průdušek, kosterních svalů, neuronů.

Hlavními představiteli neselektivních AA jsou fendilin, bepridil, cinnarizin. První dva léky se používají zřídka. Cinnarizin zlepšuje mikrocirkulaci nervové tkáně, je široce používán k léčbě různých typů mozkových příhod.

Selektivní blokátory kalciového kanálu zahrnují 3 třídy léků:

• fenylalkylaminy (skupina verapamilu);
• dihydropyridiny (nifedipinová skupina);
• benzothiazepiny (skupina diltiazemu).

Všechny selektivní CCB jsou rozděleny do tří generací. Zástupci druhého se liší od svých předchůdců délkou působení, vyšší tkáňovou specificitou a menším počtem negativních reakcí. Všichni antagonisté vápníkového kanálu nejnovější generace jsou deriváty nifedipinu. Mají řadu dalších vlastností netypických pro dřívější léky..

V klinické praxi se zakořenil jiný typ klasifikace AK:

• pulzní akcelerace (dihydropyridin) - nifedipin, amlodipin, nimodipin;
• zpomalující puls (nondihydropyridin) - deriváty verapamilu, diltiazemu.

Princip činnosti

Ionty vápníku jsou aktivátory mnoha tkáňových metabolických procesů, včetně svalové kontrakce. Velké množství minerálu vstupujícího do buňky umožňuje jeho práci při maximální intenzitě. Nadměrné zvýšení metabolismu zvyšuje jeho spotřebu kyslíku, rychle se vyčerpá. CCB zabraňují průchodu iontů vápníku přes buněčnou membránu a „uzavírají“ speciální struktury - pomalé kanály typu L..

„Vstupy“ této třídy se nacházejí ve svalové tkáni srdce, krevních cévách, průduškách, děloze, močovodech, gastrointestinálním traktu, žlučníku, krevních destičkách. Blokátory kalciových kanálů proto interagují primárně se svalovými buňkami těchto orgánů..

Vzhledem k rozmanitosti chemických struktur jsou však účinky léků odlišné. Deriváty verapamilu ovlivňují hlavně myokard, vedení srdečních impulsů. Léky jako diltiazem a nifedipin cílí na cévní svaly. Některé z nich interagují pouze s tepnami určitých orgánů. Například nisoldipin dobře dilatuje krevní cévy srdce, nimodipin - mozek.

Hlavní účinky BPC:

• antianginální, antiischemický - zabránit, zastavit záchvat anginy pectoris;
• antiischemické - zlepšit zásobování krve myokardem;
• hypotenzní - nižší krevní tlak;
• kardioprotektivní - snižte srdeční zátěž, snižte potřebu kyslíku v myokardu, podporujte kvalitní relaxaci srdečního svalu;
• nefroprotektivní - eliminovat zúžení renálních tepen, zlepšit přívod krve do orgánu;
• antiarytmikum (nondihydropyridin) - normalizuje srdeční frekvenci;
• antiagregační - zabraňte shlukování krevních destiček.

Seznam léků

Nejběžnější zástupci skupiny jsou uvedeny v následující tabulce.

Nifedipin

Diltiazem

Nimodipin

Lerkanidipin

Indikace pro jmenování

Nejčastěji jsou antagonisté vápníku předepisováni k léčbě arteriální hypertenze, ischemické choroby srdeční. Hlavní indikace pro jmenování:

• izolované zvýšení systolického tlaku u starších osob;
• kombinace hypertenze / ischemické choroby srdeční a diabetes mellitus, bronchiálního astmatu, onemocnění ledvin, dny, poruchy metabolismu lipidů;
• kombinace ischemické choroby srdeční a arteriální hypertenze;
• IHD s supraventrikulárními arytmiemi / některé typy anginy pectoris;
• mikroinfarkt (diltiazem);
• eliminace záchvatů zrychlené srdeční frekvence (tachykardie);
• pokles srdeční frekvence během záchvatů fibrilace, flutter síní (verapamil, diltiazem);
• alternativa k beta-blokátorům, pokud jsou intolerantní / kontraindikovaní.

