Poslech srdce

Zvládnutí stále více a více nových technologií v diagnostice onemocnění kardiovaskulárního systému a praktičtí odborníci nesnižují metodu auskultace. Jedná se o dostupnou a neméně informativní metodu pro hodnocení stavu kardiovaskulárního systému..

Historie auskultace

Rene Laenneck - nejprve navrhla metodu auskultace

Dnes je těžké si představit, že v 19. století bylo srdce nasloucháno přímo uchem. Revoluci v historii diagnostiky kardiovaskulárních chorob způsobil René Laennec, kterého navštívila myšlenka vložit notový záznam do tuby. Po použití nově vytvořeného designu na hrudi mladého pacienta byl Rene Laenneck příjemně překvapen výsledky jeho práce. Tóny srdce byly slyšet mnohem lépe.

Od té doby začala metoda auskultace srdce odpočítávat. Notový záznam byl nahrazen stetoskopem s jednou trubicí, který postupně měnil svůj tvar. Poté Petr Nikolajevič Korotkov vynalezl fonendoskop, který umožňuje rozlišovat zvuky s vysokou frekvencí. Kombinované stetofonendoskopy jsou dnes snadno dostupné, což umožňuje přesnější hodnocení kardiovaskulárního systému..

Stethophonendoscope zařízení

Dvouhlavý neonatální stethofonendoskop

Než přejdeme k tématu poslechových bodů, bylo by vhodné obrátit se na zařízení stetoskopu a phonendoskopu. V poslední době je nejběžnější verzí kombinovaná verze - stethophonendoscope. Tato možnost je velmi pohodlná a více informativní při hodnocení práce kardiovaskulárního systému. Fonendoskop se skládá z hlavy ve tvaru zvonu, tuby a špiček (olivových). Phonendoscope je také vybaven membránou, má také tuby a olivy.

Auskultace stetoskopem pomáhá poslouchat nízkofrekvenční zvuky. Phonendoscope umožňuje posoudit vysokofrekvenční zvuky, protože zabudovaná membrána snižuje slyšitelnost nízkofrekvenčních zvuků. Fonendoskop je užitečný pro poslech plic a krevních cév, phonendoskop se používá pro auskultaci srdce. V každém konkrétním případě však specialista, který provádí auskultaci, dává přednost stetoskopu nebo phonendoskopu..

Auskultační pravidla

Doktor poslouchá tlukot srdce pomocí phonendoskopu

Příprava na auskultaci je stejně důležitá jako samotný proces. Víme, že jakmile jsme v temné místnosti, nezačneme okamžitě rozlišovat mezi objekty zde umístěnými. Podobně i náš sluch vyžaduje přizpůsobení. Toto je velmi důležitý bod, který umožňuje specialistovi, aby nezmeškal možné příznaky onemocnění. Věnujme tedy pozornost následujícím pravidlům přípravy na auskultaci srdce.

1. V místnosti by mělo být teplo, protože při poslechu je nutné uvolnit tělo od oblečení nad pasem.
2. V místnosti je nutné se pokusit vyloučit cizí zvuky, které mohou rušit specialistu při provádění poslechu.
3. V době poslechu srdce by měla hlava fonendoskopu nebo fonendoskopu těsně přiléhat k povrchu hrudníku pacienta.
4. Doporučuje se posoudit práci srdce poslechem v různých fázích dýchacího cyklu, aby se vyloučily vedlejší účinky dýchacích zvuků. Pacient proto bude muset v případě potřeby nadechnout a vydechnout a také zadržet dech..
5. Pokud je v určitém bodě detekován šelest, lze provést poslech v celé oblasti srdce. U chlopňových vad mají srdeční šelesty tendenci se šířit v průběhu průtoku krve. Proto kromě oblasti srdce, celého povrchu hrudníku, interskapulárního prostoru lze slyšet oblast krčních tepen na krku..

Auskultační body kardiovaskulárního systému

Objednávka poslechu srdce

Před aplikací stetoskopu nebo phonendoskopu na povrch hrudníku pacienta je nutné znát poslechové body srdečních chlopní. Tyto auskultační body srdce se neshodují s jejich anatomickou projekcí, což je důležité mít na paměti. Srdeční auskultace by měla být provedena v sestupném pořadí chlopňových lézí. Pro snadné zapamatování posloupnosti bodů poslechu srdce můžete mentálně nakreslit osmičku a spojit tečky ve správném pořadí.

1. Poslech mitrální chlopně se provádí na vrcholu srdce.
2. Aortální chlopně je auskultována ve druhém mezižeberním prostoru napravo od hrudní kosti.
3. Plicní chlopně je slyšet ve druhém mezižeberním prostoru nalevo od okraje hrudní kosti.
4. Místo poslechu trikuspidální chlopně je základem xiphoidního procesu hrudní kosti.
5. Existuje také pátý bod poslechu - bod Botkin-Erb. Auskultace srdce v tomto bodě pomáhá identifikovat nedostatečnost aortální chlopně..

Zvuky srdce jsou normální

V medicíně je tón chápán jako výsledek činnosti chlopní, srdcových komor a krevních cév. Místem poslechu prvního tónu je vrchol srdce a základna xiphoidního procesu. Druhý tón je slyšet ve druhém mezižeberním prostoru napravo a nalevo od hrudní kosti. Normálně by měla být hlasitost druhého tónu napravo i nalevo od okraje hrudní kosti stejná. Při poslechu prvního tónu na vrcholu a na bázi xiphoidního procesu hrudní kosti je jeho hlasitost ve srovnání s prvním tónem vyšší. U mladých a zdravých pacientů lze slyšet fyziologické 3. a 4. tóny. Jejich rozdíl od patologických je poslech na pozadí prvního a druhého tónu. Podobný jev lze vysvětlit dobrým tónem a pružností svalové stěny srdečních komor u mladých lidí..

Oslabení a posílení srdečních zvuků

Příčiny oslabení srdečních zvuků

Během auskultace může první i druhý tón zeslábnout i zesílit. K tomu mohou vést příčiny související se srdcem a bez srdce. Oslabení prvního a druhého tónu lze pozorovat při zvýšení tloušťky podkožního tuku v oblasti hrudníku, u osob s vyvinutými svaly horního ramenního pletence, s exsudativní pleuritidou, zánětem srdečního svalu, infarktem myokardu, kardiosklerózou, myokardiální dystrofií, perikarditidou atd. Posílení obou tónů. pozorováno u osob s astenickou konstitucí, v přítomnosti dutiny obsahující vzduch v plicích, anémie, tachykardie, emocionální přepětí, zvýšená funkce štítné žlázy, při fyzické námaze atd..

