Známky trombózy

Trombóza je nebezpečný stav, při kterém se v cévě tvoří krevní sraženina. Takový trombus může růst, blokovat cévu až do jejího úplného překrytí, ale za určitých podmínek se může „odlomit“ a stát se tromboembolem.

Léčba této patologie je stále obtížná, po níž jsou možné relapsy 1. Proto je důležité znát příčiny trombózy, abyste po zjištění v sobě mohli včas zahájit prevenci. Budeme o tom mluvit, stejně jako o projevech nemoci..

Příčiny vzniku krevních sraženin

Krevní sraženiny v cévách vznikají pod vlivem komplexu faktorů, které se mohou změnit:

• viskozita krve;
• rychlost jeho pohybu;
• stav stěny krevních buněk, zejména krevních destiček, který ovlivňoval mimo jiné jejich elektrický náboj.

Mezi hlavní příčiny trombózy patří:

A. Stavy, ve kterých se krevní koagulační systém stává příliš aktivním, a jeho antagonista - proteiny a enzymy krevního antikoagulačního systému - tomu nemůže zabránit

Mohou to být dědičné nebo získané nemoci, z nichž nejčastější jsou:

• antifosfolipidový syndrom;
• hemofilie;
• zvýšené hladiny aminokyseliny homocysteinu v krvi;
• systémový lupus;
• pokles koncentrace proteinů C nebo S v krvi;
• nedostatek antitrombinu;
• Syndrom DIC je akutní stav, který se vyvíjí u mnoha závažných onemocnění (včetně infekčních) po operacích s komplikacemi těhotenství: preeklampsie a eklampsie, nekompatibilita matky a plodu podle krevní skupiny a další.

Cévní poranění

Vyskytují se během umístění žilních katétrů (pak jsou pozorovány příznaky žilní trombózy horních končetin), operací - zejména při instalaci protéz a konsolidaci zlomenin, chirurgické léčbě pánevních orgánů.

B. Zajištění podmínek pro stagnaci krve

Tohle vede k:

• dlouhodobá imobilizace: při léčbě zlomenin a jiných závažných onemocnění;
• ochrnutí;
• paréza;
• dlouhé cesty;
• cestování letadlem - zejména za přítomnosti souběžných patologických stavů, například poruch rytmu nebo infarktu myokardu;
• anestezie, když trvala více než 60 minut a když byla použita umělá ventilace, a proto byly použity léky, které uvolňují svaly.

D. Vybrané nemoci

Dalšími důvody pro vznik trombózy jsou patologie, které ovlivňují srážení krve nebo průběh krevních cév. To:

• nádory: jakékoli maligní, včetně leukémie;
• akutní infarkt myokardu;
• zánět tlustého střeva;
• obezita;
• mrtvice;
• srdeční selhání;
• onemocnění ledvin, při kterém se vyvíjí nefrotický syndrom (otoky, ztráta bílkovin v moči, zvýšená hladina cholesterolu);
• paroxysmální hemoglobinurie;
• systémová vaskulitida, včetně těch, které doprovázejí onemocnění kloubů;
• odložený tromboembolismus;
• pokles hladin krevních destiček spojený s nutností dlouhodobého užívání heparinu;
• vaskulární ateroskleróza.

Těhotenství je navíc poměrně častou příčinou trombózy, zejména její druhé poloviny, a také poporodního období. Je to způsobeno zvýšením hladiny progesteronu, což zvyšuje viskozitu krve. Zvětšená děloha může stlačit pánevní žíly, v důsledku čehož se rychlost průtoku krve v nich snižuje 2-3krát 1. Tvorba trombů může také začít, když fyziologická trombóza žil té části dělohy, která dříve komunikovala s placentou, začíná v poporodním období 1.

E. Užívání léků

Antikoncepce, hormonální léky - včetně léčby maligních novotvarů, chemoterapie, včetně tamoxifenu - zvyšují riziko intravaskulárních krevních sraženin.

Rozdíl mezi příčinami arteriální a venózní trombózy

Obecně jsou důvody rozvoje trombózy v žilním lůžku uvedeny výše. Žilní cévy se liší v tom, že svalová stěna je v nich špatně vyvinutá a pohyb krve v nich je pomalý. Podporuje stagnaci a krevní sraženiny.

V tomto ohledu jsou cévy systému dolní duté žíly nejzranitelnější: krev v nich je nucena stoupat proti gravitaci - pouze pomocí svalů nohou, sacího tlaku plic a perikardu. Proto se příznaky trombózy dolních končetin a pánevních žil - jmenovitě jsou zahrnuty do systému dolní duté žíly - vyskytují v 95% případů žilní trombózy (flebotrombóza) 2.

