Arteriovenózní malformace mozku

Obsah:

Chtěl bych diskutovat o naléhavém, komplexním a nebezpečném tématu - arteriovenózní malformaci mozkových cév.

Co je arteriovenózní malformace mozku (dále AVM)

- deformace (přeloženo z francouzštiny) - patologická spleť cév bez mikrocirkulačního lůžka a cév odporového typu, která v takové spleti způsobuje vysoký průtok krve a extrémně vysokou pravděpodobnost krvácení s tvorbou hematomu, což může často vést k fatálním následkům.

Klinické projevy a příznaky arteriovenózních malformací mozkových cév (AVM)

Nejběžnější projevy arteriovenózní malformace jsou:

• Krvácení;
• Episyndrom;
• Fokální neurologické příznaky;
• Obecné mozkové příznaky.

Riziko krvácení z AVM je 2–4% ročně a na rozdíl od arteriálních aneuryzmat se riziko krvácení zvyšuje pouze s časem. Předpokládá se, že nejčastěji prasklé jsou malé AVM (protože rychlost průtoku krve v nich je vyšší). Poté, co již došlo ke krvácení, riziko opětovného krvácení se pouze zvyšuje a činí 10–15% ročně.
Velikost hematomu a jeho umístění mají klinický význam. Nejnebezpečnější jsou hematomy mozkového kmene, hematomy v zadní lebeční fosse, v IV komoře. Velké hematomy jsou nebezpečnější než malé.
Kombinace arteriálního aneuryzmatu a arteriovenózních malformací jsou velmi časté a aneuryzma může být nodální, tj. V tloušťce těla AVM (v kouli) a extranodální - lokalizovaná například na aferentní arteriální cévě.

Episyndrom. Druhý nejčastější typ projevu AVM. Křeče mohou mít mnoho podob. Nejepileptogennější AVM jsou v mediálních oblastech spánkových laloků mozku, pólech čelních laloků. AVM způsobuje výrazné atrofické změny v sousední dřeni (kvůli syndromu krádeže), často s překrytím hemosiderinem, což vede k rozvoji patologické elektrické aktivity.

Ohniskové příznaky. Závisí na aktuálním místě arteriovenózní malformace a může se projevit jako paréza, paralýza, smyslové poruchy atd..

Obecné mozkové příznaky - bolest hlavy je také velmi charakteristická a může prasknout, pulzovat a hluk v hlavě.
Obří AVM mohou ovlivnit systémovou hemodynamiku změnou objemových parametrů srdce.

Léčba arteriovenózní malformace mozku

Aby si vybrali nejvhodnější léčbu arteriovenózní malformace, Martin a Spetzler vynalezli bodovací stupnici AVM, která bere v úvahu následující vlastnosti:

• Velikost AVM: do 3 cm - 1 bod, 3-6 cm - 2 body, nad 6 cm - 3 body;
• Lokalizace ve funkčně významné oblasti: Ano - 1 bod, ne - 0 bodů;
• Odtok do velkých žilních sběračů - do Galenovy žíly, VSS, příčný sinus. Ano - 1 bod, ne - 0 bodů.

Pacienti se skóre 1–2 tedy mohou podstoupit pouze chirurgický zákrok, 3–4 jsou podrobeni endovaskulární intervenci s následnou otevřenou operací, 5– pouze endovaskulární léčba nebo sledování.

Kromě toho mohou být AVM do průměru 3–4 cm podrobeny radiochirurgii, v důsledku čehož je AVM do 2 let vypnut z krevního řečiště v důsledku rozvoje zánětu a proliferace endotelu, po níž následuje vyhlazení cévního řečiště..

Klinický případ léčby ruptury AVM (arteriovenózní malformace) mozečku

Pacient (29 let) byl přijat na jednotku intenzivní péče Primární klinické nemocnice v mírném bezvědomí. CT mozku odhalilo cerebelární hematom o více než 30 cm3 vlevo.

Z anamnézy je známo, že na počátku dvacátých let byla operována v N.N. Burdenko o cerebelárním AVM.

Arteriovenózní malformace mozkových cév. Úkon

Retrosigmoidní retrapanace PCF nalevo byla provedena v anestezii; cerebelární hematom byl odstraněn. Došlo k poměrně intenzivnímu krvácení z jedné ze stěn dutiny hematomu - podezřelé z krvácení z AVM - byla provedena důkladná koagulace tohoto místa.

CT mozku bylo následující den po operaci odstraněno hematomem.

5. den byl pacient převezen z intenzivní péče na neurochirurgické oddělení.

Pro objasnění podstaty arteriovenózní malformace (AVM) byla provedena přímá mozková angiografie, kde jsou jasně viditelné 2 aferenty a tělo AVM o rozměrech asi 2 cm.

Přímé obrázky ukazují vyčerpání žil.

Později žilní fáze.

Podle Martina - Spezlera tedy máme AVM 4 body. Vzhledem k parastemové hluboké poloze AVM není možné její přímé chirurgické odstranění, proto je plánováno endovaskulární zastavení AVM a následně radiochirurgická léčba (vhodné velikosti).

Poslední uvedené aktivity se budou konat na základě jiného zdravotnického zařízení.

Problém arteriovenózní malformace (AVM) tedy vyžaduje seriózní přístup k sobě samému, vyvážený přístup k volbě taktiky léčby. Na našem oddělení je možné provádět operace mikrochirurgického odstranění AVM.

Autor článku: lékař-neurochirurg Vorobyov Anton Viktorovich Rám kolem textu

Proč nás vybrat:

• nabídneme nejoptimálnější způsob léčby;
• máme rozsáhlé zkušenosti s léčbou hlavních neurochirurgických onemocnění;
• máme zdvořilý a pozorný personál;
• nechte si odborně poradit o svém problému.

Arteriovenózní malformace

Arteriovenózní malformace je mozková vaskulární malformace. Je charakterizován tvorbou vaskulární spleti v některých částech mozku nebo míchy, která se skládá z tepen a žil, které se navzájem spojují přímo, tj. Bez účasti kapilární sítě.

Onemocnění se vyskytuje s frekvencí 2 případů na 100 000 obyvatel, je náchylnější k mužům. Nejčastěji se klinicky projevuje ve věku od 20 do 40 let, ale někdy debutuje po 50 letech.

Hlavním nebezpečím arteriovenózních malformací je riziko intrakraniálního krvácení, které může vést k úmrtí nebo k trvalé invaliditě..

Příčiny a rizikové faktory

Arteriovenózní malformace je vrozená patologie, která není dědičná. Jeho hlavním důvodem jsou negativní faktory ovlivňující proces kladení a rozvoje vaskulární sítě (v prvním trimestru těhotenství):

• nitroděložní infekce;
• některá běžná onemocnění (bronchiální astma, chronická glomerulonefritida, diabetes mellitus);
• užívání léků s teratogenním účinkem;
• kouření, alkoholismus, drogová závislost;
• vystavení ionizujícímu záření;
• intoxikace solemi těžkých kovů.