Arteriální hypertenze

Antihypertenzní účinek CCB je zvýšen jinými tlakovými léky, proto jsou často předepisovány společně. Optimální kombinace je kombinace antagonistů vápníku a blokátorů receptorů pro angiotensin, ACE inhibitorů, thiazidových diuretik. Možné současné použití s ​​beta-blokátory, jinými typy antihypertenziv, ale jeho účinek je méně studován.

Srdeční ischemie

S nedostatečným přívodem krve do myokardu se nejlépe vyrovnají nedihydropyridinové CCB (deriváty verapamilu, diltiazemu) a 3generační dihydropyridiny (amlodipin). Přednost se dává poslední možnosti: účinek nejnovější generace léků je delší, předvídatelný, konkrétní.

Srdeční selhání

Při srdečním selhání se používají pouze 3 typy blokátorů kalciových kanálů: amlodipin, lerkanidipin, felodipin. Zbytek drog negativně ovlivňuje práci nemocného srdce; snížit sílu svalové kontrakce, srdeční výdej, objem zdvihu.

Výhody

Antagonisté kalciových kanálů se díky svému speciálnímu mechanismu účinku velmi liší od jiných antihypertenziv. Hlavní výhody léčivých přípravků skupiny BKK spočívají v tom, že:

• neovlivňují metabolismus tuků, sacharidů;
• nevyvolávejte bronchospazmus;
• nezpůsobují depresi;
• nevedou k nerovnováze elektrolytů;
• nesnižujte duševní, fyzickou aktivitu;
• nepřispívají k rozvoji impotence.

Možné nežádoucí účinky

Většina pacientů dobře snáší léky, zejména 2–3 generace. Četnost výskytu, typ nežádoucích účinků se velmi liší, v závislosti na třídě. Nejčastěji komplikace doprovázejí nifedipin (20%), mnohem méně často diltiazem, verapamil (5-8%).

Mezi nejčastější / nepříjemné důsledky patří:

• otoky kotníků, dolní končetiny - obzvláště náchylní jsou starší lidé, kteří hodně chodí / stojí, měli poranění nohou nebo onemocnění žil;
• tachykardie, náhlý nástup tepla, doprovázený zarudnutím kůže obličeje, horních ramen. Typické pro dihydropyridiny;
• snížená kontraktilní funkce myokardu, zpomalená srdeční frekvence, porucha srdečního vedení - typické pro CCB zpomalující puls.

Vedlejší účinky CCB různých skupin

Kontraindikace

Léky by neměly být předepisovány pro:

• arteriální hypotenze;
• systolická dysfunkce levé komory;
• těžká aortální stenóza;
• syndrom nemocného sinu;
• blokáda atrioventrikulárního uzlu o 2-3 stupně;
• komplikovaná fibrilace síní;
• hemoragická mrtvice;
• těhotenství (první trimestr);
• kojení;
• první 1-2 týdny po infarktu myokardu.

Relativní kontraindikace pro předepisování blokátorů kalciových kanálů

Nedoporučuje se užívat léky spolu s prazosinem, síranem hořečnatým, doplňovat léčbu dihydropyridiny s nitráty a nondihydropyridiny - amiodaron, etazizin, disopyramid, chinidin, propafenon, beta-blokátory (zejména při intravenózním podání).

Antagonisté vápníku: seznam léků, působení, indikace

© Autor: Z. Nelli Vladimirovna, lékař první kvalifikační kategorie, zejména pro SosudInfo.ru (o autorech)

„Tichý“ zdravotní problém, jak se arteriální hypertenze nazývá, vyžaduje povinný lékařský zásah. Nejlepší mozky na světě neustále hledají nové a nové léky, které regulují krevní tlak, zlepšují krevní oběh a zabraňují tak nebezpečným následkům hypertenze, jako je srdeční infarkt nebo mrtvice. Tomuto úkolu je přiřazeno mnoho různých skupin léčiv..