Nejčastěji se tvoří krevní sraženiny v hlubokých žilách bérce. To usnadňují takové podmínky, při nichž je vypnuto „druhé srdce“ těla - lýtkové svaly. Hlavní je anestézie s použitím svalových relaxancií, léků k uvolnění všech svalů, což umožňuje mnoho operací břicha. Svalové relaxanci indukují mnohem hlubší svalovou relaxaci, než je možné ve spánku nebo dokonce ve svalové paralýze. Proto je důležité před operací nosit kompresní prádlo: udržuje „druhé srdce“ v umělém tónu.

Nyní o příčinách arteriální trombózy. V arteriálních cévách velkého a středního kalibru je rychlost průtoku krve vysoká 3. Proto mohou nastat krevní sraženiny:

• Na aterosklerotických placích: tyto lipidové usazeniny se vyskytují hlavně v místech nerovnoměrného průtoku krve, takže zde snáze zůstane krevní sraženina.
• V tepnách malého průměru, kde je průtok krve pomalý.
• Na stěnách aneuryzmatu - patologická expanze cévy. V důsledku toho, u Marfanových, Ehlers-Danlosových syndromů, neurofibromatózy, Erdheimových nádorů a dalších patologických stavů, při nichž se velmi často tvoří aneuryzma - kvůli narušení struktury cévních stěn.
• V oblasti stěny tepny zanícené nebo ovlivněné vlastní imunitou.
• V místě sevření tepny: kost, nádor, cysta.
• V místě, kde se stěna tepny (většinou s malým průměrem) skládá ze „nesprávných“ proteinů, které k sobě přitahují krevní destičky, i když by je měly odpuzovat kvůli rozdílu v elektrických nábojích. To se děje s kolagenózou.
• U generalizovaného DIC, kdy systém srážení krve není prakticky zastaven rychlostí průtoku krve.

Faktory predisponující k angiothrombóze

Ne každý, kdo má výše uvedené příčiny trombózy, onemocní. Často jsou také zapotřebí vnější vlivy, které způsobí patologickou tvorbu krevních sraženin v cévách..

Jedná se o tyto faktory:

• Kouření. V tomto případě se trombóza vyvíjí hlavně v tepnách - a cévy dolních končetin trpí kouřením 2–3krát častěji 4, než tento zlozvyk způsobuje ischemii srdce. Důvodem je prodloužený křeč cév (vasa vasorum), malé cévy napájející tepny a žíly.
• Cukrovka. Tato patologie vede k porušení vlastností cévní stěny, zejména arteriální. Výsledkem je, že i když cukrovka není bezprostřední příčinou trombózy, zvyšuje riziko jejího rozvoje 2–4krát 1. Kromě toho je patologie také faktorem, který zhorší prognózu po chirurgické léčbě arteriální trombózy, proto je-li přítomna, je nutné udržovat hladinu glukózy v krvi v normálních mezích..
• Porušení metabolismu tuků. Každé zvýšení koncentrace celkového cholesterolu o 10 mg / dL zvyšuje riziko vyhlazení aterosklerózy a s ní trombózy dolních končetin o 5–10% 1.
• Dopad místních faktorů. Pokud existuje příčina vzniku trombózy, je její riziko vyšší u lidí, u nichž je větší pravděpodobnost poranění končetin (počítají se malé škrábance a řezy), podchlazení nebo přehřátí..
• Stres. Psychogenní stres vede k produkci zvýšené hladiny kortizolu a vede k prodlouženému křeči tepen s narušením normálního průtoku krve cévami..

Mezi rizikové faktory pro angiothrombózu - žilní a arteriální - patří také okolnosti, které nelze změnit, ale lze je vzít v úvahu včasným zahájením profylaxe. To:

• Věk: Čím je člověk starší, tím více pozornosti by měl věnovat svému zdraví, včetně stavu dolních končetin. Příznaky trombózy popsané níže nejsou v žádném věku normální.
• Mužské pohlaví: tím se zvyšuje riziko vzniku sraženin v žilách i tepnách.

Jak se projevuje angiothrombóza?

Příznaky trombózy obecně závisí na třech faktorech:

• kde se vytvořila krevní sraženina - v tepně nebo v žilách;
• ve které nádobě a na jaké úrovni se objevil trombus;
• zda sraženina zablokovala plavidlo, jak rychle se to stalo.

Projevy flebotrombózy jsou otoky a bolesti končetin, které se zhoršují chůzí. Oteklá kůže se zároveň stává kyanotickou, tato barva se ve stojaté poloze rozjasní. Postižená končetina je teplejší než zdravá. Pod oteklou kůží lze cítit bolestivou šňůru - to je postižená žíla. Aktivní palpace nebo sevření končetiny je rozvojem PE nebezpečné.

