Antifosfolipidový syndrom: příčiny, léčba

Antifosfolipidový syndrom (APS) je onemocnění, při kterém tělo produkuje protilátky proti svým vlastním složkám buněčné stěny nazývaným fosfolipidy. Toto onemocnění vede k tvorbě krevních sraženin v tepnách a žilách, stejně jako ke komplikacím během těhotenství, které jsou plné potratu nebo předčasného porodu..

Popis antifosfolipidového syndromu

APS byla podrobně studována v 80. letech minulého století během studia specifických protilátek nalezených u pacientů s lupus erythematodes a trombózou..

Toto onemocnění dostalo svůj název podle názvu složek buněčné membrány - fosfolipidů. U zdravého člověka jsou odpovědné za strukturální tvar buněk a hrají také nesmírně důležitou roli v metabolických procesech, zejména rozpouštějí cholesterol v bílkovinách.

U antifosfolipidového syndromu začíná imunitní systém vnímat fosfolipidy jako cizí prvek a útočí na ně. V důsledku toho jsou ovlivněny membrány krevních destiček a je narušen celý proces srážení krve, což vede k tvorbě krevních sraženin..

Toto onemocnění se dělí na:

sekundární, vyvíjející se společně s dalšími autoimunitními chorobami.

Je známo, že toto onemocnění je typické pro téměř polovinu žen, které opakovaně potratí..

To je způsobeno skutečností, že když se vytvoří placenta, začnou se tvořit krevní sraženiny v důsledku produkce protilátek proti fosfolipidům..

V tomto případě se plod vyvíjí se zpožděním a může dokonce zemřít. Charakteristická je také exfoliace placenty a další komplikace při nošení dítěte..

Vzhledem k tomu, že tento syndrom je obzvláště nebezpečný pro těhotné ženy, je nutná speciální terapie již v počátečních stádiích plodu, která zlepšuje metabolismus, normalizuje redoxní procesy. Tato terapie musí být prováděna několikrát během celého těhotenství..

V případě včasné diagnózy a úplného dodržení všech předpisů lékařů má žena příležitost k úspěšnému těhotenství a porodu zdravého dítěte.

Příčiny antifosfolipidového syndromu

Mezi faktory, které způsobují APS, patří:

· Predispozice na genetické úrovni;

· Virové a bakteriální infekce;

· Dlouhodobé užívání hormonálních a psychotropních léků;

Pro prevenci APS je nutná včasná léčba všech infekčních onemocnění potřebnou antibakteriální terapií. Musíte se také dlouhodobě zdržet užívání hormonálních léků. Při plánování těhotenství musíte podstoupit úplné vyšetření a složit všechny potřebné testy.

Příznaky antifosfolipidového syndromu u dospělých

Předpokládá se, že příznaky APS připomínají jiná onemocnění, jako je cirhóza nebo Alzheimerova choroba. Pro přesné stanovení APS je nutné věnovat pozornost jemné vaskulární síti na pokožce, což je patrné zejména při nízkých teplotách. Charakteristickými znaky APS jsou také bércové vředy a periferní gangréna..

Pokud se APS vyvíjí společně s dalším autoimunitním onemocněním, je nutné toto onemocnění pro jeho léčbu eliminovat, aby se snížilo množství protilátek proti fosfolipidům v krvi a tím se snížilo riziko vzniku krevních sraženin..

Hlavní příznaky antifosfolipidového syndromu:

Fialová nebo červená vyrážka, která se obvykle objevuje na rukou nebo nohou

tvorba malých vředů na nohou;

potraty u těhotných žen;

časté a silné bolesti hlavy, možné křeče;

časté krvácení z nosu;

ztráta nebo ztráta sluchu;

problémy s pamětí a zapamatováním.

Někdy se APS vyskytuje bez jakýchkoli příznaků a objevuje se pouze během těhotenství.

Těhotné ženy by se měly poradit s lékařem a provést nezbytné testy na markery APS, pokud trpí otoky končetin, pociťují bolesti v nich, pozorují otoky žil nebo krvácení.

Pokud je diagnostikována APS, měla by být těhotná žena neustále sledována odborníky..

Při absenci nezbytné léčby může toto onemocnění vyvolat následující komplikace:

problémy se srdcem;

komplikace při nošení dítěte, vysoké riziko potratu.

Je třeba provést nezbytný výzkum k určení tohoto syndromu v případech, kdy jsou přítomny následující faktory:

systémový lupus erythematodes;

trombóza u pacienta mladšího čtyřiceti let;

krevní sraženiny v cévách, které nejsou charakterizovány takovým onemocněním: nejčastěji mluvíme o přívodu krve do střev - zablokování těchto cév způsobuje břišní křeče po jídle;

nízký počet krevních destiček v krvi a absence odpovídajících krevních onemocnění;

mnohočetná potraty a absence konkrétního důvodu;

infarkt myokardu u pacientů mladších čtyřiceti let.

V tomto případě bude nejpravděpodobnější komplikací pro muže infarkt, pro ženy - migrény a mrtvice..

Diagnostické metody pro antifosfolipidový syndrom

K diagnostice APS je nutné provést krevní testy, včetně markerů APS.

Aby bylo možné adekvátně posoudit stav krevních cév a určit přítomnost krevních sraženin, je nutné provést ultrazvukové vyšetření cév vnitřních orgánů. Během těhotenství je nutný ultrazvuk plodu.

Pro diagnostiku APS, testy, jako jsou:

Možná léčba antifosfolipidového syndromu

Pacient s APS by měl být sledován revmatologem. Léčba onemocnění trvá dlouho a měla by být vybrána individuálně. Lékaři zpravidla používají komplexní metodu farmakoterapie v kombinaci s plazmovou transfuzí a zařízením na čištění krve.

Rehabilitace pro antifosfolipidový syndrom

Pozitivní výsledek léčby do značné míry závisí na včasnosti zahájené léčby a pacientově disciplíně..

Antifosfolipidový syndrom a těhotenství

V 80% případů antifosfolipidového syndromu (APS) je projevem onemocnění porodnická patologie (opakované epizody úmrtí plodu před porodem, opakovaný potrat). Ztráta plodu nastává kdykoli během těhotenství, ale častěji ve druhém a třetím trimestru. Pro léčbu těhotných žen trpících antifosfolipidovým syndromem byly v nemocnici Yusupov vytvořeny všechny podmínky:

Pohodlná ochrana;
Individuální přístup k výběru léků pro léčbu každého pacienta;
Pozorný přístup zdravotnického personálu.

Produkce protilátek proti fosfolipidům je také spojena s jinými formami porodnické patologie: pozdní gestóza, preeklampsie a eklampsie, předčasný porod a intrauterinní růstová retardace. Nepříznivé výsledky jsou často zaznamenávány také během těhotenství, ke kterému došlo na pozadí závažné patologie vnitřních orgánů nebo je doprovázena vývojem specifických komplikací gestačního procesu..