Arteriovenózní malformace mohou být lokalizovány kdekoli v mozku nebo míše. Protože v takových vaskulárních formacích není kapilární síť, dochází k vypouštění krve přímo z tepen do žil. To vede k tomu, že se zvyšuje tlak v žilách a rozšiřuje se jejich lumen. Tepny s touto patologií mají nedostatečně vyvinutou svalovou vrstvu a ztenčené stěny. Všichni společně zvyšují riziko prasknutí arteriovenózní malformace s výskytem život ohrožujícího krvácení.

S intrakraniálním krvácením spojeným s prasknutím arteriovenózní malformace umírá každý desátý pacient.

Přímý výtok krve z tepen do žil obcházením kapilár má za následek poruchy dýchání a metabolické procesy v mozkové tkáni v oblasti lokalizace patologické vaskulární formace, která způsobuje chronickou lokální hypoxii.

Formy nemoci

Arteriovenózní malformace jsou klasifikovány podle velikosti, umístění, hemodynamické aktivity.

1. Povrchní. Patologický proces probíhá v mozkové kůře nebo ve vrstvě bílé hmoty umístěné přímo pod ní.
2. Hluboký. Cévní konglomerát se nachází v subkortikálních gangliích, v oblasti konvolucí, v kmeni a (nebo) komorách mozku.

Podle průměru cívky:

• málo (méně než 1 cm);
• malý (od 1 do 2 cm);
• střední (od 2 do 4 cm);
• velký (od 4 do 6 cm);
• obří (přes 6 cm).

Arteriovenózní malformace jsou aktivní a neaktivní v závislosti na hemodynamických vlastnostech..

Aktivní vaskulární léze lze snadno detekovat angiografií. Na druhé straně jsou rozděleny na fistulární a smíšené.

Neaktivní malformace zahrnují:

• některé typy dutin;
• malformace kapilár;
• žilní malformace.

Příznaky

Arteriovenózní malformace je často asymptomatická a je detekována náhodou během vyšetření z jiného důvodu.

Při značné velikosti patologické vaskulární formace vyvíjí tlak na mozkovou tkáň, což vede k rozvoji obecných mozkových příznaků:

• prasknutí bolesti hlavy;
• nevolnost, zvracení;
• celková slabost, snížená schopnost pracovat.

V některých případech se v klinickém obrazu arteriovenózní malformace mohou objevit ohniskové příznaky spojené se sníženým přívodem krve do určité části mozku..

Pokud se malformace nachází v čelním laloku, pacient je charakterizován:

• motorická afázie;
• snížená inteligence;
• proboscis reflex;
• nejistá chůze;
• záchvaty.

S lokalizací mozečku:

• svalová hypotenze;
• horizontální hrubý nystagmus;
• nestálost chůze;
• nedostatečná koordinace pohybů.

S časovou lokalizací:

• křečové záchvaty;
• zúžení zorných polí až do úplné ztráty;
• senzorická afázie.

Když jsou lokalizovány v mozkové základně:

• ochrnutí;
• zrakové postižení až úplná slepota v jednom nebo obou očích;
• strabismus;
• potíže s pohybem očních bulvy.

Arteriovenózní malformace v míše se projevuje parézou nebo ochrnutím končetin, poškozením všech typů citlivosti v končetinách.

Když praskne malformace, dojde ke krvácení v tkáních míchy nebo mozku, což vede k jejich smrti.

Riziko ruptury arteriovenózní malformace je 2–5%. Pokud již došlo ke krvácení jednou, riziko recidivy se zvyšuje 3-4krát.

Známky prasklé malformace a mozkového krvácení:

• náhlá ostrá bolest hlavy vysoké intenzity;
• fotofobie, poruchy zraku;
• porušení funkce řeči;
• nevolnost, opakované zvracení, které nepřináší úlevu;
• ochrnutí;
• ztráta vědomí;
• záchvaty.

Ruptura arteriovenózní malformace v míše vede k náhlému ochrnutí končetin.

Diagnostika

Neurologické vyšetření odhalí příznaky charakteristické pro poškození míchy nebo mozku, poté jsou pacienti odesíláni k angiografii a počítačovému nebo magnetickému rezonančnímu zobrazování.

Onemocnění se vyskytuje s frekvencí 2 případů na 100 000 obyvatel, je náchylnější k mužům. Nejčastěji se klinicky projevuje ve věku od 20 do 40 let, ale někdy debutuje po 50 letech.

Léčba

Jedinou metodou, která umožňuje eliminovat arteriovenózní malformace a zabránit tak vzniku komplikací, je chirurgický zákrok.

Pokud se malformace nachází mimo funkčně významnou oblast a její objem nepřesahuje 100 ml, je odstraněna klasickou otevřenou metodou. Po kraniotomii chirurg podvádí adduktor a výtokové cévy cévní koule, poté ji oddělí a odstraní.

Když se arteriovenózní malformace nachází v hlubokých strukturách mozku nebo funkčně významných oblastech, může být obtížné provést její transkraniální odstranění. V těchto případech se dává přednost radiochirurgické metodě. Jeho hlavní nevýhody:

• dlouhá doba potřebná k vyhlazení malformačních cév;
• nízká účinnost při odstraňování vaskulárních plexusů, jejichž průměr přesahuje 3 cm;
• potřeba provádět opakované radiační sezení.

Dalším způsobem, jak odstranit arteriovenózní malformaci, je rentgenová endovaskulární embolizace krmné tepny. Tuto metodu lze použít, pouze pokud je k dispozici céva pro katetrizaci. Jeho nevýhodami jsou potřeba postupného zpracování a nízká účinnost. Statistiky ukazují, že rentgenová endovaskulární embolizace umožňuje dosáhnout úplné embolizace malformačních cév pouze ve 30-50% případů..

V současné době většina neurochirurgů upřednostňuje kombinované odstranění arteriovenózních malformací. Například s jejich významnou velikostí se nejprve použije rentgenová endovaskulární embolizace a po zmenšení velikosti vaskulárního konglomerátu se provede jeho transkraniální odstranění.

Možné komplikace a důsledky

Nejnebezpečnější komplikace arteriovenózních mozkových malformací:

• krvácení do míchy nebo mozku;
• vývoj přetrvávajících neurologických poruch (včetně paralýzy);
• fatální výsledek.

Jedinou metodou, která umožňuje eliminovat arteriovenózní malformace a zabránit tak vzniku komplikací, je chirurgický zákrok.

Předpověď

Riziko ruptury arteriovenózní malformace je 2–5%. Pokud již došlo ke krvácení jednou, riziko recidivy se zvyšuje 3-4krát.

S intrakraniálním krvácením spojeným s prasknutím arteriovenózní malformace umírá každý desátý pacient.