Úroveň otoku závisí na tom, kde se nachází krevní sraženina: čím nižší je, tím menší je otok nohy nebo paže. V některých případech je onemocnění latentní. Poté se po symptomech PE zjistí trombóza dolních končetin: ostrý pocit nedostatku vzduchu, dušnost, mdloby, bušení srdce a kašel.

U arteriální trombózy jsou příznaky odlišné. Zatímco krevní sraženina roste a blokuje tepnu o 25% nebo méně, končetina se vyvine:

• otupělost;
• pocit mravenčení;
• chilliness, který se valí v "přílivech" a je lokalizován blíže k prstům;
• tíha v nohou - při zatížení.

S nárůstem krevní sraženiny jsou pozorovány znatelnější příznaky trombózy: končetiny se začínají rychleji unavovat, stávají se citlivějšími na chlad a častěji se objevují „husí kůže“ a necitlivost. Jedna končetina se stává bledší, suchější a chladnější než druhá. Často má pustuly a záněty, které se dlouho nehojí..

S progresí onemocnění v postižené noze nebo paži dochází k bolesti, s trombózou tepen dolní končetiny se objevuje kulhání. A v mnohem pokročilejším stadiu, pokud nedojde k akutní trombóze, se objeví trofické vředy - nejprve jako povrchové rány, které se nehojí, a poté jako hluboké „vyježděné koleje“ s nerovnými hranami. Konečnými příznaky trombózy, které se postupně rozvíjejí, je vývoj mokré gangrény, výskyt známek obecné intoxikace: nevolnost, slabost, ztráta chuti k jídlu, bolesti hlavy. Spolu s tím často stoupá i tělesná teplota. Pokud postižená část končetiny není amputována, jsou poškozeny ledviny, srdeční a dýchací systém..

Pokud krevní sraženina v tepně rychle roste, objeví se příznaky akutní trombózy končetin:

• kožní edém;
• extrémní bolest v noze nebo paži;
• bolestivost při dotyku končetiny;
• rychlý rozvoj gangrény.

Změny jsou pozorovány pod tepnou blokovanou trombem. Pulz na něm také zmizí, což je zaznamenáno na samém začátku onemocnění.

Bez ohledu na příčinu trombózy jsou jejími hlavními komplikacemi tromboembolické příhody. Tento termín označuje oddělení trombu ze stěny cévy a zablokování tepny vhodného průměru, v důsledku čehož část orgánu napájeného z této tepny nedostává výživu a umírá.

Nejčastěji tromboembolismus vstupuje do tepen vystupujících z aortálního oblouku (to zahrnuje tepny napájející mozek), na druhém místě jsou velké tepny pánve a dolních končetin, poté tepny směřující do vnitřních orgánů. Tromboembolismus tepen horních končetin je velmi vzácný 1.

Jednou z běžných komplikací nejběžnější trombózy - hluboká žilní trombóza dolních končetin - je PE (plicní embolie), kdy již více či méně část plic není zásobována krví. PE se nevyvíjí ve všech případech flebotrombózy, bohužel jsme však nebyli schopni identifikovat rizikové faktory tohoto nebezpečného onemocnění. Předpokládá se, že největší nebezpečí PE existuje v časných stádiích po nástupu příznaků trombózy končetin - zatímco trombus je stále volně připevněn ke stěně žíly a může odcházet. Tromboembolismus se však může objevit dlouho po flebotrombóze, zejména pokud nejsou přijata žádná preventivní opatření..

Kromě tromboembolismu může být flebotrombóza komplikována růstem trombu a jeho šířením do okolních žil. Například z hlubokých žil dolní části nohy může sraženina „dorůst“ do podkolenní žíly a z povrchové femorální žíly - do společné femorální žíly. V tomto případě se odtok krve z končetiny zhoršuje a zvyšuje se riziko srážení krve..

Terapie by měla být zahájena co nejdříve. U akutní trombózy - žilní i arteriální - spočívá v podávání léků, které mohou trombus rozpouštět. Pokud je lékařská trombolýza neúčinná, provede se operace k odstranění krevní sraženiny z cévy. Poté pokračuje antikoagulační léčba pod kontrolou parametrů srážení..

Ošetření se často provádí na jednotce intenzivní péče pod dohledem cévního chirurga.

U příznaků chronické trombózy horních končetin nebo nohou předepisuje léčbu také cévní chirurg. V počátečních fázích je konzervativní, spočívá ve jmenování vazodilatancií, angioprotektorů, vitamínů B, látek snižujících hladinu cholesterolu; s flebotrombózou - venotonická.