V nemocnici v Yusupově provádějí revmatologové spolu s porodníky léčbu těhotenství s antifosfolipidovým syndromem. Při analýze vztahu mezi porodnickou patologií a přítomností antifosfolipidového syndromu jsou nutně vyloučeny faktory, které mohou být potenciální příčinou předchozích potratů:

Nenesení zánětlivého nebo endokrinního původu;
Potrat v důsledku abnormalit ve vývoji pohlavních orgánů;
Přítomnost děložních fibroidů, isthmicko-cervikální nedostatečnost.

Pouze vyloučením jiné patologie, která může způsobit porodnické patologie, diagnostikují revmatologové „antifosfolipidový syndrom u těhotné ženy“.

Typy antifosfolipidového syndromu

Revmatologové rozlišují mezi primárním a sekundárním antifosfolipidovým syndromem. Přítomnost sekundárního antifosfolipidového syndromu je způsobena autoimunitními chorobami (systémový lupus erythematosus, periarteritis nodosa), onkologickou patologií, expozicí řadě toxických látek a léků. U primárního antifosfolipidového syndromu uvedené nemoci a stavy chybí.

Katastrofický antifosfolipidový syndrom je charakterizován náhlým a rychle se rozvíjejícím selháním více orgánů. Vyvíjí se v reakci na chirurgický zákrok nebo infekční onemocnění. Katastrofický antifosfolipidový syndrom se projevuje následujícími příznaky:

Syndrom akutní dechové tísně;
Porušení koronární a mozkové cirkulace;
Dezorientace;
Otupělost.

U pacientů se může vyvinout akutní renální a adrenální nedostatečnost, trombóza velkých cév.

Příznaky a komplikace antifosfolytického syndromu

Hlavním a nejnebezpečnějším klinickým projevem antifosfolytického syndromu je rekurentní trombóza. Nejčastěji se vyvíjí žilní trombóza, která je lokalizována v hlubokých žilách nohou. To je spojeno s rizikem vzniku tromboembolismu větví plicní tepny. Vyskytují se časté případy trombózy žil jater a ledvin. Mohou se vyskytnout trombotické léze podklíčkové, portální, dolní duté žíly, mozkové cévy, retinální žíly a tepny, různé části aorty, velké cévy dolních končetin.

Existují následující klinické projevy arteriální trombózy:

Periferní gangréna;
Slepota;
Syndrom aortálního oblouku;
Poruchy mozkové cirkulace.

Riziko trombotických komplikací se zvyšuje s průběhem těhotenství a v období po porodu. Antifosfolipidový syndrom vede k nevyvinutému těhotenství, zpomalení intrauterinního růstu plodu až do jeho smrti ve druhém a třetím trimestru. V prvním trimestru těhotenství mají antifosfolipidové protilátky přímý škodlivý účinek na vajíčko. Následně je těhotenství spontánně ukončeno.

Od raných stádií těhotenství se zvyšuje funkční aktivita krevních destiček, snižují se hormonální funkce a funkce syntézy bílkovin placenty. Při absenci vhodné léčby se zvyšuje aktivita systému srážení krve. Trombóza se vyskytuje v cévách placenty, vyvíjí se placentární nedostatečnost, chronická hypoxie a plod může kvůli nedostatku kyslíku zemřít.

Příčiny nepříznivých výsledků těhotenství v APS

Za nepříznivé výsledky těhotenství u žen s antifosfolipidovým syndromem je odpovědných mnoho faktorů. V důsledku lokální placentární trombózy, ke které dochází při narušení antikoagulační aktivity trofoblastického anexinu V (placentární antikoagulační protein), je narušen přívod placentární krve. Antifosfolipidové protilátky interagují přímo s cytotrofoblasty a syncytiotrofoblasty. Cytotrofoblast se skládá z rychle se množících buněk. Syncytiotrofoblast je vysoce ploidní vícejaderná struktura, která je vytvořena z buněk cytotrofoblastů. Slouží jako zdroj placentárního somatomammotropinu, choriového gonadotropinu a estrogenu.

Antifosfolipidové protilátky inhibují mezibuněčnou fúzi trofoblastových buněk, zhoršují penetraci trofoblastů a produkci hormonů placentou a vedou k defektům implantace. Vyvolávají nejen spontánní potraty v pre-embryonálním a embryonálním stadiu, ale také pozdní ztrátu plodu a fetoplacentární nedostatečnost. Antifosfolipidové protilátky třídy IgG, které jsou v krvi matky po 15 týdnech těhotenství, také volně pronikají do krevního oběhu plodu a mají na něj přímý škodlivý účinek..

Kritéria pro antifosfolytický syndrom

Diagnóza antifosfolytického syndromu je považována za spolehlivou, pokud je kombinován alespoň jeden klinický a alespoň jeden laboratorní znak. Mezi klinická kritéria patří vaskulární trombóza. Revmatologové berou v úvahu přítomnost jedné nebo více epizod trombózy v minulosti (žilní, arteriální, trombóza malých cév). Trombóza by měla být potvrzena pomocí instrumentálních metod nebo morfologických výzkumných metod. Dalším důležitým kritériem pro antifosfolytický syndrom je patologie těhotenství:

1 nebo více případů nitroděložní smrti plodu po deseti týdnech těhotenství;
1 nebo více případů předčasného porodu před 34. týdnem těhotenství v důsledku závažné placentární nedostatečnosti, preeklampsie nebo eklampsie;
3 nebo více po sobě jdoucích případů spontánních potratů před desátým týdnem těhotenství, pokud neexistují anatomické vady dělohy, hormonální poruchy, chromozomální abnormality matky a otce.

Laboratorní kritéria pro antifosfolytický syndrom zahrnují přítomnost IgG a IgM protilátek proti kardiolipinu, které se stanoví pomocí standardizovaného enzymového imunotestu, a přítomnost antikoagulancia proti lupusu, které se stanoví standardizovanou metodou. Pozitivní výsledky laboratorních testů musí být zaznamenány nejméně dvakrát v intervalu 6 týdnů.

Na základě výše uvedených kritérií je u pacienta s rekurentní žilní trombózou, systémovým lupus erythematodes a dvěma časnými potraty s dvakrát pozitivními výsledky na protilátky proti kardiolipinu nepochybně antifosfolipidový syndrom. Tato diagnóza je zcela nevhodná u mladé ženy s prvním těhotenstvím a s jedinými pozitivními výsledky pro stanovení protilátek proti kardiolipinu.

Řízení těhotenství s antifosfolipidovým syndromem

Vzhledem k vysokému riziku reprodukčních ztrát v jakémkoli gestačním věku má taktika zvládání těhotných žen s antifosfolipidovým syndromem specifické rysy. Riziko opakovaných spontánních potratů před 20. týdnem těhotenství, když jsou v krvi těhotné ženy detekovány antifosfolipidové antigeny, se pohybuje od 53 do 77%. Riziko náhlé nitroděložní smrti plodu ve druhém a třetím trimestru se pohybuje od 22 do 46%.