Prevence

Arteriovenózní malformace je anomálií nitroděložního vaskulárního vývoje, proto neexistují žádná preventivní opatření, která by cíleně zabránila jejímu rozvoji.

Arteriovenózní malformace mozkových cév: léčba, operace a následky

Arteriovenózní malformace (AVM) mozku je lokální defekt v architektuře intrakraniálních cév, při kterém se vytváří neuspořádané spojení mezi tepnami a žilami s tvorbou spletité vaskulární koule. Patologie vzniká kvůli chybě v morfogenezi, a proto je hlavně vrozená. Může být jednoduchý nebo běžný.

V mozkové AVM se průtok krve provádí abnormálně: krev z arteriální pánve přímo, obcházející kapilární síť, je přenesena do žilní linie. V malformační zóně neexistuje normální mezilehlá kapilární síť a spojovací uzel je reprezentován píštělemi nebo bočníky v množství 1 nebo více jednotek. Stěny tepen jsou zdegenerovány a chybí jim správná svalová vrstva. Žíly jsou obvykle dilatovány a ředěny v důsledku zhoršené autoregulace průtoku krve mozkem.

AVM mozku, stejně jako aneuryzma, jsou nebezpečné náhlým intracerebrálním krvácením, ke kterému dochází v důsledku prasknutí stěny patologické cévy. Ruptura malformace je plná cerebrální ischemie, otoků, hematomů, progrese neurologického deficitu, což pro pacienta ne vždy končí dobře..

Statistika nemocnosti a důsledků patologie

Arteriovenózní malformace ve struktuře všech patologií s lézemi zabírajícími prostor v mozkových tkáních činí v průměru 2,7%. V obecné statistice akutních netraumatických krvácení v subarachnoidálním prostoru dochází k 8,5% - 9% krvácení v důsledku malformací. Mozkové mrtvice - 1%.

Výskyt onemocnění se vyskytuje s následující průměrnou frekvencí za rok: 4 případy na 100 tisíc obyvatel. Někteří zahraniční autoři uvádějí odlišný údaj - 15–18 případů. Přes vrozenou povahu vývoje se klinicky projevuje pouze u 20% - 30% dětí. Navíc věkový vrchol detekce GM AVM u dětí spadá do kojeneckého věku (≈ 13,5%) a do věku 8–9 let (stejné%). Předpokládá se, že dítě s takto diagnostikovanou vaskulární poruchou má mnohem vyšší riziko prasknutí..

Podle statistik se malformace projevují většinou ve věku 30-40 let, proto jsou diagnostikovány častěji u lidí této konkrétní věkové skupiny. Nemoc obvykle probíhá latentně po celá desetiletí, což vysvětluje tuto tendenci definovat ji daleko od dětství. U mužů a žen nebyly ve vývoji mozkových AVM nalezeny žádné sexuální vzorce.

Za přítomnosti GM malformací je pravděpodobnost prasknutí od 2% do 5% ročně, s každým dalším rokem se rizika zvyšují. Pokud již došlo ke krvácení, riziko jeho opakování se významně zvyšuje, a to až o 18%.

Úmrtí v důsledku intrakraniálního krvácení, které je často prvním projevem onemocnění (v 55% -75% případů), se vyskytují u 10% -25% pacientů. Úmrtnost na rupturu má podle studií vyšší procento u dětí (23% - 25%) než u dospělých (10% - 15%). Invalidita z následků nemoci je pozorována u 30% - 50% pacientů. Přibližně 10% - 20% pacientů se vrátí k plné nebo téměř normální kvalitě života. Důvodem tohoto impozantního trendu je pozdní diagnóza, předčasné přijetí kvalifikované lékařské péče..

V jaké části hlavy jsou umístěny AVM mozku??

Běžným místem pro arteriovenózní anomálii je supratentorický prostor (horní mozek), který vede přes mozečkový stan. Abychom to objasnili, vysvětlíme to jednodušeji: vaskulární vada se nachází v mozkových hemisférách asi v 85% případů. Převažují cévní léze temenních, čelních, týlních, spánkových laloků mozkových hemisfér.

Obecně platí, že AVM mohou být umístěny v jakémkoli pólu mozku, a to jak v povrchových částech, tak v hlubokých vrstvách (thalamus atd.). Je možné spolehlivě určit přesnou lokalizaci ohniska až po absolvování instrumentálního vyšetření se schopností vizualizace měkkých tkání. Mezi základní principy diagnostiky patří MRI a angiografie. Tyto metody umožňují kvalitativně posoudit pořadí větvení tepen a stavbu žil, jejich vzájemné spojení, kalibr jádra AVM, aferenty tepen, odvodnění žil..

Důvody pro rozvoj arteriovenózního defektu a symptomů

Toto onemocnění je vrozené, proto během prenatálního období dochází k abnormálnímu ukládání krevních cév v určitých oblastech mozku. Spolehlivé důvody pro rozvoj patologie dosud nebyly stanoveny. Podle odborníků však negativní faktory během těhotenství pravděpodobně mohou přispět k abnormální struktuře GM vaskulárního systému u plodu:

• tělo matky dostává vysoké dávky záření;
• nitroděložní infekce přenášené během prenatálního období z matky na dítě;
• chronická nebo akutní intoxikace;
• kouření a pití alkoholických nápojů;
• narkotika, a to i z řady léků;
• léky s teratogenními účinky;
• anamnéza chronických onemocnění u těhotné ženy (glomerulární nefritida, cukrovka, bronchiální astma atd.).

Odborníci se rovněž domnívají, že při vzniku defektu může hrát roli genetický faktor. Až donedávna nebyla dědičnost brána vážně jako příčina patologie. Dnes se dostává stále více zpráv o zapojení tohoto faktoru. Takže v řadě případů jsou vaskulární defekty podobného typu určovány u pokrevních příbuzných pacienta. Pravděpodobně jsou způsobeny zděděnou genovou mutací ovlivňující chromozom 5q, lokus CMC1 a RASA1.

Jak již bylo zmíněno dříve, onemocnění je charakterizováno prodlouženým „tichým“ průběhem, který může trvat desítky let. Diagnóza se naučí buď náhodou v době diagnostického vyšetření struktur mozku, nebo po prasknutí malformace. V několika případech se onemocnění může projevit dříve, než céva praskne. Pak se klinika patologie často projevuje takovými příznaky, jako jsou:

• tinnitus (zvonění, hučení, syčení atd.);
• časté bolesti hlavy;
• konvulzivní syndrom, který je podobný epileptickým záchvatům;
• neurologické příznaky (parestézie, necitlivost, pocity brnění, letargie a apatie atd.).