Předepisovat léky na ředění krve je povinné. Trombotický ACC je lék z kyseliny acetylsalicylové, který blokuje usazování krevních destiček na stěnách cév, včetně postižené, a tím brání růstu trombu. Tablety Thrombo ACC jsou potaženy enterickým filmovým potahem, který snižuje pravděpodobnost lokálního dráždivého účinku na žaludek.

U pokročilé chronické trombózy je nutné obnovit průchodnost cévy. O chirurgickém ošetření k obnovení průchodnosti cévy rozhoduje lékař. Bez ohledu na příčinu trombózy po operaci jsou antikoagulancia a / nebo antiagregační léky předepisovány po dlouhou dobu.

Spočívá ve zlepšení průtoku krve v končetinách. K tomu potřebujete:

• udržovat krevní tlak, cholesterol a glukózu v krvi v normálních mezích;
• podstoupit preventivní prohlídky, včas reagovat na patologické změny v srdci a cévách;
• chodit více;
• vyhnout se dlouhému stání;
• snížit příjem soli;
• obohatit stravu o potraviny bohaté na vlákninu, stejně jako polynenasycené mastné kyseliny, vitamíny E a P;
• chránit končetiny před zraněním, podchlazením a přehřátím.

Pokud pro to existuje jeden nebo více rizikových faktorů, je nutné získat doporučení lékaře o preventivním použití přípravku Trombotický ACC. Lék je přizpůsoben pro dlouhodobé užívání. Kyselina acetylsalicylová v srdečních dávkách je již mnoho let odborníky aktivně používána k prevenci trombózy a jejich tromboembolických komplikací.

* Existují kontraindikace, před použitím je nutné se poradit s odborníkem.1 Zatevakhin I.I. Taktika léčby akutní trombózy tepen dolních končetin // Materiály čtvrtého mezinárodního chirurgického kongresu „Vědecký výzkum při implementaci zdraví ruského populačního programu“ - M., 2012. 2 Arteriální trombóza a embolie končetin / Ed. vyd. V A. Lupaltsova, S.S. Miroshnichenko, I.A. Dekhtyaruk / Charkov, KhNMU, 2010 3 Ministerstvo zdravotnictví Ruské federace. Klinické pokyny. Nemoci tepen dolních končetin. 2016 (revidováno každé 3 roky). 4 A. K. Lebedev, O. Yu. Kuzněcovová. Hluboká žilní trombóza dolních končetin. Klinické pokyny. / M, 2015.

Arteriální trombóza - příznaky a léčba

Co je trombóza tepen? Příčiny výskytu, diagnostiku a léčebné metody budeme analyzovat v článku Dr. Akhmetzyanova Rustema Vileviče, cévního chirurga s 26 lety zkušeností.

Definice nemoci. Příčiny nemoci

Arteriální trombóza je náhlé, akutní zastavení průtoku arteriální krve způsobené trombem blokujícím cévu. Trombus (ze starořečtiny - hrudka, sraženina) je intravitální krevní sraženina, která se tvoří během nemocí nebo zranění. Za normálních okolností nejsou krevní sraženiny obsaženy v oběhovém systému. Jejich vzhled v cévě ohrožuje život pacienta.

Tepny jsou krevní cévy, které přenášejí krev bohatou na kyslík ze srdce do končetin, orgánů a tkání. Arteriální trombóza vede k prudkému zastavení nebo zhoršení arteriálního průtoku krve v končetině nebo orgánu s potenciální hrozbou pro jejich životaschopnost [1].

Arteriální trombóza ve 40% případů způsobuje akutní ischemii končetin (nedostatečné zásobení krví) a ve 37% - embolii [2] [3]. Embolie (z řečtiny - invaze) je oddělení trombu od místa jeho počátečního vzniku nebo přenos patologického substrátu s průtokem krve po cévním lůžku, následovaný zablokováním arteriální cévy. Patologickým substrátem mohou být pevné, kapalné nebo plynné formace: kapky tuku, bubliny plynu nebo vzduchu, množství „prasklého“ cholesterolu, hnis atd..

Arteriální trombózu a embolii nelze považovat za nezávislá onemocnění. Vznikají vždy jako důsledek jiných patologických stavů..

Příčiny vzniku krevní sraženiny v lumen cévy popisuje německý vědec Rudolf Virchow. Jsou spojeny do známé triády:

1. Poškození cévní stěny.
2. Pomalý průtok krve.
3. Porušení složení krve.

Trombus se tvoří pod vlivem všech tří faktorů s dominancí jednoho z nich.