Pouze v 8–10% případů končí těhotenství na pozadí antifosfolipidového syndromu narozením živého dítěte. Na pozadí léčby kyselinou acetylsalicylovou nebo heparinem téměř všechny ženy rodí živá miminka. Vzhledem k vysokému riziku nepříznivých porodnických výsledků u antifosfolipidového syndromu plánují lékaři těhotenství u těchto pacientů, pečlivě volí farmakoterapii a neustále sledují stav matky a plodu..

Ve fázi plánování těhotenství pacientka vylučuje souběžné rizikové faktory pro trombózu. Rozsah preventivních opatření je následující:

Korekce nadváhy;
Léčba souběžné arteriální hypertenze;
Korekce poruch lipidového spektra.

Lékaři doporučují ženám přestat kouřit a používat kompresivní punčochové zboží pro posttromboflebitický syndrom. U pacientů se sekundárním antifosfolipidovým syndromem provádějí revmatologové v nemocnici Yusupov korekci základního onemocnění a individuálně vybírají léky pro bezpečnou léčbu. Během těhotenství se cytostatická léčba neprovádí, protože způsobují abnormality plodu. Warfarin, který se používá k antikoagulační terapii u pacientů s antifosfolytickým syndromem, není předepsán kvůli možnosti vývoje kumarinové embryopatie během těhotenství. Pokud během užívání warfarinu dojde k neplánovanému požadovanému těhotenství, lék se zruší co nejdříve, nejlépe před šestým týdnem těhotenství.

Těhotným ženám s antifosfolipidovým syndromem jsou předepsány nízké dávky kyseliny acetylsalicylové a nízkomolekulární hepariny od okamžiku početí do okamžiku porodu. Jsou zrušeny 12-24 hodin před doručením. Léčba heparinem je obnovena 12 hodin po porodu po dobu nejméně čtyř týdnů.

Pokud má pacientka během tohoto těhotenství trombózu, jsou na základě injekcí nízkomolekulárního heparinu individuálně zvoleny dávky warfarinu. Pokud je standardní léčebný režim neúčinný, použije se intravenózní imunoglobulin. Léčba pacientů s porodnickou patologií glukokortikoidy se neprovádí kvůli nedostatku údajů o přínosech tohoto typu léčby, jakož i kvůli vysoké frekvenci nežádoucích účinků u matky a plodu.

Chcete-li stanovit přesnou diagnózu, naplánovat těhotenství, domluvit si schůzku s revmatologem zavoláním kontaktního centra. Lékaři předepíší léčbu základních a doprovodných onemocnění, vyberou léky, které jsou bezpečné pro těhotné ženy. Při správném vedení těhotenství u pacientek trpících antifosfolipidovým syndromem se pravděpodobnost porodu zdravého dítěte zvyšuje na 100%.

Neplodnost s antifosfolipidovým syndromem

Navzdory skutečnosti, že klinické pokyny pro diagnostiku a léčbu antifosfolipidového syndromu byly vyvinuty revmatology, přímo souvisí s porodnictvím. Antifosfolipidový syndrom během těhotenství vede k opakovanému potratu, který má za následek bezdětnost páru.

Co je to za nemoc

Antifosfolipidový syndrom nebo APS je patologie charakterizovaná opakující se trombózou žilní, arteriální, mikrovaskulatury, abnormalitami těhotenství se ztrátou plodu a syntézou antifosfolipidových protilátek (afla): kardiolipinové protilátky (aCL) a / nebo lupus antikoagulant / nebo (VA), protilátky proti beta2-glykoproteinu Ⅰ. APS je variantou často získané trombofilie.

Kód ICD revize 10 - D68.8.

Základem patogeneze antifosfolipidového syndromu je útok protilátek na buněčné membrány. Antifosfolipidový syndrom se nejčastěji vyvíjí u žen - 5krát častěji než u mužů.

Projev syndromu nastává výskytem trombózy, potratu. Před vývojem těhotenství si ženy často neuvědomovaly přítomnost této patologie a přítomnost protilátek v krvi..

Klasifikace

Existuje několik variant antifosfolipidového syndromu. Jejich hlavní klasifikace je následující:

Primární - spojené se zděděnými defekty hemostázy.
Sekundární APS vznikla na pozadí autoimunitních onemocnění (revmatoidní artritida, systémový lupus erythematodes), vaskulitidy, orgánově specifických patologií (diabetes mellitus, Crohnova choroba), onkologických procesů, účinků léků, infekcí (HIV, syfilis, malárie), v konečné fázi selhání ledvin.
Další možnosti pro API:

seronegativní
katastrofální
další mikroangiopatické syndromy (diseminovaná intravaskulární koagulace, HELLP).

Příčiny potratu

Patogeneze vývoje porodnické patologie u APS.

Byl prokázán vliv APS na vznik těchto těhotenských komplikací:

neplodnost neznámého původu;
časná pre-embryonální ztráta;
neúspěšné IVF;
potraty v různých dobách;
nitroděložní smrt plodu;
smrt plodu po porodu;
syndrom zpomalení růstu plodu;
preeklampsie a eklampsie;
trombóza během těhotenství a po porodu;
malformace plodu.

V poporodním období má dítě následky antifosfolipidového syndromu: trombóza, neurocirkulační poruchy s tvorbou autismu v budoucnu. 20% dětí narozených matkám s APS má antifosfolipidové protilátky v krvi bez příznaků, což naznačuje intrauterinní přenos APS.

Patogenetickým základem pro rozvoj všech projevů APS během těhotenství je placentární dekaduální vaskulopatie, která je způsobena nedostatečnou tvorbou prostaglandinů, placentární trombózou a narušeným implantačním mechanismem. Všechny tyto mechanismy zabraňují těhotenství..

Diagnostická kritéria

Přiřaďte kritéria, podle kterých je stanovena diagnóza "antifosfolipidového syndromu". Mezi klinická kritéria patří:

Cévní trombóza jakékoli lokalizace: žilní i arteriální, potvrzená vizuálními výzkumnými metodami. Při použití histologické studie by biopsie neměla vykazovat žádné známky zánětu cévní stěny.
Komplikace těhotenství:

- jedna nebo více epizod smrti normálně se vyvíjejícího plodu po 10 týdnech těhotenství nebo -
jedna nebo více epizod předčasného porodu před 34 týdny v důsledku významné preeklampsie, eklampsie, placentární nedostatečnosti nebo
tři nebo více případů spontánních potratů za sebou za méně než 10 týdnů, při absenci patologických stavů dělohy, genetických mutací, genitálních infekcí.

Laboratorní kritéria jsou následující:

Protilátky proti kardiolipinu byly detekovány v krvi, imunoglobuliny třídy G a M ve středních a vysokých titrech, nejméně dvakrát za 12 měsíců.
Protilátky proti b2-glykoproteinu I třídy G a / nebo M ve středních nebo vysokých titrech, nejméně dvakrát ročně.
Antikoagulační látka proti plazmatickému lupusu byla stanovena ve 2 dalších laboratorních studiích s odstupem nejméně 12 měsíců. Přítomnost VA v krvi lze předpokládat, když se APTT v koagulogramu zvýší dvakrát nebo vícekrát..