Při změně zvučnosti jednoho z tónů může hrát roli řada nemocí a syndromů, což je při diagnostice velmi důležité vzít v úvahu. První tón lze zesílit tachykardií, mitrální stenózou, extrasystolem, zvýšenou funkcí štítné žlázy, sklerotickými procesy v plicní tkáni atd. Oslabený první tón může být způsoben nedostatečností mitrální chlopně, aortální nebo jiné srdeční chlopně, infarktem myokardu, zánětem srdečního svalu, aortální stenóza, hypertrofie myokardu levé komory.

Pokud jde o druhý, jeho zesílení (důraz) se určuje na základě srovnání jeho hlasitosti nad aortou a plicním kmenem. Důraz tónu II na aortu u dospělých lze slyšet s arteriální hypertenzí i s aterosklerotickými změnami v aortální chlopni. S mitrální stenózou, množením pojivové tkáně v plicích, emfyzémem (zvýšená vzdušnost plicní tkáně) je slyšet přízvuk nebo zvýšený tón II nad plicním kmenem. Oslabení druhého tónu může být způsobeno hypotenzí, nedostatečností aortální chlopně, plicní chlopně, stenózou chlopně.

Rozdělení srdečních zvuků

Blok pravého raménka

Asynchronní provoz ventilu může způsobit, že budete slyšet rozdělené a vidlicové zvuky srdce. Vidlicové tóny jsou slyšet jako dva samostatné krátké zvuky. Fyziologické štěpení lze slyšet u mladých lidí a je spojeno s fázemi inhalace a výdechu. Patologické štěpení nebo rozdvojení tónů lze pozorovat u bloku větví svazku (tón I), zvýšeného tlaku v aortě a plicní tepně.

Další zvuky srdce

Kromě základních srdečních zvuků lze slyšet i další srdeční zvuky. Příklady dalších tónů mohou být „rytmus cvalu“, „rytmus křepelky“, perikardiální tón, systolický klik atd. Důvodem pro další tóny může být prolaps mitrální chlopně, srdeční selhání, adheze perikardu, infarkt myokardu, myokarditida, mitrální stenóza. Dodatečné zvuky srdce, na rozdíl od hlavních tónů, obvykle indikují přítomnost patologie u pacientů.

Srdeční šelesty

Kromě srdečních zvuků lze během poslechu slyšet také šelesty v oblasti srdce. Srdeční šelesty lze slyšet u zdravých pacientů a v takových situacích mluvíme o funkčních šelestech. Patologické šelesty mohou být způsobeny změnou chlopně nebo svalového aparátu srdce. Ale ne vždy je viníkem šelestů zjištěných při poslechu jen srdce. Zánět pleurálních listů, perikardiálních listů a další patologie mohou způsobit výskyt takzvaného extrakardiálního šelestu.

Srdeční šelesty mohou být systolické spojené se systolickou fází a diastolické spojené s diastolií. Systolické šelesty lze slyšet, pokud má pacient stenózu (zúžení) aortálního otvoru, plicního trupu, mitrální nebo trikuspidální chlopně. Diastolické šelesty jsou slyšet se stenózou mitrální a trikuspidální chlopně, stejně jako s nedostatečností chlopní aorty a plicního kmene.

Cévní auskultace

Poslech břišní aorty

Metoda auskultace umožňuje nejen posoudit práci srdce nebo plic, ale také poskytnout informace o stavu renálních tepen břišní aorty a dalších cév našeho těla. Tuto metodu používají cévní chirurgové, nefrologové a další specialisté, kteří vyšetřují cévní řečiště. Auskultace břišní aorty se provádí na bílé nebo střední linii břicha.

Vzdálenost od xiphoidního procesu hrudní kosti k pupku je místem, kde je tato velká céva poslechnuta. Aorta je nejlépe slyšet při výdechu se zadrženým dechem. Během auskultace nezapomeňte, že nadměrný tlak vyvíjený stetoskopem na cévu může způsobit stenotický šelest a tím způsobit diagnostickou chybu. Auskultace břišní aorty může vykazovat systolický šelest.

Tato situace zpravidla naznačuje, že pacient má zánět aortálních stěn (aortitida), aneuryzma (expanze) aorty nebo její stlačení něčím z vnitřních orgánů. V závislosti na místě, kde je hluk detekován, může dojít k té či oné patologii. Pokud je hluk slyšet na xiphoidním procesu, pak mohou patologické procesy ovlivnit hrudní aortu nebo celiakii. Detekce šelestu na úrovni pupku naznačuje zvýšený průtok krve v pupečních cévách, stejně jako změnu průtoku krve v safenózních žilách břicha, ke které dochází při cirhóze.

Auskultace renální arterie

Auskultace renálních tepen je důležitá při detekci renální stenózy nebo abnormálních renálních cév. Anatomická poloha renálních tepen na úrovni 1–2 bederních obratlů umožňuje přední a zadní auskultaci. V poloze na zádech pacient dýchá dovnitř a ven a zadržuje dech. V této poloze lékař „ponoří“ hlavu stetoskopu do přední břišní stěny. Místo poslechu renálních tepen vpředu je bod, který je 2–3 cm nad pupkem a ve stejné vzdálenosti od pupku.

Aby bylo možné poslouchat renální tepny zezadu, musí pacient sedět. Stetoskop je umístěn nad volným okrajem 12. žebra. Výše uvedené charakteristiky srdečních zvuků a šelestů nejsou zdaleka úplné. Mohou být klasifikovány podle mnoha dalších parametrů. A této rozmanitosti lze dosáhnout díky zdánlivě jednoduché, ale velmi důležité a neméně informativní diagnostické metodě - auskultaci.

Algoritmus auskultace srdce

¾ poslech srdečních zvuků;

¾ poslech srdečních zvuků.