Klinický obraz ruptury AVM je podobný všem typům intrakraniálního krvácení:

• ostrý vzhled silné bolesti hlavy, rychle postupující;
• závratě, zmatenost;
• mdloby, až do vzniku kómatu;
• nevolnost, zvracení;
• ztráta citlivosti poloviny těla;
• zhoršení zraku, sluchu;
• expresivní afázie, dysartrie (poruchy výslovnosti);
• rychle rostoucí neurologický deficit.

U dětí se onemocnění často projevuje mentální retardací, opožděnými řečovými funkcemi, záchvaty, příznaky srdečního selhání, kognitivní poruchou.

Typy mozkových malformací venózně-arteriálního lůžka

Patologické formace se obvykle vyznačují topografickými a anatomickými charakteristikami, hemodynamickou aktivitou a velikostí. První parametr charakterizuje umístění malformace v mozku, proto jejich jména:

• povrchové AVM - koncentrované v mozkové kůře (na povrchu mozku) a sousedních strukturách bílé hmoty;
• hluboký AVM - lokalizován v hlubinách mozkových gyri, bazálních gangliích, uvnitř komor, ve strukturách kmene GM.

Malformace se vyznačují hemodynamickou aktivitou:

• aktivní - zahrnují smíšený typ AVM GM (nejběžnější typ, ve kterém je detekována částečná destrukce kapilár) a fistulární typ (tepna jde přímo do žíly, kapilární síť je zcela zničena);
• neaktivní - kapilární (telangiectasias), žilní, arteriovenózní kavernózní.

Léze se také hodnotí podle velikosti, přičemž se bere v úvahu průměr pouze malformační cívky. Při diagnostice dimenzí se používají následující názvy AVM:

• mikromalformace - méně než 10 mm;
• malý - od 10 mm do 20 mm;
• střední - 20-40 mm
• velký - 40-60 mm
• obří - více než 6 cm v průměru.

Aby se zabránilo závažnému krvácení a souvisejícím nevratným komplikacím, je nesmírně důležité identifikovat a eliminovat fokus v blízké budoucnosti, před prasknutím. Proč? Vysvětlení je mnohem přesvědčivější - s prasknutím zemře příliš velké procento lidí (až 75% pacientů) na rozsáhlé krvácení, nesrovnatelné se životem..

Je nutné si uvědomit, že cévy AVM jsou příliš náchylné k průlomům, protože jsou vážně vyčerpány v důsledku abnormální struktury a zhoršeného průtoku krve. Velké malformované formace současně vytlačují a poškozují okolní mozkovou tkáň, což představuje další hrozbu pro konzistenci funkcí centrálního nervového systému. Pokud je tedy diagnóza potvrzena klinicky, neměli byste v žádném případě odkládat léčbu..

Metody léčby mozkových vaskulárních malformací

Terapie spočívá v úplné resekci nebo úplné vyhlazení vaskulární vady chirurgickým zákrokem. K těmto účelům se používají 3 typy high-tech operací: endovaskulární léčba, stereotaktická radiochirurgie, mikrochirurgická intervence.

1. Endovaskulární chirurgie. Metoda je vhodná pro ošetření hlubokých a velkých formací. Zákrok se provádí pod rentgenovou kontrolou, anestézie se provádí v celkové anestezii. Tato minimálně invazivní taktika je často počáteční fází léčby před nadcházející otevřenou operací..

• Tenká katétrová trubice je zavedena do patologické části mozku femorální tepnou přes cévy.
• Prostřednictvím vloženého vodicího drátu se do oblasti malformace přivádí speciální adhezivní biomateriál podobný polyuretanové pěně.
• Neurochirurg s pěnovým složením uzavírá postižené oblasti, to znamená trombózy abnormálně vyvinutých cév při zachování zdravého stavu.
• Embolizace vám umožňuje „vypnout“ patologický plexus z celkového mozkového oběhu.
• Po operaci je pacient obvykle pod ústavním dohledem po dobu 1-5 dnů.

1. Stereotaktická radiochirurgie. Terapeutická taktika, i když souvisí s angioneurochirurgií, není traumatizující. To znamená, že nedojde k žádnému naříznutí nebo zavedení intravaskulárních sond. Vhodný k léčbě drobných cévních defektů (do 3,5 cm) nebo při lokalizaci léze v neoperovatelné části mozku.

• Radiochirurgie zahrnuje destrukci angiómů pomocí systémů, jako je Cyber ​​Knife nebo Gamma Knife.
• Zařízení fungují na principu cíleného vystavení anomálii radioaktivním zářením.
• Paprsky jsou vyzařovány z různých stran a sbíhají se v jednom bodě pouze ve vadné oblasti, zdravé struktury nejsou ovlivněny. Výsledkem je, že cévy AVM rostou společně, zaostření je potlačeno.
• Postupy na noži Cyber- nebo Gamma jsou absolutně bezbolestné, během léčby je pacient při vědomí. Zařízení, na jejichž gauči stačí nehybně ležet (od 30 minut do 1,5 hodiny), připomínají tradiční tomografy.
• Při ošetření pomocí gama nože je na hlavu nasazena speciální přilba, která je pevně zafixována. Aby pacient, který nosí helmu, nepociťoval žádné nepohodlí, provádí se povrchová lokální anestézie určitých částí hlavy. Chirurgie CyberKnife nevyžaduje anestezii a umístění hlavy do pevné konstrukce.
• Není potřeba hospitalizace. Může však být nutné podstoupit více než jedno sezení radiochirurgií, aby se konečně eliminovaly zbytkové účinky GM AVM. Proces vyhlazení někdy trvá 2–4 roky.

1. Přímé mikrochirurgické odstranění. Mikrochirurgie pro tuto diagnózu je jedinou metodou, která poskytuje nejvyšší šance na radikální vyléčení patologie a minimalizuje riziko recidivy. Je „zlatým standardem“ v léčbě tohoto onemocnění s povrchovou lokalizací a kompaktními formami uzliny.

• Mikrochirurgická operace není úplná bez typické kraniotomie; k provedení základních chirurgických zákroků na mozku je nutné ekonomické otevření lebky.
• Intervence probíhá v celkové endotracheální anestézii, pod kontrolou těžkého intraoperačního mikroskopu a ultrazvukového zařízení.
• Aby se zabránilo vypouštění krve zásobující arteriální cévou a žílou, používá se metoda bipolární koagulace, tj. Provádí se kauterizace.
• Dále se provádí jediný blok trepanačním oknem při jednorázové excizi celého těla malformace s minimální ztrátou krve.
• Na konci operace se otvor v lebce uzavře kostní chlopní, na kůži se aplikuje šev.
• Výboj je možný přibližně 14 dní po operaci. Dále musíte pokračovat v pooperačním zotavení ve specializovaném rehabilitačním centru. Doba rehabilitace je stanovena individuálně.