Test na protilátky je považován za vysoce pozitivní - 60 IU / ml, středně pozitivní odpověď - 20-60 IU / ml, nízký pozitivní - méně než 20 IU / ml.

Pro diagnostiku "antifosfolipidového syndromu" musí být přítomno jedno klinické a jedno laboratorní kritérium.

Příznaky

Hlavním příznakem antifosfolipidového syndromu je trombóza. U žen se tato patologie projevuje potratem. Kromě těchto zjevných příznaků mohou ženy vykazovat další klinická kritéria:

ok žilo;
anamnéza migrény, chorea;
trofické ulcerativní vady dolních končetin;
endokarditida a další.

Katastrofální forma antifosfolipidového syndromu je velmi obtížná. Je doprovázen klinickým obrazem akutního selhání ledvin, syndromu dechové tísně, selhání jater, zhoršeného průtoku krve mozkem, trombózy velkých cév, včetně plicní tepny. Bez urgentní pomoci není možné s touto formou dlouho žít..

Léčba

Léčbou APS se zabývá mnoho specialistů: revmatologové, hematologové, porodníci a gynekologové, kardiologové, kardiochirurgové a další..

První skupina pacientů

Pacienti, kteří nemají laboratorní příznaky nebo klinické příznaky, nepotřebují neustálé laboratorní monitorování a nepřetržitou antikoagulační léčbu. U této skupiny pacientů se provádí standardní profylaxe žilní trombózy.

Druhá skupina

U pacientů s vysokým titrem lupusového antikoagulancia a / nebo antifosfolipidových protilátek nad 10 IU / ml bez trombózy je nutná specifická profylaxe - Aspirin v dávce 75-100 mg jednou denně.

Třetí skupina

Tito lidé mají negativní testy na protilátky, ale existují potvrzené případy trombózy a vysoké riziko jejich rozvoje. Tito pacienti jsou léčeni nízkomolekulárními heparinovými antikoagulancii v terapeutických dávkách. Ihned po stanovení diagnózy použijte:

Dalteparin 100 IU / kg 2krát denně;
Nadroparin 86 IU / kg nebo 0,1 ml na 10 kg 2krát denně subkutánně;
Enoxaparin 1 mg / kg 2krát denně subkutánně;
Od druhého dne je warfarin předepisován v dávce 5 mg denně.

Pacienti této skupiny podstupují terapii heparinem po dobu nejméně 3 měsíců. Na začátku léčby je INR monitorován každých 4–5 dní, aby se udržela cílová hodnota 2,0–3,0.

Čtvrtá skupina

Tato skupina zahrnuje lidi, u nichž se trombóza vyskytuje na pozadí zvýšených titrů lupusového antikoagulancia a antifosfolipidové protilátky. U této kategorie pacientů je předepsán warfarin a nízká dávka (75-100 mg) kyseliny acetylsalicylové. Vysoce rizikoví pacienti by měli dostávat celoživotní antikoagulační léčbu.

Pregravidová příprava

Příprava na těhotenství s APS se provádí ve 2 po sobě jdoucích fázích. Nejprve se vyhodnotí koagulogram, stanoví se antigenní složky krve, odstraní se infekční ložiska a dezinfikují se.

Druhou fází je přímá příprava na těhotenství a jeho zvládání. To vyžaduje antikoagulační terapii. Provádí se individuálně po dobu 1-2 menstruačních cyklů. Chcete-li to provést, musíte ženu přiřadit do jedné z následujících skupin:

Séronegativní varianta APS s anamnézou porodnických projevů syndromu. V séru lze detekovat pouze protilátky proti beta2-glykoproteinu I. V této skupině se příprava provádí pomocí těchto léků:

jeden z léků nízkomolekulárního heparinu 1krát denně subkutánně (dalteparin (Fragmin) 120 anti-Xa IU / kg nebo enoxaparin (Clexane) 100 anti-Xa IU / kg;
rybí olej 1-2 kapsle 3krát denně;
kyselina listová 4 mg / den;

Pokud lupus antikoagulant chybí, ale AFLA je přítomna bez trombózy a porodnických klinických projevů:

s mírným titrem AFLA je předepsán Aspirin 75-100 mg / den a s vývojem těhotenství je zrušen nahrazením dipyridomolu 50-75 mg / den;
s vysokým a středním titrem antifosfolipidového antigenu se subkutánně kombinuje kyselina acetylsalicylová 75 mg / den a nízkomolekulární heparin;
rybí olej 1-2 kapsle 3krát denně;
kyselina listová 4 mg / den.

Pokud v krvi není lupus antikoagulant, ale existuje vysoké nebo střední množství antifosfolipidového antigenu a existuje klinika trombózy a porodnických komplikací:

jeden z LMWH (Clexane, Fragmin, Fraxiparin) 1krát denně subkutánně;
Aspirin 75 mg / den s jeho zrušením během vývoje těhotenství a jmenování dipyridamolu 50-75 mg / den;
rybí olej 1-2 tobolky 3krát denně;
kyselina listová 4 mg / den.

V plazmě ženy byla detekována AFLA a byla stanovena lupus antikoagulační VA z 1,5 až 2 konvenčních jednotek. Než se VA normalizuje, mělo by se zdržet těhotenství. Chcete-li normalizovat VA méně než 1,2 konvenčních jednotek, použijte:

Clexane 100 antiXa IU / kg nebo Fragmin 120 antiXa IU / kg jednou denně subkutánně;
doporučený lidský imunoglobulin intravenózně 25 ml každý druhý den 3 dávky, opakujte podávání léku v 7-12 týdnech těhotenství, ve 24 týdnech a poslední podání před porodem;
po stanovení VA v normálním rozmezí je předepsána kyselina acetylsalicylová 75 mg / den až do těhotenství;
Clexane nebo Fragmin subkutánně jednou denně ve stejných dávkách;
rybí olej 1-2 kapky 3krát denně;
kyselina listová 4 mg / kg.

Pokud je VA v krvi více než 2 konvenční jednotky, je početí odloženo o nejméně 6-12 měsíců. Riziko rozvoje trombózy u těchto žen je velmi vysoké. Cílová hodnota VA je 1,2 konvenčních jednotek. Terapie se provádí po dobu nejméně 6 měsíců.

Laboratorní diagnostika a vyšetření při plánování těhotenství nutně zahrnují následující ukazatele koagulace krve:

krevní destičky - 150-400 * 10 9 / l;
fibrinogen - 2-4 g / l;
INR - 0,7-1,1;
produkty rozkladu fibrinogenu a fibrinu - méně než 5 μg / ml;
d-dimery - méně než 0,5 μg / ml;
rozpustné fibrinové monomerní komplexy by neměly být přítomny;
protein C - 69,1-134,1%;
antitrombin Ⅲ - 80 - 120%;
agregační aktivita krevních destiček s adenosindifosfátovou solí - 50-80%, s hydrochloridem epinefrinu - 50-80%;
antikardiolipinové protilátky - všechny třídy imunoglobulinů nižší než 10 IU / ml;
VA - záporné nebo menší než 0,8-1,2 konvenčních jednotek;
hyperhomocysteinémie - negativní;
mutace FV (Leiden) genu odpovědného za syntézu faktoru V nebo mutace G20210A genu odpovědného za syntézu faktoru II - chybí;
obecná analýza moči ke stanovení hematurie;
kontrola nad vývojem infekčních nemocí: lymfocyty, ESR.