¾ umyjte si ruce, ošetřete antiseptikem;

¾ zaujmout takovou pozici, aby bylo možné volně a správně aplikovat phonendoskop na poslechová místa;

¾ vystavení těla pacienta do pasu;

¾ je nutné naslouchat srdci ve svislé a vodorovné poloze, v některých případech na levé straně, při normálním dýchání a při zadržení dechu po nádechu a výdechu, pokud to stav pacienta umožňuje, pak před a po fyzické aktivitě, ve čtyřech standardních bodech plus další bod Botkin;

¾ první auskultační bod v 5. mezižeberním prostoru, 1 cm dovnitř od levé střední klavikulární linie - zvukové jevy vznikající v oblasti bikuspidální chlopně;

¾ druhý auskultační bod ve 2. interkostálním prostoru vpravo na okraji hrudní kosti - zvukové jevy vznikající na aortě;

¾ třetí poslechový bod ve 2. mezižeberním prostoru nalevo na okraji hrudní kosti;

¾ čtvrtý poslechový bod na bázi xiphoidního procesu (místo připojení 5. pobřežní chrupavky k hrudní kosti) - zvukové jevy vznikající v oblasti trikuspidální chlopně;

¾ pátý (další) auskultační bod, Botkinův bod ve 3. mezižeberním prostoru vlevo na okraji hrudní kosti - zvukové jevy vycházející z aortálních chlopní;

Jsou slyšeny ¾ zvuky srdce, phonendoskop je umístěn na výše uvedené body, sledujíc poslech poslechu, 1. tón je slyšet po dlouhé pauze, 2. tón je slyšet po krátké pauze, tj. 1. tón - malá pauza - 2. tón - velká pauza;

Jsou slyšeny ¾ srdeční šelesty, poslech by měl být určen, zda je systolický nebo diastolický, určit jeho trvání, zabarvení, objem, lokalizaci, ozáření;

¾ systolický šelest spojený s selháním chlopně nebo se zúžením aortálního otvoru a levé plicní tepny je lépe slyšet v poloze na zádech na vrcholu, na spodní části srdce nebo na xiphoidním procesu;

¾ diastolický šelest spojený se zúžením atrioventrikulárních otvorů nebo nedostatečností semilunárních chlopní je lépe slyšet ve vzpřímené poloze pacienta na vrcholu, na základně srdce nebo na xiphoidním procesu.

Bibliografie

1. V.I. Makolkin, V.I. Podzolkov Hypertenzní choroba Dodatek k časopisu "Doctor". - M; Nakladatelství „Ruský lékař“. - 2000.-- 96. Léta.

2. M. S. Kushakovsky Hypertenzní choroba. - M.: Medicine, 1977. - 210 s..

3. Gogin E. E., Senenko A. N., Tyurin E. I. Arteriální hypertenze. - L.: Medicine, 1983. - 272 s..

4. N. M. Burduli, T. M. Gatagonova, I. B. Burnatseva, S. A. Ktsoeva Hypertenze - M.; Medicína, 2007-192 s.

5. Isakov I. I. Arteriální hypertenze.— L.: Medicína, 1983.— 198 s..

Datum přidání: 2015-06-25; Zobrazení: 11383; Porušení autorských práv?

Váš názor je pro nás důležitý! Byl zveřejněný materiál užitečný? Ano | Ne

Body auskultace srdce a technika jeho chování

Moderní kardiologické vyšetření představuje velký seznam funkčních a instrumentálních postupů, od nejjednodušších (elektrokardiogram) až po ty nejsložitější (EchoCG, Holterova studie, ABPM). Všechny manipulace se však provádějí přísně podle pokynů kardiologa. Když člověk jde na polikliniku, v rámci fyzického vyšetření lékaři používají nejjednodušší, ale spíše informativní diagnostické studie - vyšetření, sběr anamnézy a analýza stížností, perkusí a auskultace srdce.

Percussion označuje perkuse a provádí se prsty. Auskultace je vyšetřovací metoda, při které lékař používá phonendoskop, s jehož pomocí „poslouchá“ zvuky srdce s následnou analýzou získaných dat. Body auskultace srdce jsou umístěny vpředu, v horní části hrudníku, pomocí phonendoskopu může profesionální lékař určit patologické změny v práci myokardu zvukem. Zvažme podrobněji, jak se provádí auskultace srdce a co je diagnostická hodnota.

Podstata a historie metody

Phonendoskop v rukou lékaře je tak známý, že nezpůsobuje žádné emoce. Podle historických měřítek se to však objevilo nedávno - již v 19. století lékaři poslouchali srdce a plíce pacienta přímo jejich uchem a aplikovali jej na tělo pacienta. Rene Laennec byl první, kdo zdokonalil postup, který nebyl pro lékaře zcela příjemný, aby vyloučil přímý kontakt s tělem pacienta, naslouchal srdci pomocí noty srolované do tuby. A byl velmi upřímně překvapen, když slyšel tóny srdce lépe a jasněji. Později doktor vynalezl primitivní stetoskop, ještě později ruský vědec P.N. Korotkov vynalezl fonendoskop, který lékaři používají dodnes.

Srdce je neustále pracující orgán. S jeho kontrakcemi vznikají zvláštní zvuky, které se dobře přenášejí tkáňovými strukturami. Právě tyto zvuky poslouchá lékař pomocí phonendoskopu..

Algoritmus auskultace srdce je poměrně jednoduchý, ale pouze lékař s praktickými zkušenostmi jej může správně vyhodnotit. Metoda nemá žádné kontraindikace, lze ji použít k vyšetření pacientů jakékoli věkové skupiny.

Auskultace srdce má také auskultační body - určité oblasti na hrudi, kde jsou podrobně promítány různé části myokardu. Prostřednictvím auskultace můžete:

1. Odhadněte srdeční frekvenci.
2. Analyzujte kontraktilní sílu myokardu.
3. Vyhodnoťte zabarvení zvuků, které jsou slyšet při použití phonendoskopu.
4. Identifikujte cizí hluk.

Pomocí phonendoskopu může lékař předem určit přítomnost následujících patologií:

• ischemie (ischemická choroba srdeční),
• vady srdečního svalu,
• hypertrofie komor,
• arytmie,

Výsledky auskultace určují další taktiku léčby pacientů. Při podezření na patologii lékař odkáže pacienta na další vyšetření, po kterém bude schopen přesně stanovit diagnózu.

Jaké jsou tóny srdce

Pokud je poslech srdce normální, tóny jsou slyšet hlasitě, jasně, nemají další souhlásky.