Poškození cévní stěny způsobuje:

• zranění - mechanická, tepelná, elektrická atd.;
• zánětlivá arteriální onemocnění - arteritida, vyhlazení aterosklerózy s rozvojem aterotrombózy;
• těžká infekční onemocnění - tyfus, chřipka, sepse.

Zpomalení průtoku krve nastává v následujících případech:

• extravazální komprese - komprese cévy zvenčí nádorem, který vylil krev, další krční žebro, kostní fragment v případě zlomeniny, mechanický tlak v případě nehody atd.;
• aneuryzma (vazodilatace);
• arteriální křeče;
• akutní oběhové selhání;
• prodloužená imobilizace končetin;
• onkologická onemocnění.

Patologie vedou k porušení složení krve [11]:

• krevní nemoci - leukémie, erytrocytóza, polycytémie;
• významná dehydratace těla;
• dědičná nebo získaná trombofilie (patologická tvorba trombu);
• systémová ateroskleróza;
• cukrovka;
• hypertonické onemocnění;
• zhoubné novotvary;
• endotoxinemie (akumulace toxických produktů rozpadu a vitální aktivity bakterií v krvi a tkáních);
• šokové podmínky;
• užívání léků - glukokortikosteroidy, estrogeny a gestageny (hormonální substituční léčba a kombinovaná perorální antikoncepce), hemostatika, antifibrinolytika.

Embolie může být způsobena srdečními chorobami i jinými příčinami.

Srdeční příčiny embolie:

• srdeční ischemie;
• infarkt myokardu;
• postinfarktová kardioskleróza;
• postinfarktová aneuryzma levé komory;
• revmatické srdeční choroby;
• septická bakteriální endokarditida;
• srdeční nádory (myxomy).

V těchto případech se v dutinách srdce tvoří krevní sraženina. Poté, pod vlivem hypertenzní krize, změny srdeční frekvence a dalších důvodů, defragmentuje. Trombus spěchá s průtokem krve, blokuje část arteriálního lůžka menšího průměru nebo vidličku v oblasti dělení cév.

Extrakardiální příčiny:

• aneuryzma aorty;
• ulcerované arteriální plaky;
• zápal plic;
• plicní nádor.

Ve vzácných případech je možná paradoxní embolie - migrace trombu z venózního systému přes pravé srdce doleva. K tomu dochází u vrozených srdečních chorob a embolie cizími předměty (například kulkou nebo střelou) [4].

Výskyt akutní ischemie končetin je jeden případ na 6 000 osob ročně [12]. S věkem výskyt prudce stoupá. V naprosté většině případů postihuje patologie osoby starší 60 let [8]. Ischemie, která se vyskytuje jako komplikace trombózy, postihuje častěji muže než ženy.

Kouření, neaktivní životní styl a špatná strava vedou k rozvoji aterosklerózy, hypertenze a cukrovky. Současně se zvyšuje riziko vzniku arteriální trombózy..

Individuální riziko vaskulární patologie zahrnuje:

• věk mladší než 50 let za přítomnosti diabetes mellitus a jednoho z rizikových faktorů aterosklerózy: kouření, dyslipidémie (porušení poměru lipidů v krevním séru), hypertenze, hyperhomocysteinémie (zvýšení hladiny homocysteinu aminokyseliny v krvi);
• věk 50-69 let a přítomnost diabetes mellitus nebo kouření;
• věk 70 let a starší [8].

Příznaky trombózy tepen

Patologické příznaky u arteriální trombózy nebo embolie jsou způsobeny přerušením přívodu krve do orgánu nebo končetiny. Jejich závažnost závisí na úrovni vaskulární léze a stupni ischemie..

Nemoc se zpravidla vyvíjí poměrně ostře na pozadí „úplné pohody“. U trombózy je klinický obraz ve srovnání s embolií rozmazanější, protože u druhé dochází k ucpání lumen tepny náhle.

Hlavní klinické příznaky:

• bolest;
• bledost;
• parestézie (pálení, necitlivost, brnění, "plíživé");
• ochrnutí;
• nedostatek pulsu na určitých místech končetiny;
• pokles teploty pokožky o několik stupňů.

Pro větší pohodlí se používá komplex příznaků „5 P“ (v anglické verzi - 5 P):

• výskyt bolesti (bolesti) v postižené končetině;
• nedostatek pulzace (Pulselessness) tepen;
• bledost a chlad (bledost) pokožky;
• parestézie (parestézie);
• paréza nebo paralýza (ochrnutí) se snížením aktivních pohybů až do jejich úplné absence [5].