Řízení těhotenství pomocí APS

Aby se zabránilo trombóze a ztrátě plodu během těhotenství, je nutná profylaxe - nedrogová a drogová.

fyzická aktivita stimuluje vlastní tkáňový plazminogen;
elastický lékařský dres 1-2 třída komprese;
strava bohatá na rostlinné oleje, řepu, švestky, fíky, banány, protože tyto produkty mají projímavý účinek - je důležité nevytvářet zvýšený tlak na stěny žil během stolice.

Drogová prevence trombózy během těhotenství

Existuje několik možností prevence v závislosti na průběhu antifosfolipidového syndromu..

Sérologické markery BA a antikardiolipinového antigenu chybí, lze detekovat trombotické komplikace, protilátky proti beta2-glykoproteinu I.

V prvním trimestru je Clexane nebo Fragmin předepsán v dávce pro optimální udržení d-dimerů a kyseliny listové 4 mg / kg.
Druhý a třetí trimestr - Frigmin nebo Clexane na normální d-dimery, rybí olej, aspirin 75-100 mg / kg se zvýšenou agregací trombocytů, FFP 10 ml / kg nebo antitrombinový koncentrát se snížením antitrombinu 3 o méně než 80%.
Před porodem je aspirin zrušen 3-5 dní před, večerní dávka LMWH je změněna na FFP 10 mg / kg s heparinem 1-2 U na každý ml FFP.
Při porodu je normální hladina d-dimerů FFP 10 mg / kg, s vysokou hladinou před operací - FFP 5 ml / kg plus heparin 1 U na 1 ml FFP nebo koncentrát antitrombinu 3, během operace FFP 5 ml / kg.

S AFLA v krvi a bez trombózy neexistuje lupus antikoagulant.

1 trimestr - Klesan nebo Fragmin k udržení normální hladiny d-dimerů + kyselina listová 4 mg / den.
2. a 3. trimestr - Clexane nebo Fragmin v jednotlivých dávkách + Aspirin 75 mg / den + rybí olej 1-2 kapky 3x denně, se snížením aktivity antitrombinu 3 méně než 80% - FFP 10 ml / kg nebo antitrombinový koncentrát Ⅲ - 10- 50 IU / kg, se zvýšením d-dimerů nad 0,5 μg / ml - zvýšení dávky LMWH.
Před porodem - zrušení aspirinu 3–5 dní je LMWH nahrazena FFP 10 ml / kg + UFH 1–2 U na každý ml FFP, se zvýšením antifosfolipidových protilátek je přednison (Methylpred) předepsán 1–1,5 mg / kg intravenózně.
Při dodání, pokud jsou D-dimery normální, FFP 10 ml / kg; pokud jsou d-dimery zvýšené, pak před operací FFP 5 ml / kg + UFH 1 jednotka na každý ml koncentrátu CPG nebo antitrombinu 3, během operace - FFP 5 ml / kg, s významným zvýšením protilátek - prednisolon 1,5-2 ml / kg intravenózně.

S nárůstem VA z 1,5 na 2 konvenční jednotky.

1 trimestr - základní příjem Fragminu nebo Clexanu v dávce, stejně jako v předchozí verzi + kyselina listová + lidský imunoglobulin 25 ml každý druhý den 3 dávky po 7-12 týdnech. Pokud dojde v prvním trimestru ke zvýšení VA o více než 1,5 konvenčních jednotek, mělo by být těhotenství ukončeno.
2. a 3. trimestr - Fragmin a Clexane v dávce pro normální udržování d-dimerů + Aspirin 75 mg + rybí olej 1-2 kapky 3x denně, se sníženým antitrombinem - FFP 10 ml / kg nebo antitrombinový koncentrát Ⅲ 10-50 IU / kg i.v., se zvýšením D-dimerů - zvýšení dávky LMWH, imunoglobulin 25 ml po 1 dni 3krát každých 24 týdnů, pokud se VA zvýší z 1,2 na 2 běžné jednotky - prednisolon 30-60 mg / den i.v. od 13 do 34 týdnů je možné přejít na Warfarin pod kontrolou INR.
Před porodem, pokud tam byl Warfarin, pak je zrušen po dobu 2-3 týdnů, převeden na LMWH, Aspirin je zrušen 3-5 dní před porodem, FFP 10 ml / kg + UFH 2 jednotky na každý ml plazmy, Prednisolon - 1,5-2 ml / kg iv, se sníženým antitrombinem Ⅲ - antitrombinový koncentrát Ⅲ 10-30 IU / kg.
Během porodu - před operací FFP 500 ml + UFH 1000 U, během operace - FFP 10 ml / kg, prednisolon 1,5-2 mg / kg i.v..

Se zvýšením VA o více než 2 konvenční jednotky by mělo být těhotenství ukončeno.

Pokud se u ženy vyvine katastrofický antifosfolipid nebo HELLP syndrom, může být předepsána plazmaferéza nebo plazmatická filtrace.

Poporodní období

Po porodu by měla být profylaxe tromboembolismu obnovena po 8–12 hodinách Fraxiparin (Nadroparin) - 0,1 ml / 10 kg, Clexane (Enoxaparin) 100 IU / kg, Fragmin (Dalteparin) 120 IU / kg, pokud nedojde ke krvácení.

Pokud má žena v anamnéze trombózu, pak jsou terapeutické dávky těchto léků předepsány Fraxiparine - 0,1 ml / 10 kg 2krát denně, Clexane - 100 IU / kg 2krát denně, Fragmin - 120 IU / kg 2krát denně.

V používání LMWH je třeba pokračovat po dobu nejméně 10 dnů. A pokud došlo k epizodě prokázaného tromboembolismu, pak se antikoagulancia používají po dobu nejméně 3–6 měsíců.

Zvýšení koncentrace antigenů v krvi vyžaduje konzultaci s hematologem nebo revmatologem, aby se vyřešila otázka hormonální terapie.

Cena analýzy

Chcete-li identifikovat APS, můžete podstoupit diagnostiku za úplatu. Mnoho soukromých laboratoří nabízí panel antifosfolipidových protilátek. V laboratoři Invitro v Moskvě jsou ceny na konci roku 2018 následující:

detekce imunoglobulinů G a M na kardiolipin stojí 1990 rublů;
diagnostika sekundárního APS - cena je 3170 rublů;
podrobný sérologický test na APS - 4200 rublů;
laboratorní kritéria pro APS - 3950 rublů.