Video z otevřené operace si můžete prohlédnout na odkazu: https://www.youtube.com/watch?v=WA2FTX1NK1Y

V určitých situacích je nemožné okamžitě zahájit přímou mikrochirurgii kvůli vysokým intraoperačním rizikům, zejména u velkých AVM. Nebo jiná možnost: angióm po stereotaxii nebo embolizaci katétru je kompenzován pouze částečně, což je extrémně špatné. Proto je někdy vhodné obrátit se na postupnou léčbu pomocí postupné kombinace několika angioneurochirurgických metod..

Kde je nejlepší místo k operaci a náklady na operaci

Dobře naplánovaný algoritmus terapeutických akcí pomůže zcela odstranit vaskulární konglomerát bez poškození životně důležitých tkání. Adekvátnost terapie, s přihlédnutím k principu individuality, ušetří z progrese neurologických abnormalit, možného časného relapsu se všemi následnými důsledky.

Při operaci vyššího orgánu centrálního nervového systému, který je zodpovědný za mnoho funkcí v těle (motorické schopnosti, paměť, myšlení, řeč, čich, zrak, sluch atd.), Je třeba důvěřovat neurochirurgům světové úrovně. Kromě toho by mělo být zdravotnické zařízení vybaveno širokou základnou špičkového moderního intraoperačního vybavení..

V cizích zemích s vysoce rozvinutou neurochirurgií jsou služby drahé, ale tam, jak se říká, přivedou pacienty zpět k životu. Mezi oblíbené oblasti stejně pokročilé v mozkové chirurgii patří Česká republika, Izrael a Německo. Na českých klinikách jsou ceny za léčbu arteriovenózních malformací nejnižší. Nízká cena, dokonalá kvalifikace českých neurochirurgů učinila z České republiky nejoblíbenější destinaci. Tento stát hledají nejen pacienti z Ruska a Ukrajiny, ale také pacienti z Německa, Izraele a dalších zemí. A krátce o cenách.

Arteriovenózní malformace mozku (cerebrální AVM)

Arteriovenózní malformace mozku jsou vrozené anomálie mozkových cév, charakterizované tvorbou místního vaskulárního konglomerátu, ve kterém nejsou kapilární cévy, a tepny procházejí přímo do žil. Arteriovenózní malformace mozku se projevují přetrvávajícími bolestmi hlavy, epileptickým syndromem, intrakraniálním krvácením při prasknutí malformačních cév. Diagnostika se provádí pomocí CT a MRI mozkových cév. Chirurgická léčba: transkraniální excize, radiochirurgie, endovaskulární embolizace nebo kombinace těchto technik.

ICD-10

• Příčiny AVM mozku
• Klasifikace AVM mozku
• Příznaky mozku AVM
• Diagnostika AVM mozku
• Léčba AVM mozku
• Ceny léčby

Obecná informace

Arteriovenózní malformace mozku (cerebrální AVM) jsou změněné oblasti mozkové vaskulatury, na nichž místo kapilár existuje řada větví klikatých tepen a žil, které tvoří jediný vaskulární konglomerát nebo spleť. AVM označují vaskulární abnormality ve vývoji mozku. Nalezeno u 2 lidí ze 100 tisíc obyvatel. Ve většině případů klinicky debutují v období od 20 do 40 let, v některých případech u osob starších 50 let. Tepny, které tvoří AVM, mají ztenčené stěny s nedostatečně vyvinutou svalovou vrstvou. To způsobuje hlavní nebezpečí vaskulárních malformací - možnost jejich prasknutí..

V přítomnosti AVM mozku se riziko jeho prasknutí odhaduje na přibližně 2–4% ročně. Pokud již došlo ke krvácení, pak je pravděpodobnost jeho opakování 6-18%. Mortalita při intrakraniálním krvácení z AVM je pozorována v 10% případů a přetrvávající postižení je pozorováno u poloviny pacientů. V důsledku ztenčení arteriální stěny v místě AVM se může vytvořit výčnělek cévy - aneuryzma. Úmrtnost v prasknutí mozkové aneuryzmy je mnohem vyšší než v AVM a je asi 50%. Vzhledem k tomu, že AVM jsou v mladém věku s následným úmrtím nebo postižením nebezpečné intrakraniálním krvácením, je jejich včasná diagnostika a léčba naléhavým problémem moderní neurochirurgie a neurologie..

Příčiny AVM mozku

Arteriovenózní malformace mozku se vyskytují v důsledku nitroděložních lokálních poruch při tvorbě mozkové vaskulární sítě. Příčinou těchto porušení jsou různé škodlivé faktory ovlivňující plod během prenatálního období: zvýšené radioaktivní pozadí, nitroděložní infekce, nemoci těhotné ženy (diabetes mellitus, chronická glomerulonefritida, bronchiální astma atd.), Intoxikace, špatné návyky těhotné ženy (drogová závislost, kouření, alkoholismus) ), přičemž během těhotenství užíváte léčiva s teratogenním účinkem.

Mozkové arteriovenózní malformace mohou být lokalizovány kdekoli v mozku: jak na jeho povrchu, tak do hloubky. V místě lokalizace AVM není kapilární síť, dochází k přímému krevnímu oběhu z tepen do žil, což způsobuje zvýšený tlak a křečové žíly. V tomto případě může výtok krve obcházet kapilární síť vést ke zhoršení přívodu krve do mozkových tkání v místě AVM, což vede k chronické lokální mozkové ischemii..

Klasifikace AVM mozku

Podle jejich typu se malformace mozkových cév dělí na arteriovenózní, arteriální a žilní. Arteriovenózní malformace se skládají z addukční tepny, drenážní žíly a konglomerátu změněných cév umístěných mezi nimi. Rozlišují se fistulární AVM, rakovinné AVM a mikromalformace. Racinous AVMs about about 75% of cases. Izolované arteriální nebo venózní malformace, u nichž jsou klikatě pozorovány pouze tepny nebo pouze žíly, jsou poměrně vzácné.

Podle velikosti se mozkové AVM dělí na malé (průměr menší než 3 cm), střední (3 až 6 cm) a velké (přes 6 cm). Podle povahy drenáže jsou AVM klasifikovány na ty, které mají nebo nemají hluboké drenážní žíly, tj. Žíly, které proudí do přímého sinu nebo do systému velké mozkové žíly. Existují také AVM umístěné uvnitř nebo vně funkčně významných oblastí. Mezi ně patří senzomotorická kůra, mozkový kmen, thalamus, hluboké zóny spánkového laloku, oblast smyslové řeči (zóna Wernicke), Brocovo centrum, týlní laloky.

V neurochirurgické praxi se ke stanovení rizika chirurgického zákroku pro malformace mozkových cév používá klasifikace AVM v závislosti na celkovém skóre. Každému ze značek (velikost, typ odvodnění a umístění ve vztahu k funkčním zónám) je přidělen určitý počet bodů od 0 do 3. V závislosti na bodovaných bodech je AVM klasifikováno od nevýznamného operačního rizika (1 bod) až po vysoké operační riziko v důsledku technická složitost jeho eliminace, vysoké riziko úmrtí a invalidity (5 bodů).