Toto onemocnění se primárně projevuje bolestí v postižené končetině. Poté následuje pocit necitlivosti, chladu, parestézie v podobě brnění, pálení, „plíživého“. Pak - porušení povrchní i hluboké citlivosti až do její úplné absence. Blanšírování kůže je spojeno se snížením teploty postižené končetiny, zejména jejích vzdálených částí. Při těžké ischemii brzy následují motorické dysfunkce ve formě parézy se snížením svalové síly a do úplného znehybnění končetiny. Pokud není obnoven průtok krve, objeví se bolestivost a otok postižených tkání končetiny. V závěrečných fázích dochází k kontraktuře, při které nejsou možné ani pasivní pohyby končetiny, a v budoucnu - nekróza.

Příznaky trombu, které se neodlepily, jsou úplně stejné, ale nepřicházejí tak ostře jako u embolie.

Patogeneze arteriální trombózy

Virchowova triáda je primární porucha vedoucí k tvorbě trombů. Na tvorbě krevní sraženiny se podílejí tři složky:

• cévní stěna (endotel);
• krevní destičky;
• koagulační kaskáda.

Zničení krevních destiček je doprovázeno uvolňováním enzymu tromboplastinu. Působením tromboplastinu se neaktivní enzym krevní plazmy protrombin, který se tvoří v játrech, změní na aktivní formu - trombin. Trombin působí na rozpustný plazmatický protein zvaný fibrinogen. Fibrinogen se převádí na nerozpustný vláknitý protein fibrin. Fibrinová vlákna zachycují vytvořené prvky krve a vytváří se hustý substrát - trombus.

Migrovaná embolie obvykle dosáhne místa dělení tepny. V některých případech s dobře vyvinutou sítí obtokových kolaterálů (vaskulární větve) nevede ucpání tepny k významným změnám. V ostatních případech může i malá embolie významně narušit krevní oběh v končetině, zejména s počáteční výraznou lézí arteriálního řečiště.

K hemodynamickým poruchám se začnou připojovat mikrocirkulační poruchy. V budoucnu dojde k funkčním změnám v nervosvalovém aparátu a strukturálním a metabolickým poruchám v tkáních. Nastává akutní hladovění ischemických tkání. Svalový edém se vyvíjí kompresí tkání ve fasciálním pouzdře, což zhoršuje narušení toku krve tkání [1].

Klasifikace a stadia vývoje arteriální trombózy

Klasifikace je založena na progresi akutní arteriální obstrukce. V naší zemi je nejčastěji používanou klinickou klasifikací akutní arteriální obstrukce vyvinutou V.S. Saveliev. Skládá se ze 4 úrovní:

• 0 stupňů - stížnosti se objevují v reakci na zatížení;
• IA - parestézie, necitlivost a chlad v klidu;
• IB - bolest v klidu;
• IIA - paréza končetiny (oslabení svalové síly);
• IIB - plegie končetin (nedostatek svalové síly);
• IIIA - subfasciální svalový edém;
• IIIB - částečná svalová kontraktura (omezení pasivních pohybů v kloubu);
• IIIB - celková svalová kontraktura;
• IV - gangréna končetiny.

Savelyevova klasifikace nemusí vždy odrážet závažnost ischemie u arteriální trombózy. Klinicky je více žádaná klasifikace vytvořená I. I. Zatevakhinem. Umožňuje vám určit taktiku léčby bez ohledu na příčinu ischemie a skládá se ze 3 fází:

• I stupeň ischemie - necitlivost, bolest a / nebo parestézie v klidu nebo při sebemenší fyzické námaze. V blízké budoucnosti nebude končetina ohrožena.
• II. Stupeň ischemie - pohybové poruchy. Vývoj nemoci nevyhnutelně vede k gangréně končetin:

- stupeň ischemie IIA - paréza končetiny, aktivní a pasivní pohyby jsou zachovány, ale svalová síla je oslabena;

- ischemie stupně IIB - ochrnutí končetiny, pasivní pohyby jsou možné, aktivní chybí, pohyblivost kloubů je zachována;

- stupeň ischemie II - spojuje se svalový edém.

• III stupeň ischemie - konečná fáze ischemického poškození tkání končetin a svalů s rozvojem svalových kontraktur na různých úrovních. Léze jsou nevratné:

- ischemie stupně IIIA - omezené distální kontraktury;

- stupeň ischemie IIIB - úplná kontraktura končetiny.

Stupeň poškození I tedy neohrožuje životaschopnost končetiny. II. Stupeň - hrozí ztrátou končetiny, III - nevratný stupeň [2].

Krevní sraženiny se vyznačují umístěním v cévě:

• parietální - průtok krve je zachován;
• podšívka (vyhlazení) - pro průtok krve zůstává jen malý lumen;
• centrální, umístěný ve středu cévy - připevněný ke stěně pomocí šňůr, je průtok krve omezen;
• uzavírací (uzavírací) - zcela uzavírá lumen cévy.