V laboratoři Synevo v Moskvě se ceny za analýzy tohoto panelu poněkud liší:

imunoglobuliny G a M na kardiolipin - 960 rublů;
protilátky proti beta2-glykoproteinu I - 720 rublů;
protilátky třídy G na fosfolipidy - 720 rublů;
protilátky třídy M na fosfolipidy - 720 rublů.

Podobné ceny mohou nabídnout i jiné soukromé laboratoře v ruských městech..

Antifosfolipidový syndrom: rysy kurzu u těhotných žen a možnosti léčby

* Dopadový faktor pro rok 2018 podle RSCI

Časopis je zařazen do Seznamu recenzovaných vědeckých publikací Vyšší atestační komise.

Přečtěte si v novém čísle

Tento článek představuje přehled údajů o těhotenství u některých revmatických onemocnění s důrazem na antifosfolipidový syndrom (APS). APS je systémové autoimunitní onemocnění spojené s vaskulární trombózou a / nebo opakovanými epizodami úmrtí plodu za podmínek trvale zvýšených hladin antifosfolipidových protilátek. Antifosfolipidové protilátky jsou heterogenní skupina protilátek, které reagují na fosfolipidy, proteiny vázající fosfolipidy a komplexy fosfolipidů a proteinů. Antifosfolipidové protilátky mohou ovlivnit růst a vývoj plodu a tento účinek se může objevit v kterékoli fázi těhotenství. Byly analyzovány faktory ovlivňující výsledek těhotenství, vývoj novorozenecké patologie, byla hodnocena rizika možných komplikací revmatických onemocnění u této kategorie pacientů. Zvláštní pozornost je věnována plánování a přípravě na těhotenství. Taktika léčby těhotných žen s APS, režim dávkování do značné míry závisí na předchozí anamnéze (přítomnost / nepřítomnost neplacentární trombózy, počet spontánních potratů, předchozí léčba). V tomto ohledu článek definuje klinické skupiny s různými typy terapie..
Je třeba poznamenat, že některé z projednávaných léků nejsou schváleny vnitrostátními regulačními orgány (Roszdravnadzor, FDA atd.) A jsou zpravidla ve skutečné klinické praxi předepisovány bez oficiálních indikací („off label“).

Klíčová slova: antifosfolipidový syndrom, těhotenství, prevence exacerbací.

Citujte prosím tento příspěvek jako: Trofimov E.A., Trofimova A.S. Antifosfolipidový syndrom: rysy kurzu u těhotných žen a možnosti léčby // BC. 2016. Č. 15. S. 1032–1036.

Citujte prosím tento příspěvek jako: Trofimov E.A., Trofimova A.S. Antifosfolipidový syndrom: rysy kurzu u těhotných žen a možnosti léčby. Rakovina prsu. Matka a dítě. 2016; 15: 1032-1036.

Průběh antifosfolipidového syndromu během těhotenství a jeho terapie
Trofimov E.A., Trofimova A.S..

I.I. Mechnikovova severozápadní státní lékařská univerzita, St. Petersburg

Článek shrnuje údaje o průběhu těhotenství u některých revmatických onemocnění, zejména u antifosfolipidového syndromu (AFS). AFS je systémová autoimunitní porucha, která se vyznačuje chronickým zvýšením hladin antifosfolipidových protilátek a projevuje se jako vaskulární trombóza a / nebo opakovaná ztráta plodu. Antifosfolipidové protilátky jsou heterogenní skupiny protilátek reagujících proti fosfolipidům, proteinům vázajícím fosfolipidy a komplexům fosfolipidů a proteinů. Antifosfolipidové protilátky ovlivňují růst a vývoj plodu v každé fázi těhotenství. Analyzovány jsou faktory, které ovlivňují výsledek těhotenství a neonatální patologii. Hodnotí se rizika možných komplikací revmatických onemocnění u těchto pacientů. Zvláštní pozornost je věnována plánování a přípravě na těhotenství. Řízení těhotenství u AFS a dávkovací režim závisí hlavně na anamnéze, tj. Neplacentární trombóze, počtu spontánních potratů a předchozí léčbě. Vzhledem k tomu byly v článku popsány klinické skupiny s odlišnou terapií. Je třeba poznamenat, že některé z projednávaných léků nejsou schváleny vnitrostátními regulačními orgány (Ruská federální služba pro dohled nad ochranou práv spotřebitele a lidským blahobytem, Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv atd.) A jsou obecně předepsány pro použití mimo označení v skutečná klinická praxe.

Klíčová slova: antifosfolipidový syndrom (AFS), těhotenství, prevence exacerbací.

Citace: Trofimov E.A., Trofimova A.S. Průběh antifosfolipidového syndromu během těhotenství a jeho terapie // RMJ. 2016. Č. 15. S. 1032–1036.

Článek je věnován charakteristikám průběhu antifosfolipidového syndromu u těhotných žen a možnostem léčby

Těhotenství má významný vliv na imunitní systém matky: deprese buněčné složky imunity, zvýšená sekrece imunoglobulinů, snížená funkce lymfocytů díky expresi specifických proteinů PSP (proteiny specifické pro těhotenství). Všechny tyto transformace jsou zaměřeny na přežití plodu. Procesy změn v cytokinovém profilu pomocníků T typu 2 jsou dominantní v udržování „imunotolerance“ během těhotenství a mohou ovlivnit různá autoimunitní onemocnění. Existuje celá řada jevů, díky nimž lze vidět vliv revmatické patologie na těhotenství a naopak. Tyto procesy mají vícesměrovou povahu: na jedné straně lze zaznamenat jak debut systémového autoimunitního onemocnění (SAZ), tak exacerbaci existující patologie (například propuknutí lupusové nefritidy), na druhé straně byla popsána řada případů remise vyvolané těhotenstvím u pacientů s revmatoidní artritida. Navíc autoimunitní dysfunkce charakteristická pro SAZ, přítomnost antifosfolipidových protilátek (AFA) může vést ke zvýšenému riziku potratu, úmrtí plodu a preeklampsie. Transplacentární transport patologických makromolekul, zejména anti-Ro / La nebo SS-A, SS-B protilátek, přímo ovlivňuje plod a zvyšuje pravděpodobnost vývoje novorozeneckého lupusu. A konečně, vysoká imunozánětlivá aktivita, poškození vnitřních orgánů v SAZ může mít významný dopad na ukazatele úmrtnosti matek a plodů..
Těhotenství způsobuje kromě fyziologického poškození imunitního systému také mnoho fyziologických změn v těle matky. Existuje tedy významné zvýšení objemu cirkulující krve (až o 40–45%), což může zhoršit průběh onemocnění ledvin nebo kardiovaskulárního systému. Rychlost glomerulární filtrace (GFR) se během normálního těhotenství zvyšuje asi o 50%, takže u pacientky s již existující proteinurií téměř jistě dojde k mírnému zvýšení množství bílkovin v moči. V důsledku změn koagulačního spojení hemostázy, aktivity krevních destiček, fibrinolýzy, venózní stázy, vaskulární komprese těhotnou dělohou a nuceného odpočinku na lůžku se zvyšuje pravděpodobnost trombotických komplikací. Objevují se otoky a krvácení dásní, gastroezofageální reflux, výrazný úbytek kostní hmoty v důsledku těhotenství, kojení a možné použití glukokortikosteroidů (GCS). I normální těhotenství tak může zhoršit průběh SAZ..
Fyziologické nebo patologické změny, včetně těhotenství vyvolané hypertenze, mohou také napodobovat aktivitu SAZ, což představuje určité potíže v diferenciální diagnostice. Například zrudnutí obličeje nebo hyperpigmentaci lze snadno zaměnit za odstředivou malarovou vyrážku motýlového typu. Palmarový erytém u těhotných žen může vypadat jako kožní vaskulitida. Fyziologická leukocytóza, anémie a nízký počet krevních destiček způsobený hemodilucí, běžný u těhotných žen, mohou napodobovat hematologické projevy SAZ. V důsledku zvýšení hladiny fibrinogenu, anémie, lze zaznamenat zrychlení rychlosti sedimentace erytrocytů a tento parametr nemůže být objektivním markerem aktivity onemocnění. Mnoho žen si stěžuje na difúzní artralgie, bolesti svalů a kostí, zejména během prvního těhotenství. Hypertenze, proteinurie, selhání ledvin a otoky spojené s preeklampsií mohou napodobovat různá onemocnění nebo jejich exacerbaci, včetně lupusové nefritidy, akutní sklerodermické nefropatie, rekurentní vaskulitidy, nekrotizující glomerulonefritidy. Syndrom HELLP je variantou preeklampsie charakterizovanou nízkým počtem krevních destiček, zvýšenými jaterními enzymy, hemolýzou a bolestmi břicha, které mohou napodobovat systémový lupus erythematodes (SLE) nebo exacerbaci systémové vaskulitidy. A konečně, eklampsie, která zahrnuje křečový syndrom nebo cerebrovaskulární příhodu, lze zaměnit s poškozením centrálního nervového systému u SLE nebo neurovaskulárních onemocnění..