Příznaky mozku AVM

Na klinice mozkové AVM se rozlišují hemoragické a torpické varianty kurzu. Podle různých zdrojů představuje hemoragická varianta 50% až 70% případů AVM. Je to typické pro malé AVM s drenážními žilkami a AVM umístěnými v zadní fosse. V takových případech mají pacienti zpravidla arteriální hypertenzi. V závislosti na umístění AVM je možné subarachnoidální krvácení, které představuje asi 52% všech případů prasknutí AVM. Zbývajících 48% připadá na komplikovaná krvácení: parenchymální s tvorbou intracerebrálního hematomu, meningeální s tvorbou subdurálního hematomu a smíšené. V některých případech jsou komplikovaná krvácení doprovázena krvácením do mozkových komor..

Klinika ruptury AVM závisí na jeho umístění a rychlosti průtoku krve. Ve většině případů dochází k prudkému zhoršení stavu, rostoucí bolesti hlavy, poruše vědomí (od zmatenosti po kóma). Parenchymální a smíšené krvácení se spolu s tím projevují fokálními neurologickými příznaky: porucha sluchu, poruchy zraku, paréza a paralýza, ztráta citlivosti, motorická afázie nebo dysartrie.

Torpidní tok je typičtější pro střední a velké mozkové AVM umístěné v mozkové kůře. Je charakterizován klastrovými cefalalgiemi - postupnými záchvaty bolesti hlavy, které trvají ne déle než 3 hodiny. Cephalalgia není tak intenzivní jako při prasknutí AVM, ale je pravidelná. Na pozadí cefalgie se u řady pacientů vyskytují záchvaty, které jsou často generalizované. V jiných případech může torpická mozková AVM napodobovat příznaky intracerebrálního nádoru nebo jiné hmoty. V tomto případě je pozorován výskyt a postupné zvyšování fokálního neurologického deficitu..

V dětství existuje samostatný typ malformace mozkových cév - AVM Galenovy žíly. Patologie je vrozená a spočívá v přítomnosti AVM v oblasti velké žíly mozku. Galenovy žilní AVM tvoří asi třetinu všech případů vaskulárních mozkových malformací vyskytujících se v pediatrii. Vyznačují se vysokou úmrtností (až 90%). Chirurgická léčba prováděná v prvním roce života je považována za nejúčinnější..

Diagnostika AVM mozku

Přetrvávající bolesti hlavy, první epileptický záchvat a výskyt fokálních příznaků mohou být důvodem pro kontaktování neurologa před prasknutím AVM. Pacient podstoupí rutinní vyšetření, včetně EEG, Echo-EG a REG. V případě prasknutí AVM se diagnostika provádí nouzově. Nejinformativnější v diagnostice vaskulárních malformací jsou tomografické metody. Počítačová tomografie a magnetická rezonance mohou být použity jak k vizualizaci mozkové tkáně, tak ke studiu krevních cév. V případě prasknutí AVM je MRI mozku více informativní než CT. Umožňuje identifikovat lokalizaci a velikost krvácení, odlišit jej od jiných objemových intrakraniálních útvarů (chronický hematom, nádor, mozkový absces, mozková cysta).

Při torpidním průběhu AVM, MRI a CT mozku mohou zůstat normální. Pouze mozková angiografie a její moderní protějšky, vaskulární CT a MR-angiografie, mohou v takových případech detekovat vaskulární malformaci. Studie mozkových cév se provádějí pomocí kontrastních látek. Diagnostiku provádí neurochirurg, který také hodnotí operační riziko a proveditelnost chirurgické léčby AVM. Je třeba mít na paměti, že v případě prasknutí může být v důsledku komprese cév v podmínkách hematomu a mozkového edému tomografická velikost AVM významně menší než skutečná.

Léčba AVM mozku

Arteriovenózní malformace mozku, pokud prasknou nebo pokud existuje nebezpečí takové komplikace, musí být odstraněny. Přednostně plánovaná chirurgická léčba AVM. V případě prasknutí se provádí po odstranění akutního období krvácení a resorpce hematomu. V akutním období je podle indikací možné chirurgicky odstranit vytvořený hematom. Současná eliminace jak hematomu, tak AVM se provádí pouze s lobární lokalizací vaskulární malformace a jejím malým průměrem. U ventrikulárního krvácení je primárně indikována vnější ventrikulární drenáž..

Klasické chirurgické odstranění AVM se provádí kraniotomií. Provádí se koagulace addukčních cév, izolace AVM, ligace cév odcházejících z malformace a excize AVM. Takové radikální transkraniální odstranění AVM je možné, pokud jeho objem není větší než 100 ml a nachází se mimo funkčně významné zóny. U velkého AVM se často používá kombinovaná léčba.

Když je transkraniální odstranění AVM obtížné kvůli jeho umístění ve funkčně významných oblastech mozku a hlubokých strukturách, provádí se radiochirurgické odstranění AVM. Tato metoda je však účinná pouze u malformací, jejichž velikost nepřesahuje 3 cm. Pokud velikost AVM nepřesahuje 1 cm, dojde k úplné vyhlazení v 90% případů a u velikostí nad 3 cm - ve 30%. Nevýhodou této metody je dlouhé období (od 1 do 3 let) potřebné k úplné likvidaci AVM. V některých případech je po několik let nutné postupné ozařování malformace..

Způsoby eliminace mozkových AVM zahrnují také rentgenovou endovaskulární embolizaci tepen vedoucích k AVM. Může být provedeno, když jsou k dispozici katétrové cévy. Embolizace se provádí v několika fázích a její objem závisí na vaskulární struktuře AVM. Úplné embolizace může být dosaženo pouze u 30% pacientů. Mezisoučet embolizace se získá v dalších 30%. V ostatních případech je embolizace úspěšná jen částečně..

Kombinovaná postupná léčba AVM spočívá ve stanovení několika výše uvedených metod. Například v případě neúplné embolizace AVM je další fází transkraniální excize jeho zbývající části. V případech, kdy úplné odstranění AVM selže, se navíc aplikuje radiochirurgická léčba. Tento multimodální přístup k léčbě mozkových vaskulárních malformací se ukázal jako nejúčinnější a nejospravedlivější ve vztahu k velkým AVM..

Arteriovenózní malformace mozku

RCHD (Republikánské centrum pro rozvoj zdravotní péče Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán)
Verze: Clinical Protocols MH RK - 2013

obecná informace

Stručný popis

Schválený
zápis ze zasedání odborné komise
o rozvoji zdravotní péče MH RK
Č. 23, 12. 12. 2013

- jsou vrozenou anomálií ve vývoji cévního systému mozku a jsou to spletence různých tvarů a velikostí, které vznikají v důsledku nepravidelného prokládání patologických cév. U arteriovenózních malformací kapilární síť nejčastěji chybí, v důsledku čehož se provádí přímý posun krve z arteriální pánve do systému povrchových a hlubokých žil.