Podle formy:

• sférická krevní sraženina v aneuryzmatu nebo srdečních dutinách;
• na chlopních chlopní se často nacházejí malé krevní sraženiny připomínající kuličky;
• obdélník.

Podle mechanismu tvorby a struktury se rozlišují následující typy krevních sraženin:

• Bílá - skládá se z krevních destiček, leukocytů a fibrinu s malým počtem červených krvinek. Vytváří se postupně, častěji v arteriálním lůžku, kde je vysoký průtok krve.
• Červená - vytvořená z krevních destiček, fibrinu a velkého počtu červených krvinek, které jsou zachyceny ve fibrinové síti. Červené krevní sraženiny se obvykle vyskytují ve venózním systému, kde pomalý průtok krve podporuje příjem červených krvinek.
• Hyalin - vyskytuje se v cévách mikrovaskulatury. Skládá se z krevních destiček, hemolyzovaných erytrocytů a vysrážených plazmatických proteinů. Bílkovinné sloučeniny trombu připomínají hyalinní hmotu (hustá tvorba podobná tkáni chrupavky).
• Smíšené - vyskytuje se nejčastěji, má vrstvenou strukturu. Vrstevnaté krevní sraženiny se zpravidla tvoří v žilách, v dutině aortální aneuryzmy a srdce.

Komplikace arteriální trombózy

Komplikace závisí na tom, jak dlouho trvala ischemie končetiny, dokud nebyla poskytnuta lékařská péče. Pokles kompenzačních vlastností těla také ovlivňuje výskyt komplikací. V případě předčasné léčby ztrácí končetina svou funkční aktivitu, může se objevit tromboembolismus žilní postele a během několika dnů se může vyvinout gangréna, která povede k úmrtí [10].

Během operace k odstranění krevní sraženiny jsou možné následující komplikace:

• oddělení aterosklerotických plaků;
• šíření krevní sraženiny z jedné větve do druhé;
• perforace arteriálního lůžka postiženého aterosklerotickým procesem.

Po zahájení průtoku krve do ischemické končetiny dochází v 15% případů k metabolickým komplikacím ve formě myopatických (snížená svalová síla) a nefrotických (zánět ledvin s otoky a výskyt bílkovin v moči). Mohou vést ke ztrátě končetiny a smrti [6].

Vzácnou komplikací arteriálního trombu je jeho purulentní fúze během infekce. Tato komplikace se projevuje lokálními (zarudnutí, otoky, bolestivost) a obecnými (horečka, septický stav) příznaky.

Diagnóza arteriální trombózy

Diagnostika zahrnuje klinické a instrumentální metody.

Klinické diagnostické metody:

• hodnocení teploty kůže, povrchové citlivosti a žilního vzoru;
• stanovení arteriální pulzace končetiny ve srovnání s hodnocením pulzace druhé končetiny;
• měření krevního tlaku;
• poslech šelestů nad zónou dělení aorty a stehenních tepen;
• identifikace ostré bolesti při palpaci svalové tkáně;
• posouzení rozsahu pohybu v kloubech.

Instrumentální diagnostika zahrnuje ultrazvukové a radiační vyšetřovací metody..

Dopplerovský ultrazvuk dokáže detekovat přítomnost nebo nepřítomnost dopplerovských signálů z arteriální cévy. Pomocí ultrazvukového duplexního angioscanningu je možné určit povahu, stupeň a délku trombu.

Pokud předchozí studie dostatečně neurčují lokalizaci, stupeň, délku a anatomické a topografické vlastnosti léze a neumožňují zvolit optimální taktiku chirurgické léčby, použijí se vysoce přesné radiační diagnostické metody. Tyto zahrnují:

• rentgenkontrastní angiografie;
• multispirální počítačová tomografie;
• magnetická rezonanční angiografie.

S pomocí těchto studií je objasněna povaha anatomických a topografických rysů léze a je zvolena taktika chirurgické léčby [1]. Všechny tyto studie umožňují určit délku a lokalizaci trombu..

Léčba arteriální trombózy

Terapeutická opatření závisí na stupni ischemického poškození končetiny. V současné době neexistují žádné léky s prokázanou účinností v léčbě akutní ischemie. Konzervativní terapie je možná u akutní ischemie stupně I jako zkušební metody léčby. Je také indikován u všech pacientů v rámci přípravy na operaci a pooperační léčbu [7] [8].

Cíle konzervativní terapie:

• prevence růstu a šíření krevní sraženiny;
• rozpuštění krevní sraženiny;
• zlepšený krevní oběh v postižené končetině;
• obnovení funkce postižených orgánů.