• 1 (systolický) tón. Vznikl během období kontrakce. Na jeho tvorbě se podílí několik složek - svalová (funkce komory), chlopně (funkce ventilu), vaskulární (průtok krve hlavními cévami), síň (síňová aktivita). 1 tón je slyšet na projekci vrcholu myokardu a poblíž xiphoidního procesu, na jeho základně.
• 2 tón (diastolický) - slyšíte ve 2 mezižeberním prostoru, vpravo a vlevo od hrudní kosti. Vzniká na začátku diastoly a je tvořen prací chlopní a cévy, která dodává krev do plic.
• Normálně je zabarvení prvního tónu nižší než zabarvení druhého. První tón je také vždy delší než druhý. U hubených lidí jsou zvuky srdce slyšet jasněji než u pacientů s nadváhou, pevná tuková vrstva na hrudi poněkud ztěžuje poslech.
• Třetí tón srdce je nejlépe slyšet, když pacient leží na zádech. Je tvořen vibracemi žaludečních stěn na začátku diastoly. Zvuk je promítán na vrchol nebo relativně do strany, směrem k jeho vnitřní straně. Je častěji slyšet u mladých vyškolených pacientů. Tón je nízký, bez výrazu, nezkušený lékař to nemusí slyšet.
• Čtvrtý tón se tvoří na konci diastoly v důsledku kontrakcí síní. Nejčastěji chybí, není posloucháno.

Patologické změny

Slabý nebo příliš silný tón tónů vždy varuje lékaře. Existuje mnoho důvodů pro změnu zabarvení, mohou být vyvolány chorobami myokardu a mohou nastat v důsledku příčin třetích stran..

Snižování zabarvení základních tónů se nazývá útlum a vyvíjí se v následujících případech:

1. Ramenní svaly pacienta jsou příliš dobře vyvinuté. To je vidět u kulturistů, některých dalších sportovců.
2. Zvuky myokardu jsou oslabeny také u obézních pacientů, podkožní tuk na hrudi narušuje čistý zvuk.

Tyto důvody nejsou spojeny s patologiemi, léčba v takových případech není předepsána. Bolestivé důvody pro oslabení tónů jsou následující:

1. Infarkt.
2. Kardioskleróza.
3. Zánět v srdeční tkáni.
4. Dystrofie myokardu.
5. Hypertenzní krize.
6. Perikardiální onemocnění.
7. Selhání ventilu.
8. Hypertrofie LV.
9. Exsudativní pleurisy. V tomto případě exsudát v plicích vytváří další zvuky, díky nimž zní srdce jako hluché..

Pokud jsou tóny slyšet příliš jasně, jsou nazývány zesílenými. Posílení je zaznamenáno za následujících podmínek:

1. Úzkost, napětí, stres.
2. Kardiopalmus.
3. Anemie různého původu.
4. Astenie.
5. Obrovský tlak.

Důvody pro posílení 1 tónu spojeného s chorobami jsou následující:

1. Extrasystol.
2. Tachykardie.
3. Angina pectoris.
4. Mitrální stenóza.

Pokud endokrinní žlázy nepracují správně, kalení plicní tkáně také zvyšuje 1 srdeční tonus.

Přízvuk

Koncept přízvuku je aplikován na tón 2 a implikuje jeho posílení. Při analýze 2 tónů lékař porovná hlasitost v hlavních bodech a analyzuje výsledek. „Aortální“ přízvuk:

1. Při vysokém krevním tlaku, pokud je pacientovi diagnostikována arteriální hypertenze.
2. S aterosklerózou 2-listové chlopně.

Důraz v oblasti plicního kmene se vyvíjí:

1. S mitrální stenózou.
2. S chlopňovou nedostatečností.
3. S emfyzémem
4. S fibrózou plicní tkáně.
5. S hypotenzí.

Rozdělit tóny

Pokud srdeční chlopně nepůsobí unisono, jsou srdeční zvuky slyšet jako dva samostatné údery, jejichž trvání je mnohem kratší než jeden tón. Příčinou patologického rozdělení prvního tónu může být blokáda pravé větve svazku, stejně jako zvýšení aortálního tlaku.

Fyziologické štěpení se vyskytuje u mladých zdravých lidí a je spojeno s fázemi dýchání.

Další tóny a patologické rytmy

Pokud lékař kromě hlavních slyší další zvuky, s největší pravděpodobností to naznačuje přítomnost patologie myokardu. Další tóny se vyskytují u následujících onemocnění - srdeční infarkt, mitrální prolaps, mitrální stenóza, perikarditida atd. Zde jsou příklady patologických rytmů, ve kterých jsou jasně slyšitelné další zvuky:

Test: Co víte o lidské krvi?

Připojte se k naší telegramové skupině a buďte první, kdo ví o nových testech! Přejít na telegram

• Rytmus cvalu. Při 5bodové auskultaci srdce lékař uslyší další tóny na vrcholu a v 5. bodě. Tóny srdce tak připomínají dupnutí koně. Poslechněte si rytmus v navrhovaném videu:

• Křepelčí rytmus. Vyvíjí se se zúžením atrioventrikulárního otvoru vlevo. První tón je v tomto případě zesílen, druhý je rozdvojený. Zde doporučujeme poslouchat křepelčí rytmus:

• Pericardium - tón. Vyskytuje se s ostrým roztažením LV na pozadí zesíleného perikardu.
• Systolické kliknutí - další tón se vyvíjí s mitrálním prolapsem.
• Kyvadlový rytmus.

Všechny další tóny by měly být odlišeny od fyziologické bifurkace. To může provést pouze profesionální kardiolog..

Povinná pravidla pro auskultaci

Pro efektivní srdeční auskultaci je třeba dodržovat několik důležitých pravidel:

1. Každý lékař používá pouze svůj vlastní phonendoskop.
2. Srdeční auskultace u dětí vyžaduje použití speciálního pedendního phonendoskopu nebo pediatrických nástavců pro standardní phonendoskop.
3. Procedura netoleruje zbytečné zvuky, vyšetření se provádí při absenci cizího hluku. Nejlepší možností je absolutní ticho v kanceláři.
4. Před vyšetřením pacient zbaví horní část těla oděvu. Je špatné uvolnit pouze část hrudníku.
5. V kanceláři by mělo být teplo. Tryska phonendoscope by také neměla být studená..
6. Phonendoskop by měl dokonale přiléhat k pokožce. Pokud jsou na hrudi vlasy, je pokožka mazána speciálním gelem nebo olejem.
7. Pacient by měl být vyšetřen v pohodlné poloze. Auskultaci lze provést, když pacient stojí, sedí nebo leží.