Antagonisté vápníku (AA) představují jednu z těchto skupin a mají řadu pozitivních vlastností a jsou považováni za jednu z nejlepších možností mezi antihypertenzivy obecně. Jsou relativně mírné, nejsou bohaté na vedlejší účinky, které, pokud se vyskytnou, jsou spíše slabé..

Když je příliš mnoho vápníku?

Léky této skupiny (antagonisté vápníku) jsou odborníky nazývány jak se jim líbí: blokátory "pomalých" vápníkových kanálů (CCC), blokátory vstupu iontů vápníku, antagonisté iontů vápníku. Co s tím však má vápník, proč by neměl být vpuštěn do buňky, pokud stahuje svaly, včetně srdce, kde jsou tyto kanály umístěny, proč je jim věnována tolik pozornosti a obecně - jaká je podstata mechanismu účinku těchto léků?

Fyziologická aktivita je charakteristická výlučně pro ionizovaný vápník (Ca ++), to znamená, že není spojena s bílkovinami. Svalové buňky velmi potřebují ionty Ca, které je využívají pro své fungování (kontrakci), proto čím více tohoto prvku je v buňkách a tkáních, tím větší kontrakční sílu mají. Ale je to vždy užitečné? Nadměrná akumulace iontů vápníku vede k nadměrnému napětí svalových vláken a přetížení, proto musí být v buňce konstantní množství, jinak dojde k narušení procesů závislých na tomto prvku, ztrátě jejich periodicity a rytmu.

schéma přetížení kardiomyocytů ionty vápníku

Každá buňka sama udržuje koncentraci vápníku (sodíku, draslíku) na požadované úrovni prostřednictvím kanálů umístěných ve fosfolipidové membráně, která odděluje cytoplazmu od mezibuněčného prostoru. Úkolem každého kanálu je řídit průchod v jednom směru (buď uvnitř buňky, nebo venku) a distribuci určitých iontů (v tomto případě vápníku) v samotné buňce nebo mimo ni. Pokud jde o vápník, je třeba poznamenat, že má velmi vysokou touhu dostat se do buňky z mezibuněčného prostoru jakýmkoli způsobem. V důsledku toho je třeba některé CC blokovat, aby nedovolily přebytečné ionty vápníku, které se snaží vstoupit do buňky, a tak chránily svalová vlákna před nadměrným napětím (mechanismus účinku AA).

Pro normální fungování vápníkových kanálů jsou kromě Ca ++ potřebné katecholaminy (adrenalin a norepinefrin), které aktivují CC, avšak v tomto ohledu je nežádoucí použití kombinovaných antagonistů iontů vápníku a β-blokátorů (s výjimkou léčiv patřících do skupiny nifedipinu)., protože je možná nadměrná inhibice funkce kanálů. Cévy tím nebudou příliš trpět, ale myokard, který má dvojí účinek, může reagovat rozvojem atrioventrikulární blokády..

Existuje několik typů vápníkových kanálů, avšak mechanismus účinku antagonistů iontů vápníku je zaměřen pouze na pomalý CC (typ L), který obsahuje různé tkáně hladkého svalstva:

• Sinoatriální dráhy;
• Atrioventrikulární dráhy;
• Purkyňova vlákna;
• Myofibrily srdečního svalu;
• Hladké svalstvo krevních cév;
• Kosterní svalstvo.

Samozřejmě tam probíhají složité biochemické procesy, jejichž popis není naším úkolem. Musíme jen poznamenat, že:

Automatismus srdečního svalu podporuje vápník, který je v buňkách svalových vláken srdce a spouští mechanismus jeho kontrakce, proto změna hladiny iontů vápníku nevyhnutelně povede k narušení činnosti srdce.