Název protokolu: Arteriovenózní malformace mozku

Kódy ICD-10:
Q28.2 - Arteriovenózní malformace mozkových cév

Datum vývoje protokolu: 2013.

Zkratky použité v protokolu:
AVM - arteriovenózní malformace
BP - krevní tlak
ALT - alaninaminotransferáza
AST - aspartátaminotransferáza
HIV - virus lidské imunodeficience
CT - počítačová tomografie
MRA - magnetická rezonanční angiografie
MRI - magnetická rezonance
ESR - rychlost sedimentace erytrocytů
FGDS - fibrogastroduodenoscopy

Kategorie pacientů: Pacienti neurochirurgického oddělení s diagnózou arteriovenózní malformace.

Uživatelé protokolu: neurochirurgové.

- Profesionální lékařské příručky. Standardy léčby

- Komunikace s pacienty: otázky, zpětná vazba, domluvení schůzky

Stáhněte si aplikaci pro Android / pro iOS

- Profesionální lékaři

- Komunikace s pacienty: otázky, zpětná vazba, domluvení schůzky

Stáhněte si aplikaci pro Android / pro iOS

Klasifikace

Diagnostika

DIAGNOSTICKÉ METODY, PŘÍSTUPY A POSTUPY

Seznam základních a dalších diagnostických opatření

Minimální vyšetření pro plánovanou hospitalizaci:

1. Zobrazování mozku magnetickou rezonancí,

3. Fluorografie hrudních orgánů

4. Krevní test na markery hepatitidy B a C (HBsAg, AntiHCV)

5. Krevní test na HIV

7. Studium výkalů pro vajíčka červů

8. Obecná analýza moči

9. Kompletní krevní obraz:

10. Stanovení doby srážení kapilární krve

11. Krevní skupina a Rh faktor

12. Konzultace s neurochirurgem

13. Konzultace terapeuta

14. Konzultace neurologa podle indikací

Hlavní diagnostická opatření v nemocnici:

1. Selektivní mozková angiografie

Další diagnostická opatření v nemocnici:

1. CT angiografie a CT, pokud je indikováno

2. MRI mozku pro kakao

3. Kardiografie ECHO podle indikací

4. Oculista podle indikací

5. Neuropatolog podle indikací

6. EEG podle indikací

7. Koagulogram podle indikací

8. ORL podle indikací

Diagnostická kritéria:

Arteriovenózní malformace u 5–10% jsou příčinou netraumatického intrakraniálního krvácení. K prasknutí arteriovenózních malformací obvykle dochází ve věku 20 až 40 let. V 50% případů je krvácení prvním příznakem arteriovenózní malformace, která způsobuje smrt u 10–15% a invaliditu u 20–30% pacientů. Roční riziko krvácení z arteriovenózní malformace je 1,5–3% (R. Braun et al., 1988). Během života se opakované krvácení vyskytuje u 34% pacientů (Braun et al., 1988). Krvácení z arteriovenózních malformací je příčinou 5-12% veškeré mateřské úmrtnosti, 23% všech intrakraniálních krvácení u těhotných žen. (B. Karlsson a kol., 1997).

Stížnosti a anamnéza:

Fokální neurologické příznaky

Historie CVA

Vyšetření:

Při absenci souběžné patologie neexistují žádné vnější změny.

Laboratorní výzkum:

Žádné specifické změny v laboratorních parametrech cerebrální arteriovenózní malformace.

Instrumentální výzkum:

Arteriovenózní malformace mozkových cév se podle údajů MR zobrazují charakteristickými znaky. MRI je při detekci arteriovenózních malformací vysoce citlivá a v režimech T1 a T2 může být prázdný signál, často se stopami hemosiderinu (Brown RD et al. 1996). CT má nízkou citlivost při detekci arteriovenózních malformací, ale CTA je vysoce informativní. Angiografie je zlatým standardem v detekci arteriální a venózní anatomie arteriovenózních malformací.

Indikace pro odbornou konzultaci:

Indikace pro odbornou konzultaci:

Neurolog pro neurologické příznaky, křečové projevy nebo podezření na souběžnou neurologickou patologii.

Terapeut a kardiolog v rámci přípravy na operaci a srdeční patologii.

Oční lékař pro poruchy vidění.

Indikace pro konzultaci s dalšími specialisty vzniknou, když je zjištěna jiná patologie profilu.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika

Léčba

Cílem léčby je vyloučit arteriovenózní malformace z krevního řečiště, aby se snížilo riziko krvácení. Odstranění AVM z krevního řečiště lze provést v jednom stadiu (excize nebo embolizace) nebo rozdělit do několika stádií během endovaskulární embolizace.

Taktika léčby:
Metody léčby arteriovenózní malformace.
1. Chirurgické: otevřená operace, endovaskulární intervence.
2. Radiochirurgické.
3. Kombinovaná léčba (embolizace + excize, embolizace + radiochirurgie).
4. Dynamické pozorování (s arteriovenózní malformací 5. stupně s minimálními příznaky).

Neléková léčba:
Dieta při absenci souběžné patologie - podle věku a potřeb těla.

Léčba drogami:
Léková terapie pro endovaskulární léčbu:

Základní léky:
1. Analgetika v pooperačním období od prvního dne (tramadol, ketoprofen) podle indikací ve věkově specifické dávce.
2. Dexamethason peroperačně do 16 mg, po operaci 4-12 mg podle schématu do 3 dnů.

Doplňkové léky:
3. Antikonvulzivní léčba (karbamazepin, přípravky s kyselinou valproovou) v jednotlivých terapeutických dávkách. Úleva od záchvatů: diazepam 2 ml intramuskulárně nebo intravenózně.
4. Nimodipin: se známkami cerebrálního vazospasmu (3–14 dní ruptury, pooperační období mikrochirurgických operací): nimodipin 3-5 ml / hodinu nepřetržitě během prvních 7–10 dnů cerebrálního vazospasmu; nimodipin 30 mg 1 záložka až 3–6krát denně před zmírněním mozkového vazospasmu.
5. Gastroprotektory v pooperačním období v terapeutických dávkách podle indikací (omeprazol, pantoprazol, famotidin).

Léčba mikrochirurgické léčby:
Základní léky:
1. Antibakteriální profylaxe - 1 hodinu před operací, intravenózní podání Cefazolinu 2 g 1 hodinu před incizí nebo Cefuroxim 1,5 nebo 2,5 g 1 hodinu před incizí. Pokud operace trvá déle než 3 hodiny - opět po 6 a 12 hodinách od první dávky ve stejné dávce.
2. Analgetika v pooperačním období od prvního dne (tramadol, ketoprofen) podle indikace věkové dávky.