Jak probíhá vyšetření

Existuje určitá technika auskultace srdce, kterou všichni lékaři dobře znají. Je založen na poslechu srdce v určitých bodech. Přidělte 6 bodů za poslech - 4 jsou považovány za hlavní, 2 další. Každému bodu je přiřazeno číslo od jedné do šesti. Poslech se provádí v přísně definovaném pořadí od prvního do šestého bodu. Mladí lékaři mohou použít palpaci k určení každého bodu před umístěním stetoskopu..

• 1 bod se nachází vlevo od hrudní kosti, podél střední klavikulární linie, v 5. mezižeberním prostoru. Zde se promítá vrcholový impuls a mitrální chlopně je dobře slyšet.
• Bod 2 se nachází napravo od hrudní kosti, ve druhém mezižeberním prostoru. Toto je oblast poslechu aortální chlopně.
• 3 auskultační bod se nachází naproti druhému, nalevo, ve druhém mezižeberním prostoru. Poslouchá plicní chlopně.
• 4 bod je umístěn na základně xiphoidního procesu. V této oblasti je slyšet 3křídlý ​​ventil.
• 5 bodů - je slyšet aortální chlopně. Tento bod byl pojmenován - bod Botkin-Erba. Při aplikaci fonendoskopu by lékař měl zajistit, aby většina phonendoskopu ležela vlevo, ve 3. mezižeberním prostoru a zbytek byl na hrudní kosti.
• Další šestý bod vám umožňuje naslouchat mitrální chlopni a nachází se nalevo od hrudní kosti ve 4. mezižeberním prostoru.

Lékařské jemnosti

Lékaři jsou také obeznámeni s jemností poslechu, v závislosti na fázi dýchání. Například patologie trikuspidální chlopně je lépe slyšet při zadržení dechu při vdechování, v poloze vleže na levé straně, je lépe hodnocena práce aortální chlopně, zbytek chlopní je lépe poslouchán při zadržení dechu po klidném výdechu.

Pokud tóny nejsou jasně slyšitelné, měl by být pacient požádán, aby udělal 5 až 6 dřepů nebo několik minut chodil. Lehké cvičení zvýší oběh, což zvýší smysl tónů.

Pediatrická auskultace srdce: rysy

Zvláštnosti poslechu dětského myokardu spočívají především v použití speciálního dětského phonendoskopu. Zvuky, které lékař během vyšetření slyší, jsou interpretovány poněkud odlišně než u dospělých. Například zřetelný vzhled tónů 3 a 4 u dětí předškolního věku je považován za normální a u dospělých naznačuje přítomnost patologií. Žebro dítěte je tenčí než u dospělých, takže zvuky jsou vydávány zřetelně.

Metoda pediatrické auskultace je stejná; poslouchají srdce dítěte pomocí stejných bodů jako u dospělého. Charakteristické je výrazné zvýšení druhého tónu u dětí a pauzy mezi tóny u novorozenců jsou obvykle časově stejné. Pokud by takové pauzy byly přítomny u dospělého, mohl by lékař předpokládat přítomnost patologického kyvadlového rytmu. U novorozenců je rytmus kyvadla považován za normu..

Vzhled srdečního šelestu bezprostředně po narození může naznačovat vrozené vady ve vývoji myokardu, vady, u dítěte do 5 let může být další šelest známkou revmatických onemocnění.

U chlapců ve věku 13 - 15 let jsou často detekovány fyziologické zvuky, které nejsou považovány za patologické, ale pouze potvrzují, že tělo dítěte vstoupilo do období růstu a související restrukturalizace hormonálního pozadí.

Pokud srdce „vydává hluk“

Srdeční šelest je zvuk, který se vyskytuje v aortě, v dutinách orgánu, v oblasti plicního kmene, když se objeví vírový průtok krve. Taková turbulence může vyvolat aneuryzma, anémii, tyreotoxikózu, patologii srdečních sept a chlopní. K výskytu nekardiálního šelestu dochází také u plicních onemocnění. Hluky spojené s jakoukoli patologií se nazývají organické.

Druhý typ srdečních šelestů je funkční. Někdy je slyšíme u dokonale zdravých pacientů. Funkční šelesty jsou spojeny se zvýšeným průtokem krve, někdy se také vyskytují s anémií u dětí.

Hluky jsou rozděleny podle frekvence zvukových vibrací do následujících skupin:

• nízká frekvence,
• vysoká frekvence,
• střední frekvence.

Šelesty spojené se systolou se nazývají systolické, s diastole - diastolické.

Při auskultaci pacienta lékař nejprve vyhodnotí srdeční zvuky a poté detekuje šelesty. Přítomnost šumu je detekována ve stejných bodech, kterými je hodnocena celá práce myokardu. Na konci auskultace lékař klidně pohybuje fonendoskopem po hrudi a pečlivě poslouchá celou oblast projekce myokardu - to vám umožní zjistit, ve které chlopni je zvuk slyšet jasněji.

Odstíny zvuků se liší, posuzuje se místo jejich vzhledu, stupeň intenzity a hlasitost identifikovaných zvuků. V zabarvení se rozlišují následující typy patologických zvuků:

• jemný,
• pískání,
• syčící,
• vyjící,
• hrubý,
• slabý.

Diferenciace srdečních šelestů způsobených onemocněním především vyplývá ze zvuků způsobených parakardiálními příčinami. Jedná se o zvuky vznikající v důsledku tření perikardu, adheze pleurálních vrstev a dalších plicních onemocnění.

Všechny patologické příznaky zjištěné během auskultace pacienta nemohou být definitivními faktory pro přesnou diagnózu. Poruchy srdečních zvuků, abnormální rytmy, srdeční šelesty jsou vždy základem pro podrobnější vyšetření pacienta. Auskultace vyžaduje určité dovednosti od kardiologa nebo terapeuta. Plán dalších diagnostických opatření závisí na tom, jak přesně a nenápadně s touto vyšetřovací metodou určuje funkční schopnosti srdečního svalu..

Všem pacientům s podezřením na patologii myokardu je urgentně nebo rutinně přidělen kardiogram - hlavní metoda vyšetřování srdeční činnosti. Kromě toho lékař nasměruje pacienta na ultrazvukové vyšetření s arytmiemi a arteriální hypertenzí, výsledky monitorování Holter a ABPM jsou velmi orientační, funkční testy se používají ke stanovení funkčních schopností myokardu. Klinické krevní testy jsou také důležité pro diagnostiku..