Pro použitou terapii:

• antikoagulancia;
• aktivátory fibrinolýzy;
• analgetika a antispazmodika;
• roztok hydrogenuhličitanu sodného.

V počátečních stádiích onemocnění je předepsána trombolytická léčba zavedením fibrinolysinu, streptokinázy, urokinázy a streptodekasových přípravků k rozpuštění trombu. Jako nezávislá léčba je užívání drog omezené. Jejich účinnost se zvyšuje v kombinaci s balónkovou angioplastikou a aspirační trombektomií katétru.

Konzervativní terapie je prevence progrese ischemických příhod. Při absenci účinku léčby drogami je předepsána operace, která také zabraňuje rozvoji ischemie..

Chirurgická léčba zahrnuje:

• tromboembolektomie;
• rekonstrukční chirurgie;
• fasciotomie;
• amputace končetiny.

Tromboembolická chirurgie je odstranění patologických tromboembolických hmot z lumen postižené cévy. Při přímé tromboembolektomii jsou hmoty odstraněny chirurgickým přístupem tepny přímo nad nimi. Nepřímá tromboembolektomie zahrnuje odstranění patologického substrátu mimo arteriální přístup pomocí speciálního balónkového katétru Fogarty. Tento katétr je zaveden do tepny svým řezem a postupuje dále k patologickým masám. Poté se balónek nafoukne, čímž se zablokuje lumen cévy a reverzní trakcí katétru se odstraní spolu s těmito hmotami.

V některých případech je příčina embolie chirurgicky odstraněna - resekce přídavného cervikálního žebra a aneuryzmatu, mitrální komisurotomie atd..

Potřeba rekonstrukčních operací se vyskytuje asi u 10% s výraznými aterosklerotickými a aterotrombotickými procesy, kdy výsledky tromboembolektomie nemohou zajistit plný průtok krve do postižené končetiny. Rekonstrukční chirurgie zahrnuje různé typy bypassů, jako jsou femorálně-popliteální nebo femorálně-tibiální bypassy..

U ischemie stupně II musí být operace ukončena disekcí povrchové fascie (fasciotomie), aby se zabránilo nekróze svalů v důsledku otoku. Celkově je tato operace nutná od 5 do 25% pacientů s akutní arteriální obstrukcí..

V případě nevratných procesů, ke kterým došlo v tkáních končetiny, je amputována na různých úrovních [8].

Předpověď. Prevence

Akutní ischemie končetin je každoročně detekována u 14 pacientů na 100 tisíc obyvatel. Jeho prevalence dosahuje 16% u všech cévních onemocnění..

Prognóza zachování dolních končetin závisí na umístění a povaze arteriálních lézí, stupni a závažnosti ischemie končetin a možnostech obnovení arteriální cirkulace..

Trombus se zpravidla odlomí při vysokém tlaku, náhlých pohybech, nízké fixaci na cévní stěnu, její „křehkosti“. Zda sraženina zcela vyplňuje lumen nebo ne, závisí na koagulačním systému (srážení krve). Zda krevní sraženina způsobí ischemii, závisí na její velikosti a cévě, ve které se nachází, a také na stupni kompenzace.

Prognóza života závisí jak na závažnosti ischemie končetiny, tak na souběžných patologických stavech.

Přirozený průběh onemocnění bez specializované léčby vede ke zhoršení klinických příznaků s možnou ztrátou končetiny nebo smrtí. Gangréna končetin se vyvíjí u 5-24% pacientů s embolií a u 28-42% s trombózou. K postižení dochází v 15–25% případů. Úmrtnost neoperovaných pacientů se pohybuje od 15 do 38% [4].

Preventivní opatření se omezují na prevenci rozvoje chorob, které způsobují arteriální trombózu a embolii, a na boj proti rizikovým faktorům pro aterotrombózu.

Mezi rizikové faktory patří:

• sedavý životní styl;
• arteriální hypertenze;
• cukrovka;
• obezita;
• kouření;
• hypercholesterolemie.

Pro prevenci trombózy nabízí Evropská kardiologická společnost strategii „0-3-5-140-5-3-0“:

• 0 - vyhýbat se kouření tabáku;
• 3 - cvičení denně po dobu 30 minut nebo chůze 3 km;
• 5 - jíst 5 druhů ovoce a zeleniny denně;
• 140 - krevní tlak není vyšší než 140/90 mm Hg. Umění.;
• 5 - indikátor celkového cholesterolu nižší než 5 mmol / l;
• 3 - hladina cholesterolu s nízkou hustotou nižší než 3 mmol / l;
• 0 - index tělesné hmotnosti nižší než 25 kg / m 2 [9].