Schopnosti antagonistů vápníku

Antagonisté kalciového kanálu jsou zastoupeni různými chemickými sloučeninami, které kromě snížení krevního tlaku mají řadu dalších možností:

1. Jsou schopni regulovat rytmus kontrakcí srdce, proto se často používají jako antiarytmické léky..
2. Je třeba poznamenat, že léky této farmaceutické skupiny mají pozitivní vliv na průtok krve mozkem v aterosklerotickém procesu v cévách hlavy a za tímto účelem se používají k léčbě pacientů po cévní mozkové příhodě.
3. Blokováním dráhy ionizovaného vápníku do buněk snižují tato léčiva mechanické napětí v myokardu a snižují jeho kontraktilitu. Vzhledem k antispastickému účinku na stěny koronárních tepen se tyto rozšiřují, což pomáhá zvyšovat krevní oběh v srdci. Dopad na periferní arteriální cévy se sníží na snížení horního (systolického) krevního tlaku a samozřejmě na periferní rezistenci. V důsledku vlivu těchto léčiv tedy klesá potřeba kyslíku v srdečním svalu a zvyšuje se zásoba myokardu živinami a především kyslíkem..
4. Antagonisté vápníku v důsledku inhibice metabolismu Ca ++ v buňkách inhibují agregaci krevních destiček, tj. Zabraňují tvorbě krevních sraženin.
5. Léky této skupiny mají antiaterogenní vlastnosti, snižují tlak v plicní tepně a způsobují expanzi průdušek, což umožňuje jejich použití nejen jako antihypertenziv.

Schéma: mechanismus akce a schopnosti 1-2 generací AK

Průkopníci a následovníci

Léky používané k léčbě arteriální hypertenze a srdečních chorob, které patří do třídy selektivních antagonistů iontů vápníku, jsou v klasifikaci rozděleny do tří skupin:

• První skupinu představují deriváty fenylalkylaminů, jejichž předchůdcem je verapamil. Kromě verapamilu zahrnuje seznam léků léky druhé generace: anipamil, tiapamil, falipamin, jejichž místem aplikace je srdeční sval, cesty a cévní stěny. Nejsou kombinovány s β-blokátory, protože myokard bude mít dvojitý účinek, který je plný poškození (zpomalení) atrioventrikulárního vedení. Pacienti, kteří mají ve svém arzenálu velké množství antihypertenziv různých farmaceutických tříd.,
  měli byste znát tyto vlastnosti léků a při pokusu o snížení tlaku jakýmkoli způsobem na to pamatujte.
• Skupina derivátů dihydropyridinu (druhá) pochází z nifedipinu, jehož hlavní schopnosti jsou ve vazodilatačním (vazodilatačním) účinku. Seznam léků druhé skupiny zahrnuje léky druhé generace (nikardipin, nitrendipin), které se vyznačují selektivním účinkem na mozkové cévy, nimodipin, který upřednostňuje koronární tepny, nisoldipin, stejně jako silné dlouhodobě působící léky, které nemají téměř žádné vedlejší účinky související s 3. generací AK: amlodipin, felodipin, isradipin. Vzhledem k tomu, že zástupci dihydropyridinu působí pouze na hladké svaly cév, zůstávají lhostejní k práci myokardu, jsou kompatibilní s beta-blokátory a v některých případech se dokonce doporučují (nifedipin).
• Třetí skupinu blokátorů pomalého kalciového kanálu představuje diltiazem (deriváty benzothiazepinu), který je v mezilehlé poloze mezi verapamilem a nifedipinem a v jiných klasifikacích patří k lékům první skupiny.

Tabulka: seznam antagonistů vápníku registrovaných v Ruské federaci

Je zajímavé, že existuje další skupina antagonistů iontů vápníku, která jako taková není v klasifikaci uvedena a není do ní zahrnuta. Jedná se o neselektivní AA, včetně derivátů piperazinu (cinnarizin, belredil, flunarizin atd.). Nejpopulárnějším a nejznámějším v Rusku je cinnarizin. Již dlouho se prodává v lékárnách a často se používá jako vazodilatátor při bolestech hlavy, závratích, hučení v uších a zhoršené koordinaci pohybů způsobené křečemi cév hlavy, které brání mozkové cirkulaci. Lék prakticky nemění krevní tlak, pacienti ho milují, často zaznamenávají znatelné zlepšení celkového stavu, proto se dlouhodobě užívá k ateroskleróze cév mozku, horních a dolních končetin, stejně jako po ischemické cévní mozkové příhodě.