Auskultace a další vyšetření srdce jsou složité procesy. Proto vždy kontaktujte profesionální odborníky. To je záruka vašeho zdraví.

Poslech srdce. Cévní vyšetření

Teorie propedeutiky vnitřních chorob. Auskultace srdce: pravidla, body; zvuky srdce, jejich změna; srdeční šelesty; měření krevního tlaku, arteriální puls...

Při vytváření této stránky byla použita přednáška na příslušné téma, kterou sestavila Katedra interního lékařství Baškirské státní lékařské univerzity

Auskultace srdce je metoda klinického výzkumu založená na poslechu zvuků generovaných během práce srdce..

Auskultační pravidla

Základní pravidla pro auskultaci srdce:

1. udržování klidné, teplé místnosti;
2. provádí se ve vodorovné a svislé poloze pacienta, a pokud je to nutné, po fyzické. zatížení;
3. poslouchejte srdce jak klidným mělkým dýcháním pacienta, tak zadržením dechu po maximálním výdechu.

Auskultační pravidla

Zvukové jevy spojené s patologií mitrální chlopně jsou poslouchány v poloze na levé straně a aorty - ve svislé a dopředu nakloněné poloze se zvednutými pažemi.

Projekce srdečních chlopní na přední stěnu hrudníku:

1. Projekce bikuspidální chlopně je vlevo u hrudní kosti v oblasti uchycení III žebra;
2. Projekce trikuspidální chlopně je na hrudní kosti, uprostřed vzdálenosti mezi místem připojení k hrudní kosti chrupavky III žebra vlevo a chrupavky V žebra vpravo;
3. Plicní chlopně se promítá do II mezižeberního prostoru nalevo od hrudní kosti;
4. Aortální chlopně - uprostřed hrudní kosti na úrovni III pobřežní chrupavky.

Zapamatovat si!

Pro synchronizaci zvukových jevů s fázemi systoly a diastoly je nutné současně palpovat pravou krční tepnu pacienta levou rukou, jejíž pulzace se prakticky shoduje s komorovou systolou.

Srdeční poslechové body

1. Zvukové jevy spojené s aktivitou mitrální chlopně se lépe provádějí na vrcholu srdce;
2. V II mezižeberním prostoru napravo od hrudní kosti - zvuky aortální chlopně;
3. V II mezižeberním prostoru nalevo od hrudní kosti - zvuky z plicní chlopně;
4. Na základně xiphoidního procesu jsou lépe definovány zvukové jevy vznikající při provozu trikuspidální chlopně;
5. Pátý bod - Botkinův bod - Erb v interkostálním prostoru IV - slouží k dalšímu poslechu mitrální a aortální chlopně

Tóny srdce

I (systolický) tón se vyskytuje hlavně ve fázi izovolumetrické kontrakce komor srdce.

Složky srdečního tónu I.

1. součást ventilu;
2. žaludek nebo sval (prudký nárůst tlaku v komoře během izovolumetrické kontrakce);
3. cévní (kolísání počátečních částí velkých cév, když jsou ve fázi vypuzení nataženy krví);
4. síň (fluktuace spojené s síňovou kontrakcí).

II (diastolický) srdeční zvuk se vyskytuje na samém začátku ventrikulární diastoly v důsledku:

1. zhroucení semilunárních hrbolů aortální chlopně a plicního trupu (složka chlopně);
2. vibrace stěn počátečních sekcí těchto cév (vaskulární složka).

Změna zvuků srdce

1. změna hlasitosti hlavních tónů (I a II);
2. rozdělení (rozdvojení) hlavních tónů;
3. vzhled dalších tónů:
4. III a IV tóny,
5. tóny otevření mitrální chlopně,
6. další systolický tón (klik)
7. a takzvaný perikardiální tón.

Hlasitost I tón obvykle závisí na následujících faktorech:

1. Z těsnosti komory komor během období izovolumetrické kontrakce (z těsnosti uzávěru atrioventrikulárních chlopní);
2. Z rychlosti a síly kontrakce komor ve fázi izovolumetrické kontrakce, která je určena:
   1. intenzita a rychlost metabolických procesů v myokardu (kontraktilní schopnost srdečního svalu);
   1. hodnota systolického objemu komory: čím více je komora naplněna, tím nižší je rychlost její kontrakce;
   1. na hustotě struktur podílejících se na oscilačních pohybech, zejména na hustotě atrioventrikulárních chlopní;
   1. z polohy hrbolů atrioventrikulárních chlopní bezprostředně před nástupem izovolumetrické kontrakční fáze.

Tón svazku II obvykle závisí na následujících faktorech:

1. z těsnosti uzávěru semilunárních chlopní aorty a plicní tepny;
2. na rychlosti zavírání a oscilaci těchto ventilů během protodiastolického období, což dále závisí na:
   1. úroveň krevního tlaku ve velké cévě,
   1. rychlost relaxace komorového myokardu;
   1. na hustotě struktur podílejících se na oscilačních pohybech, zejména na hustotě poloměsíčkových chlopní a stěn hlavních cév;
   1. z polohy hrbolů semilunárních chlopní bezprostředně před nástupem protodiastolického období.

Důvody oslabení tónu I:

1. netěsný uzávěr atrioventrikulárních chlopní (s nedostatečností mitrální nebo trikuspidální chlopně);
2. prudké zpomalení ventrikulární kontrakce a zvýšení intraventrikulárního tlaku se snížením kontraktility myokardu u pacientů se srdečním selháním a akutním poškozením myokardu;
3. významné zpomalení kontrakce hypertrofované komory (se stenózou aortálního otvoru);
4. neobvyklá poloha hrbolů atrioventrikulární chlopně těsně před nástupem izovolumetrické komorové kontrakce.

Zisk, tón:

1. Zvýšení rychlosti izovolumetrické kontrakce komor (s tachykardií nebo tyreotoxikózou, když se zvýší rychlost všech metabolických procesů v těle, včetně srdce);
2. Konsolidace struktur srdce zapojených do vibrací a tvorba tónu I (s mitrální stenózou).

Hlasitý (tleskání) I srdeční zvuk s mitrální stenózou je způsoben jak zhutněním hrbolů mitrální chlopně samotné, která osciluje s vyšší frekvencí, tak změnou rychlosti kontrakce levé komory a tvarem křivky intraventrikulárního tlaku.