Další léky:
3. Antikonvulzivní léčba (karbamazepin, přípravky s kyselinou valproovou) v jednotlivých terapeutických dávkách podle indikací. Úleva od záchvatů: Relanium 2 ml intramuskulárně nebo intravenózně.
4. Nimodipin: se známkami cerebrálního vazospasmu (3–14 dní ruptury, pooperační období mikrochirurgických operací): nimodipin 3-5 ml / hodinu nepřetržitě během prvních 7–10 dnů cerebrálního vazospasmu; nimodipin 30 mg 1 záložka až 3–6krát denně před zmírněním mozkového vazospasmu.
5. Gastroprotektory v pooperačním období v terapeutických dávkách podle indikací (omeprazol, pantoprazol, famotidin).

Další ošetření:
Indikace pro radiochirurgii:
1. Malformace o průměru menším než 3 cm, nepřístupné pro přímé chirurgické odstranění nebo embolizaci.
2. Zbytky arteriovenózních malformací stejné velikosti po přímé nebo endovaskulární operaci.

Je také možné provádět kombinovanou léčbu arteriovenózních malformací: embolizace + excize, embolizace + radiochirurgie.
Neléková léčba: při vyříznutí arteriovenózní malformace z krevního oběhu nejsou poskytována omezení v režimu a stravě při absenci souběžné patologie. V případě intrakraniálního krvácení je poskytována neurorehabilitační léčba, pokud je indikována. Mezi fázemi embolizace a po radiochirurgii je poskytován ochranný režim až do úplné trombózy arteriovenózní malformace..

Chirurgický zákrok:
Možná chirurgická excize AVM, endovaskulární embolizace, radiochirurgická léčba nebo kombinace těchto metod.

Mikrochirurgická léčba
Cílem operace je úplné odstranění arteriovenózní malformace.
Endovaskulární léčba.
Superselektivní embolizace a trombóza arteriovenózních malformací. Jako embolizáty se používají ethylenvinylalkohol (onyx) nebo N-butylkyanoakrylát (histoakryl). Embolizace může sestávat z několika fází. Interval mezi stádii embolizace určuje neurochirurg v závislosti na stupni embolizace, rychlosti zbytkového průtoku krve a arteriovenózním bypassu, povaze žilního odtoku, přítomnosti intranidálních aneuryzmat.

Arteriovenózní malformace mozkových cév

Q28.2, Q28.3, I61

Rentgenový endovaskulárníEmbolizace arteriovenózní malformace (lepidlo)39.72 Endovaskulární oprava nebo okluze cév hlavy a krku39,794 Endovaskulární embolizace cévEmbolizace arteriovenózní malformace (embolizační činidlo) následovaná mikrochirurgickou excizí39,75 Endovaskulární embolizace nebo okluze cév hlavy a krku pomocí platinových cívek (aneuryzma, AVM, píštěle)38.61 Jiné typy excize intrakraniálních cév38.62 Jiné typy excize cév hlavy a krku39,794 Endovaskulární embolizace cévMikrochirurgická excize arteriovenózní malformace38.61 Jiné typy excize intrakraniálních cév38.62 Jiné typy excize cév hlavy a krku

Preventivní opatření:

Prevence neurochirurgických komplikací:
1. Ischemická cévní mozková příhoda. Při provádění endovaskulárních operací, použití vysokotlakého mycího systému, dodržování technických pravidel pro provádění operace k řízení migrace embolizačních činidel. Pro prevenci trombózy drenážních žil během uzavírání arteriovenózních píštělí s křečovými žilami - léčba heparinem (heparin sodný 5 000 U subkutánně 4krát denně nebo vápník nadroparinu 0,3 subkutánně až 2krát denně po dobu 2-5 dnů). Pokud dojde k trombóze, použití trombolytik (aktivátor tkáňového plazminogenu) během prvních 3 hodin a mechanická trombextrakce během prvních 6 hodin. U mikrochirurgických zákroků - kontrola během instalace cévních spon.
2. Hemoragická mrtvice. Monitorování krevního tlaku během operace. Endovaskulární operace: při provádění embolizace adhezivními kompozicemi a embolizaci AVM kontrolní CT mozek bezprostředně po operaci, dodržování technických pravidel pro provádění operací - navigace mikrokatetrů a mikrovodičů přísně pod kontrolou fluoroskopie, kontrolovaná injekce embolizačních činidel. Použití mikrokatetrů s odnímatelným koncem pro embolizaci AVM od dlouhých a spletitých aferentů.
3. Při mikrochirurgických zákrocích - pečlivá kontrola hemostázy, vyhýbání se nadměrnému a dlouhodobému tahání mozku, vyhýbání se traumatizaci žil a mozkového parenchymu. Prevence fenoménu průniku normálního cerebrálního perfuzního tlaku - řízená hypotenze, podle indikací, pokračující sedace léčiva.
4. Prevence vnějšího krvácení a pulzujících hematomů. Pro prevenci krvácení z oblasti vpichu stehenní tepny - stlačení femorální tepny v oblasti punkce po dobu nejméně 10 minut, tlakový obvaz v místě vpichu tepny po dobu nejméně 7 hodin, zatížení 1 kg v oblasti punkce tepny po dobu 2 hodin, odpočinek v posteli po dobu 12 hodin.
5. Prevence infekcí ran. Dodržování pravidel aseptiky a antiseptik. Racionální individuální profylaxe antibiotiky a antibakteriální terapie.
6. Prevence záchvatů: racionální individuální antikonvulzivní léčba.

Další řízení:
Po operaci, excizi nebo embolizaci arteriovenózních malformací se zpravidla provádí CT mozku, aby se vyloučily možné hemoragické nebo ischemické komplikace.

Podle indikací se MRI a MRA mozku provádějí po operaci.

Po úplné excizi arteriovenózních malformací se provede kontrolní MRI + MR nebo CT angiografie do 6 měsíců. Když je arteriovenózní malformace vyříznuta na pozadí krvácení, provede se kontrolní MRI nebo CT do 3 měsíců. V případě plně embolizované arteriovenózní malformace se po 3–6 měsících provádí kontrolní angiografie nebo MRI + MR nebo CT angiografie.

Ukazatele účinnosti léčby a bezpečnosti diagnostických a léčebných metod popsaných v protokolu:
1. Kompletní excize arteriovenózních malformací.
2. Vyloučení arteriovenózní malformace z krevního řečiště embolizací.
3. Snížení rychlosti průtoku krve v arteriovenózní malformaci, snížení rychlosti roubování arteriovenózního bypassu, vyloučení intranidálních aneuryzmat s částečnou embolizací arteriovenózní malformace.
4. Snížení syndromu bolesti.
5. Snížení frekvence záchvatů.
6. Snížení závažnosti neurologických projevů způsobených syndromem krádeže průtoku krve.