Deriváty fenylalkylaminu

První skupina blokátorů vápníkových kanálů - deriváty fenylalkylaminů nebo skupina verapamilu tvoří malý seznam léků, kde nejznámějším a nejčastěji používaným je samotný verapamil (isoptin, finoptin).

Verapamil

Léčivo je schopné působit nejen na krevní cévy, ale také na srdeční sval, přičemž snižuje frekvenci kontrakcí myokardu. Verapamil snižuje krevní tlak v obvyklých dávkách, proto se používá k potlačení vedení po atrioventrikulárních drahách a depresi automatismu v sinusovém uzlu, to znamená, že tento mechanismus účinku léku se používá v případě porušení srdečního rytmu (supraventrikulární arytmie). V injekčních roztocích (intravenózní podání) lék začíná působit za 5 minut, takže jej často používají lékaři sanitky.

Účinek tablet isoptinu a finoptinu začíná o dvě hodiny později, v tomto ohledu jsou předepsány pro domácí použití u pacientů s námahovou anginou pectoris, s kombinovanými formami anginy pectoris a poruchami supraventrikulárního rytmu, ale v případě Prinzmetalovy anginy pectoris je verapamil považován za lék volby. Pacienti si takové léky nepředepisují, to je věc lékaře, který ví, že u starších lidí by měla být dávka verapamilu snížena, protože je snížena jejich rychlost metabolismu v játrech. Kromě toho lze lék použít k úpravě krevního tlaku u těhotných žen nebo dokonce jako antiarytmikum pro tachykardii u plodu..

Drogy druhé generace

V klinické praxi našly uplatnění i další léky ze skupiny verapamilů, které patří k lékům druhé generace.

1. Anipamil má silnější (ve srovnání s verapamilem) účinek, který trvá asi 1,5 dne. Lék ovlivňuje převážně srdeční sval a cévní stěny, avšak atrioventrikulární vedení neovlivňuje.
2. Falipamil selektivně působí na sinusový uzel, prakticky nemění krevní tlak, proto se používá hlavně při léčbě supraventrikulární tachykardie, anginy pectoris v klidu a napětí.
3. Tiapamil je 10krát horší než verapamil, tkáňová selektivita pro něj také není charakteristická, ale může významně blokovat sodíkové iontové kanály, a proto se dobře osvědčila při léčbě komorových arytmií..

Deriváty dihydroperidinu

Seznam derivátů dihydropyridinu zahrnuje:

Nifedipin (corinfar, adalat)

Odkazuje na aktivní systémový vazodilatátor, který prakticky postrádá antiarytmické schopnosti vlastní lékům skupiny verapamilu.

Nifedipin snižuje krevní tlak, mírně zvyšuje srdeční rytmus (reflexně), má antiagregační vlastnosti, v důsledku čehož zabraňuje zbytečné tvorbě trombů. Vzhledem ke svým antispastickým schopnostem se lék často používá k odstranění křečí, ke kterým dochází v klidu vazospastické anginy pectoris, a také k profylaktickým účelům (k prevenci záchvatu), pokud má pacient námahovou anginu..

V klinické praxi jsou široce používány rychle se rozpouštějící formy nifedipinu (adalat-retard, procardia XL, nifikard), které začnou působit asi za půl hodiny a udrží si účinek až 6 hodin, ale pokud je budete žvýkat, lék vám pomůže za 5-10 minut, ale antianginální jeho účinek stále nebude tak výrazný jako u nitroglycerinu. Tablety nifedipinu s takzvaným dvoufázovým uvolňováním začínají působit za 10-15 minut, přičemž doba trvání může být asi den. Tablety nifedipinu se někdy používají k rychlému snížení krevního tlaku (10 mg pod jazyk - účinek nastává od 20 minut do hodiny).