Důvody oslabení srdečního zvuku II:

1. porušení těsnosti uzávěru semilunárních chlopní aorty a plicní tepny;
2. pokles rychlosti zavírání pololetních ventilů při:
   1. HF, doprovázené snížením rychlosti komorové relaxace
   1. snížení krevního tlaku;
3. fúze a snížená pohyblivost hrbolů semilunárních chlopní (se stenózou chlopně aortálního otvoru).

Posílení (přízvuk) II srdečního tónu

Důvody pro posílení aorty:

1. zvýšený krevní tlak různého původu (v důsledku zvýšení rychlosti zhroucení letáků aortální chlopně);
2. kalení aortálních chlopní a stěn aorty (ateroskleróza, syfilitická aortitida).

Důvody pro posílení na plicní tepně:

1) zvýšený tlak v plicní tepně (s mitrální stenózou, cor pulmonale, srdečním selháním levé komory).

Rozdělení zvuků srdce:

Hlavním důvodem rozdělení I srdečního zvuku je asynchronní uzavření a oscilace mitrálních (M) a trikuspidálních (T) chlopní (blokáda pravé větve svazku).

Další zvuky srdce

Zvuk III srdce se objeví na konci fáze rychlého naplnění komor za 0,16 - 0,20 s. po tónu II. Je to způsobeno hydraulickým šokem proti stěně komory části krve pohybující se pod působením tlakového gradientu z atria do komory.

IV srdeční zvuk se vyskytuje během aktivní síňové systoly, tj. bezprostředně před tónem. Je to způsobeno hydraulickým šokem části krve z atria proti horní přední části krve, která naplnila komoru během předchozích fází rychlého a pomalého plnění..

Zapamatovat si!

Tón (cvaknutí) otevření mitrální chlopně spolu s tleskajícím tónem I a tónem II zdůrazněným na plicní tepně tvoří zvláštní melodii mitrální stenózy, která se nazývá „křepelčí rytmus“ a připomíná zpěv křepelky „spánek - je čas“.

Srdeční šelesty

Srdeční šelesty jsou relativně dlouhotrvající zvuky, které se vyskytují během turbulentního průtoku krve.

3 hemodynamické parametry, které určují možnost hluku:

1. Průměr otvoru ventilu nebo lumen nádoby;
2. Rychlost průtoku krve (lineární nebo objemová);
3. Viskozita krve.

Šumění slyšená přes oblast srdce se dělí na:

• intra a extrakardiální (intra- a extrakardiální);
  • organické a funkční;
• systolický a diastolický.

Intrakardiální šelesty

1. organické, vyplývající z hrubého organického poškození chlopní a dalších anatomických struktur srdce (IVS a MPP);
2. funkční šelesty, které nejsou založeny na hrubém porušení anatomických struktur, ale na dysfunkci chlopňového aparátu; zrychlení pohybu krve anatomicky nezměněnými otvory nebo snížení viskozity krve.

Organický hluk

Všechny organické intrakardiální šelesty se tvoří, když dochází k zúžení, dilataci nebo jiné překážce v oblasti otvorů chlopní, v dutinách srdce nebo v počátečních částech velkých cév..

Při detekci šumu je nutné určit:

1. poměr hluku k fázím srdeční činnosti (systolická, diastolická atd.);
2. doba trvání hluku (krátký nebo dlouhý);
3. zabarvení, hlasitost hluku obecně a změna hlasitosti ve fázi srdečního cyklu;
4. oblast maximálního poslechu hluku;
5. směr vedení hluku;
6. forma hluku z polohy těla, dýchacích fází a fyzické aktivity.

Funkční hluk

• dynamické šelesty, které jsou založeny na významném zvýšení rychlosti průtoku krve při absenci jakýchkoli organických srdečních chorob (dynamické šelesty s tyreotoxikózou, srdeční neurózou, horečnatými stavy);
• anemické šelesty způsobené snížením viskozity krve a určitým zrychlením průtoku krve u pacientů s anémiemi různého původu.

Zapamatovat si!

1. Dynamické a anemické funkční šelesty se vyskytují při absenci organického srdečního onemocnění, a proto se jim říká „nevinné“ šelesty.
2. Všechny funkční („nevinné“) šelesty jsou systolické
3. Nevinné zvuky:
   • nestabilní, mění se při změně polohy těla a při dýchání,
   • krátké, krátké,
   • nejsou drženy daleko od místa maximálního poslechu,
   • není drsný, častěji měkký, fouká, jemné zvuky,
   • nejsou doprovázeny ostrou hypertrofií myokardu, dilatací dutin a jinými příznaky organických srdečních chorob.

Extrakardiální (extrakardiální) šelesty

Perikardiální třecí hluk nastává, když se povrch perikardiálních vrstev stane nerovným, drsným. To je pozorováno, když:

1. suchá (fibrinózní) perikarditida;
2. aseptická perikarditida u pacientů s akutním infarktem myokardu;
3. uremická perikarditida u pacientů se selháním ledvin.

Během systoly a diastoly je slyšet perikardiální třecí hluk a připomíná křupání sněhu, šustění papíru nebo broušení, škrábání.

Zapamatovat si!

Perikardiální třecí šelesty se liší od intrakardiálních šelestů následujícími způsoby:

1. častěji posloucháno v omezené oblasti, obvykle v zóně absolutní otupělosti srdce, a není nikde vedeno;
2. zvyšuje se při stlačení stethophonendoskopem na přední stěnu hrudníku;
3. je velmi vrtkavý zvukový fenomén;
4. je slyšet v obou fázích srdeční činnosti (systola a diastola).

Pleuroperikardiální šelest se vyskytuje se zánětem pohrudnice, přímo sousedící se srdcem, v důsledku tření pleurálních listů o sebe, synchronně se srdečními kontrakcemi.

Zapamatovat si!

Pleuroperikardiální šelest je třeba odlišovat od šelestu s perikardiálním třením následujícími způsoby:

1. obvykle je slyšet na levém okraji relativní otupělosti srdce;
2. zvyšuje se ve výšce hlubokého dechu;
3. oslabuje nebo mizí s maximálním výdechem a zadržením dechu.

Stanovení vlastností arteriálního pulzu

Vlastnosti arteriálního pulzu:

1. synchronicita na obou rukou,
2. stav cévní stěny,
3. frekvence,
4. rytmus,
5. Napětí,
6. plnicí,
7. velikost,
8. formulář.