Antifosfolipidový syndrom
Na počátku 50. let. antifosfolipidový syndrom (APS) byl popsán jako varianta syndromu SLE nebo lupus. Velmi brzy však bylo zjištěno, že vztah mezi hyperprodukcí AFA a trombotickými poruchami je pozorován při absenci spolehlivých klinických a sérologických příznaků SLE nebo jakéhokoli jiného vedoucího onemocnění. K definování této nové nozologické formy byl navržen termín „primární antifosfolipidový syndrom“.
Vývoj radioimunoanalýzy (1983) a metody enzymově vázaného imunosorbentního stanovení pro stanovení protilátek proti kardiolipinu přispěly k rozšíření výzkumu o úloze AFA u lidských onemocnění. Ukázalo se, že tyto protilátky jsou sérologickým markerem jakéhokoli komplexu symptomů, včetně žilní a / nebo arteriální trombózy, různých forem porodnické patologie (primárně opakovaný potrat), trombocytopenie, jakož i různých dalších neurologických, kožních, kardiovaskulárních a hematologických poruch. V roce 1986 G. Hughes a kol. navrhl označit tento komplex příznaků jako APS. V roce 1994 bylo na VI. Mezinárodním sympoziu věnovaném studiu AFA navrženo nazývat APS Hughesův syndrom - po anglickém revmatologovi, který jej poprvé popsal a nejvíce přispěl k rozvoji tohoto problému..
V roce 2006 proběhla v Sydney poslední revize kritérií pro toto onemocnění. Interpretace klinických projevů byla mírně pozměněna, do laboratorních kritérií byly přidány protilátky proti beta-2 glykoproteinu I (AB2HP) (tabulka 1). Na základě australských kritérií se v současné době připravuje praktická diagnostika APS.

Klinické spektrum projevů spojených s APS je poměrně široké: migréna, artritida / artralgie, plicní hypertenze, liveso reticularis, bércové vředy atd. Ačkoli většina z nich nebyla zahrnuta do konečných kritérií pro diagnózu APS z roku 2006, místo těchto jevů je aktivní v literatuře.
Ztráta těhotenství je častou komplikací APS v porodnické praxi; kromě toho se upozorňuje na skutečnost, že při kombinaci APS a SLE často dochází k preeklampsii a eklampsii. Syndrom HELLP v kombinaci s cirkulací ACLA je závažnější a často se vyskytuje v II., Nikoli III. Trimestru. Riziko rozvoje jaterního infarktu u pacientů se syndromem HELLP spojeným s ACLA je 30krát vyšší než u pacientů se seronegativním syndromem HELLP [2]. Kromě toho se u APS často vyvíjejí další mnohočetné trombotické komplikace, které vyžadují agresivnější léčbu než pacienti s tradičním syndromem HELLP. Těhotenství je samo o sobě rizikovým faktorem pro rozvoj hyperkoagulace a s výskytem APS se významně zvyšuje pravděpodobnost trombózy u matky. Ve vzácných případech může během těhotenství dojít ke katastrofické APS: v analyzovaných studiích bylo identifikováno 15 případů, jejichž charakteristickým rysem byla skutečnost, že téměř polovina pacientů měla dříve latentní APS [3]. Pacienti mohou mít také další hematologické komplikace APS, jako je závažná trombocytopenie v II. A III. Trimestru těhotenství.
Nejběžnějšími nežádoucími účinky souvisejícími s APS u těhotných žen jsou předčasný porod a zpomalení intrauterinního růstu. Předčasný porod je nejčastější u pacientů, kteří mají kombinaci APS a SLE, a jejich výskyt se pohybuje od 10 do 40%. V jedné studii se autoři pokusili určit příčiny nepříznivých výsledků u novorozenců (předčasný porod, intrauterinní retardace růstu, nízké Apgarovo skóre). Těmito faktory byla přítomnost protilátek VAK, ACLA, AB2HP, anamnéza vaskulární trombózy před těhotenstvím. Při absenci těchto faktorů (i v případě předchozí zatěžované porodnické anamnézy) byl pozorován příznivější novorozenecký výsledek [4].
Ve vzácných případech dochází k trombóze u plodu nebo novorozence v důsledku transplacentárního transportu AFA. V takových případech můžeme hovořit o přítomnosti novorozenecké APS [5]. Riziko trombózy v této skupině pacientů klesá spolu se snížením koncentrace mateřských AFA; později se však snižují poruchy učení, paměť a další kognitivní funkce. V současné době existují registry (evropský registr pro děti narozené matkám s antifosfolipidovým syndromem) pro sledování dlouhodobých neuropsychiatrických následků novorozenecké APS [6].
VAK se jeví jako nejdůležitější rizikový faktor pro nepříznivé výsledky těhotenství, včetně ztráty těhotenství. V současné době nejsou metody pro stanovení koncentrace VAC standardizovány, na rozdíl od testů spojených se stanovením antikardiolipinů a beta-2 glykoproteinu I. V současné době se dokončuje multicentrická prospektivní observační studie PROMISSE, jejímž hlavním účelem je sledovat APS-pozitivní a SLE-spojené těhotné ženy.... Nedávná analýza prozatímních údajů zjistila, že pouze hladina VAK je jediným laboratorním markerem APS spojeným s takovými nepříznivými výsledky těhotenství, jako je intrapartální smrt plodu, intrauterinní retardace růstu a předčasný porod [7]. Na druhé straně existují důkazy, že pouze kombinace VAK, ACLA a AB2HP u konkrétního pacienta je prediktorem intrapartální smrti plodu [8]. Tato informace je poněkud povzbudivá pro ty pacienty, kteří mají nízký nebo střední titr ACLA, AB2HP. Pro včasné posouzení rizika trombózy u pacientů s APS je třeba pečlivě vyšetřit přítomnost markerů dědičné trombofilie (geny pro fibrinolýzu: PAI-I, PLAT; geny pro receptory krevních destiček: ITGA2, ITGB3, Gplba; geny pro systém srážení krve: Fl, F2, F5, F7 ), přítomnost hyperhomocysteinemie [8–10]. V poslední době existují důkazy o vztahu mezi změnami hladin komplementu v séru během těhotenství a nepříznivými výsledky. Interpretace tohoto jevu se jeví jako velmi obtížná: u eklampsie a primární APS je možné zvýšení titru a u SLE a sekundární APS hypokomplementemie. Komplement je důležitým prediktorem nepříznivých výsledků těhotenství a úmrtnosti v myším modelu APS [11], je pravděpodobné, že aktivace systému komplementu hraje v lidské populaci stejnou negativní roli..