Nyní na evropských klinikách je dlouhodobě působící nifedipin stále populárnější, protože má méně vedlejších účinků a lze jej užívat jednou denně. Jako nejlepší je však uznáván jedinečný systém pro použití nifedipinu s nepřetržitým uvolňováním, který zajišťuje normální koncentraci léčiva v krevní plazmě po dobu až 30 hodin a je úspěšně používán nejen jako antihypertenzivum pro léčbu vysokého krevního tlaku, ale také se podílí na úlevě od záchvatů anginy pectoris v klidu a napětí. Je třeba poznamenat, že v takových případech je počet nežádoucích projevů snížen na polovinu při srovnání nifedipinu s kontinuálním uvolňováním s jinými formami tohoto léku.

Nikardipin (perdipin)

Vazodilatační účinek je považován za převládající; léčivo je zahrnuto hlavně v terapeutických opatřeních v boji proti angině pectoris a arteriální hypertenzi. Kromě toho je nikardipin vhodný jako rychle působící lék k úlevě od hypertenzní krize..

Nisoldipin (baymikard)

Mechanismus účinku se podobá nikardipinu.

Nitrendipin (bypress)

Strukturálně velmi podobný nifedipinu, má vazodilatační účinek, neovlivňuje atrioventrikulární a sinusové uzliny a lze jej kombinovat s betablokátory. Při současném užívání s digoxinem je bypress schopen zdvojnásobit jeho koncentraci, což by nemělo být zapomenuto, pokud bude nutná kombinace těchto dvou léků..

Amlodipin (Norvasc)

Některé zdroje jej připisují lékům 3. generace, ačkoli jiné tvrdí, že spolu s felodipinem, isradipinem, diltaezemem, nimodipinem patří k antagonistům vápníku druhé generace. To však není tak důležité, protože rozhodujícím faktorem je skutečnost, že uvedené léky působí mírně, selektivně a po dlouhou dobu..

Amlodipin má vysokou tkáňovou selektivitu, ignoruje myokard, atrioventrikulární vedení a sinusový uzel a trvá až jeden a půl dne. Spolu s amlodipinem lze často najít lacidipin a lerkanidipin, které se také používají k léčbě arteriální hypertenze a jsou klasifikovány jako blokátory vstupu vápníkových iontů 3. generace..

Felodipin (plendil)

Má vysokou selektivitu pro cévy, která je 7krát vyšší než u nifedipinu. Lék se dobře kombinuje s beta-blokátory a je předepsán k léčbě ischemické choroby srdeční, vaskulární nedostatečnosti, arteriální hypertenze v dávce předepsané lékařem. Felodipin může zvýšit koncentraci digoxinu až o 50%.

Isradipin (lomir)

Antianginózní účinek trvá až 9 hodin; při perorálním podání se mohou objevit vedlejší účinky ve formě hyperémie obličeje a otoků nohou. V případě oběhového selhání způsobeného stagnací je vhodné intravenózní podání (velmi pomalé!) V dávce vypočítané lékařem (0,1 mg / kg tělesné hmotnosti za minutu - 1 podání, poté 0,3 mg / kg - 2 podání). Je zřejmé, že samotný pacient nemůže provádět takové výpočty ani injikovat lék, proto se injekční roztoky tohoto léku používají pouze v nemocnici..

Nimodipin (nimotop)

Lék se rychle vstřebává, hypotenzní účinek nastává asi za hodinu. Dobrý účinek byl při intravenózním podání léku v počáteční fázi akutní cerebrovaskulární příhody a v případě subarachnoidálního krvácení. Použití nimodipinu k léčbě mozkových katastrof je způsobeno vysokým tropismem léčiva pro mozkové cévy.

Nové léky proti antagonismu vápníku

Diltiazem

Mezi nové typy blokátorů iontů vápníku, které lze také nazvat léky 3. generace, patří diltiazem. Jak již bylo uvedeno, zastává pozici: „verapamil - diltiazem - nifedipin“. Podobá se verapamilu v tom, že také „není lhostejný“ k sinusovému uzlu a atrioventrikulárnímu vedení a potlačuje, i když v menší míře, jejich funkci. Stejně jako nifedipin snižuje diltiazem krevní tlak, ale činí to jemněji.

Diltiazem je předepsán pro ischemickou chorobu srdeční, Prinzmetalovu anginu pectoris a různé typy hypertenze, navíc snižuje pouze vysoký tlak (horní a dolní). Při normálním krevním tlaku zůstává lék vůči cévám lhostejný, takže se nemusíte obávat nadměrného poklesu tlaku a vzniku hypotenze. Kombinace tohoto léku s thiazidovými diuretiky zvyšuje hypotenzní kapacitu diltiazemu. Navzdory četným výhodám nového léku je však třeba poznamenat řadu kontraindikací k jeho použití:

1. Kardiogenní šok;
2. Známky srdečního selhání
3. Slabý sinusový uzel;
4. Porušení AV vedení;
5. Vzácný puls;
6. Těhotenství;
7. Kojení.

Zpustošený

Lék bepredil má jedinečnou schopnost blokovat pomalé vápníkové a sodíkové kanály, což může ovlivnit jak cévní stěnu, tak systém srdečního vedení. Stejně jako verapamil a diltiazem působí na AV uzel, ale v případě hypokalémie může vést k rozvoji komorových arytmií, proto jsou při předepisování řepky tyto vlastnosti brány v úvahu a hladina iontů hořčíku a draslíku je neustále sledována. Je třeba poznamenat, že tento lék obecně vyžaduje zvláštní péči, není kombinován s thiazidovými diuretiky, chinidinem, sotalolem, některými antidepresivy, proto vlastní aktivita pacientů hrozí různými následky a bude zcela nevhodná.

Foridone

Chtěl bych přidat do seznamu léků originální antianginální lék vyráběný v Ruské federaci, zvaný foridon, který v odpovídajících dávkách může nahradit nifedipin a diltiazem.

Funkce, které je třeba mít na paměti

Antagonisté vápníku nemají tolik kontraindikací, ale stále jsou a je třeba je vzít v úvahu:

• Typicky se nifedipin nepodává pro nízký základní tlak, slabost dutin nebo těhotenství.
• Snaží se obejít verapamil, pokud má pacient diagnostikované abnormality AV vedení, syndrom nemocného sinu, závažné srdeční selhání a samozřejmě arteriální hypotenzi.

Ačkoli případy předávkování blokátory kalciových kanálů nebyly oficiálně zaznamenány, v případě podezření na podobnou skutečnost je pacientovi intravenózně podán chlorid vápenatý. Kromě toho mají léky v této skupině, stejně jako každé farmakologické činidlo, některé vedlejší účinky:

1. Zarudnutí obličeje a oblasti dekoltu.
2. Snížení krevního tlaku.
3. „Návaly“ jako při menopauze, tíseň a bolest v hlavě, závratě.
4. Poruchy střev (zácpa).
5. Zvýšená srdeční frekvence, otoky, postihující hlavně kotník a dolní končetinu - vedlejší účinek nifedipinu;
6. Použitím verapamilu může dojít ke snížení srdeční frekvence a atrioventrikulárního bloku.

Tabulka: vedlejší účinky AK a kontraindikace

Vzhledem k tomu, že blokátory kalciových kanálů jsou často předepisovány v kombinaci s β-blokátory a diuretiky, je nutné znát nežádoucí účinky jejich interakce: beta-blokátory potencují snížení tepové frekvence a zhoršené atrioventrikulární vedení a diuretika zvyšují hypotenzní účinek AK, což je třeba mít na paměti, když výběr dávky těchto léků.