Doporučení pro léčbu těhotných žen s APS
Včasné zavedení léčby porodnické APS sahá do roku 1980-1985, kdy pacienti s přítomností ACLA, VAC a porodnických selhání začali dostávat GCS (prednisolon) a kyselinu acetylsalicylovou (ASA) v malých dávkách. Kromě toho se dávka GCS postupně zvyšovala, dokud VAK nebo jiné markery APS nedosáhly přijatelné úrovně. V 90. letech. studie ukázaly, že nízké dávky heparinu v kombinaci s nízkými dávkami ASA byly stejně účinné jako GCS, ale s mnohem méně vedlejšími účinky. V současné době je kombinace antiagregačních léků a přímých antikoagulancií standardní: dávka nízkomolekulárního heparinu (LMWH) je obvykle 40 mg enoxaparinu denně, někteří odborníci užívají 30 mg 2 r. / Den, dávka pro nefrakcionovaný heparin (UFH) je obvykle 5 000 U 2 r. / den [12].
Studie ukazují, že kombinace nízkých dávek heparinu a nízkých dávek ASA je účinnější než monoterapie ASA [13] s mírou úspěšnosti přibližně 75% oproti 40%. Nebyly nalezeny žádné zásadní rozdíly mezi nízkými a vysokými dávkami antikoagulancií a UFH a LMWH heparinu [14, 15]. Tento typ terapie patří do první linie a je nejúčinnější z hlediska prevence předčasné ztráty těhotenství [16].
Léčba druhé linie zahrnuje použití intravenózního lidského imunoglobulinu (IVIG). Někteří odborníci v této fázi doporučují zvýšit dávku heparinu na obecné terapeutické dávky. V jediné kontrolované studii s použitím IVIG nedošlo k významnému zlepšení výsledků těhotenství. Existuje však značný počet nekontrolovaných studií, publikovaných klinických případů s brilantním účinkem při kombinovaném použití IVIG, nízkých dávkách ASA a LMWH. S dalším zvyšováním hladiny ACLA, VAK lze úspěšně aplikovat plazmaferézu. Nejslibnějšími metodami léčby APS v budoucnu jsou inhibice komplementu [11] a použití geneticky upravené biologické terapie [17]..
Léčba středními / vysokými dávkami GCS se v současné době prakticky nepoužívá kvůli nedostatku důkazů o jejich účinnosti a negativních účincích na tělo matky i plodu. Použití GCS je oprávněné, pouze pokud se APS vyvíjí na pozadí nějaké nemoci (SLE, Sjogrenova choroba atd.). Použití kortikosteroidů v těchto případech je zaměřeno na léčbu nikoli APS, ale základního onemocnění.
V období po porodu by měla antikoagulační léčba pokračovat po dobu 6 až 8 týdnů. dokonce iu pacientů bez trombózy v anamnéze.
Taktika léčby těhotných žen s APS, režim dávkování do značné míry závisí na předchozí anamnéze (přítomnost / nepřítomnost neplacentární trombózy, počet spontánních potratů, předchozí léčba). V tomto ohledu lze rozlišit následující podskupiny:

1. Pacienti s pouze sérologickými markery APS (bez předchozího těhotenství, s jednou epizodou nevysvětlitelného spontánního potratu před 10 týdny těhotenství), bez trombózy v anamnéze.
Taktikou řízení pro tuto kategorii žen je použití malých dávek ASA, které jsou předepsány po celou dobu těhotenství a po dobu 6 měsíců. po doručení.
Pokud mají těhotné ženy vysoce pozitivní ACLA (více než 65 jednotek GPL), je vhodné předepsat LMWH. Riziko vzniku trombotických komplikací je vysoké nejen během těhotenství, ale také v období po porodu (do 6 měsíců po porodu). V případě přirozeného porodu je vhodné obnovit léčbu LMWH v období po porodu. V případě císařského řezu je podávání LMWH zrušeno za 2–3 dny a obnoveno v období po porodu, po kterém následuje přechod na příjem nepřímých antikoagulancií.
2. Pacienti s APS bez anamnézy neplacentární trombózy a ženy se sérologickými markery APS a dvěma nebo více nevysvětlitelnými spontánními potraty (do 10 týdnů těhotenství) v anamnéze.
Taktika léčby pro tuto kategorii těhotných žen spočívá v kombinovaném užívání nízkých dávek ASA (50 - 150 mg / den) od okamžiku početí do porodu a UFH (enoxaparin atd.) Nebo UFH (5 000 - 10 000 IU každých 12 hodin) od okamžiku dokumentovaného těhotenství a před porodem. 12 hodin po porodu musí být léčba LMWH, UFH (nebo warfarinem) obnovena.
Dlouhodobá léčba heparinem u těhotných žen může vést k rozvoji osteoporózy. Výsledkem je, že všechny těhotné ženy léčené heparinem musí užívat přípravky obsahující vápník (1 500 mg / den) a vitamin D3 (alespoň 1 000 IU / den)..
3. Pacienti s APS a anamnézou neplacentární trombózy (kteří dostávali warfarin před těhotenstvím).
Je to nutné až 6 týdnů. vysazení warfarinu během těhotenství. Následně těhotná žena užívá ASA v nízkých dávkách v kombinaci s UFH.
4. Pokud je standardní léčba během dalšího těhotenství neúčinná, používá se intravenózní imunoglobulin 0,4 g / kg po dobu 5 dnů každý měsíc těhotenství.