Zapamatovat si!

Pulsus differens je pozorován u jednostranných obliterujících onemocnění velkých tepen a při vnější kompresi velkých arteriálních cév (aneuryzma aorty, mediastinální nádor, zvětšení levé síně s mitrální stenózou atd.).

Pulsus deficiens, pulzní deficit, tj. Rozdíl mezi počtem srdečních kontrakcí a tepovou frekvencí, se objevuje u některých poruch srdečního rytmu (fibrilace síní, časté extrasystoly atd.) A indikuje snížení funkčnosti srdce.

Měření krevního tlaku

Systolický krevní tlak je maximální tlak v arteriálním systému vyvinutý během systoly levé komory. Je to hlavně kvůli objemu mrtvice srdce a pružnosti aorty a velkých tepen..

Diastolický krevní tlak je minimální tlak v tepnách během srdeční diastoly. To je do značné míry určeno velikostí tónu periferních tepen..

Pulzní krevní tlak je rozdíl mezi systolickým a diastolickým krevním tlakem.

Manipulace srdeční auskultace

Práce srdce je doprovázena napětím a pravidelnými pohyby jeho jednotlivých částí a krve obsažené v srdečních dutinách. Ve výsledku vznikají vibrace, které jsou vedeny okolními tkáněmi na povrch hrudní stěny, kde je lze slyšet jako samostatné zvuky. Auskultace srdce umožňuje posoudit vlastnosti zvuků vznikajících v procesu srdeční činnosti, určit jejich povahu a důvody vzhledu.

Nejprve, v určité posloupnosti, je srdce posloucháno pomocí standardních poslechových bodů. Při detekci auskultačních změn nebo přítomnosti dalších příznaků indikujících srdeční patologii se navíc provádí celá oblast absolutní srdeční tuposti, nad hrudní kostí, v levé axilární fosse, interskapulárním prostoru a na tepnách krku (krční a podklíčkové). Auskultace srdce se nejprve provádí ve stoje (nebo v sedě) pacienta a poté v poloze na zádech. Aby auskultace srdce nezasahovala do dýchacích zvuků, je pacient požádán, aby při výdechu (po předběžném hlubokém dechu) pravidelně zadržoval dech po dobu 3–5 sekund. Pokud je to nutné, použijte některé speciální auskultační techniky: v poloze pacienta ležícího na pravé nebo levé straně, s hlubokým dechem, včetně namáhání (Valsalvův test), po 10 - 15 dřepech. Pokud je na předním povrchu hrudníku bohatá srst, je třeba ji před auskultací zvlhčit, namazat tukem nebo v krajních případech oholit..

Obvykle se používají následující standardní auskultační body, jejichž číslování odpovídá posloupnosti jejich auskultace (obr. 11):

- prvním bodem je vrchol srdce, tj. oblast apikálního impulsu, nebo není-li stanoven, pak levá hranice srdce na úrovni pátého mezižeberního prostoru (poslechový bod mitrální chlopně a levý atrioventrikulární otvor); při provádění poslechu na vrcholu srdce u ženy, pokud je to nutné, je nejprve požádána, aby zvedla levou mléčnou žlázu;

- druhý bod je druhý mezižeberní prostor přímo u pravého okraje hrudní kosti (bod naslouchání aortální chlopně a aortální ústa);

- třetí bod je druhý mezižeberní prostor přímo u levého okraje hrudní kosti (bod naslouchání chlopně plicní tepny a jejích úst); je zvykem kombinovat druhý a třetí bod s konceptem „srdeční základny“;

- čtvrtý bod je základem xiphoidního procesu (bod poslechu trikuspidální chlopně a pravý atrioventrikulární otvor).

Postava: 11. Body auskultace srdečních chlopní: mitrální (1), aortální (2), plicní tepna (3), trikuspidální (4); anatomický pohled na mitrální (5) a aortální (6) chlopně

Je třeba mít na paměti, že indikované body auskultace se neshodují s projekcí odpovídajících srdečních chlopní, ale jsou vybírány s ohledem na šíření zvukových jevů podél průtoku krve srdcem. To je způsobeno skutečností, že body odpovídající skutečné projekci chlopní na přední stěnu hrudníku jsou umístěny blízko sebe, což ztěžuje jejich použití pro auskultační diagnostiku. Některé z těchto bodů se však stále někdy používají k identifikaci patologických auskultačních jevů:

- pátý bod je místem připojení IV žebra k levému okraji hrudní kosti (další poslechový bod pro mitrální chlopně, odpovídající jeho anatomické projekci);

- Bod Botkin-Erba - třetí mezižeberní prostor na levém okraji hrudní kosti (další poslechový bod aortální chlopně, odpovídající jeho anatomické projekci).

Normálně je nad srdcem ve všech poslechových bodech slyšet melodie, skládající se ze dvou krátkých, prudkých zvuků, takzvaných základních tónů, které rychle následují jeden po druhém, následovaných delší pauzou (diastola), opět dvěma tóny, opět pauzou atd. akustické vlastnosti I tónu jsou delší než II a nižší tóny. Vzhled tónu I se časově shoduje s apikálním impulsem a pulzací krčních tepen. Interval mezi tóny I a II odpovídá systole a je obvykle dvakrát kratší než diastola.

Obecně se uznává, že tvorba srdečních zvuků nastává v důsledku současných výkyvů kardiohemického systému, včetně myokardu, chlopní, krve v dutinách srdce, jakož i počátečních segmentů aorty a plicního kmene. Při vzniku tónu I hrají hlavní roli dvě složky: 1) chlopně - oscilace hrbolů mitrální a trikuspidální chlopně způsobené jejich napnutím při zavírání na samém začátku komorové systoly (stresová fáze); 2) svalové - napětí komorového myokardu na začátku období vylučování krve z nich. Vzhled tónu II je vysvětlen hlavně kmitáním hrbolků semilunárních chlopní aorty a plicní tepny, způsobených napětím těchto chlopní, když jsou uzavřeny na konci komorové systoly. Kromě toho, v původu obou I a II tónů, takzvaná vaskulární složka - vibrace stěn počáteční části aorty a plicní tepny.

Vzhledem k synchronicitě výskytu zvukových jevů různého původu, které jsou základem vzniku srdečních tónů, jsou obvykle vnímány jako celé zvuky a v intervalech mezi tóny nejsou slyšet žádné další auskultační jevy. V patologických podmínkách někdy dochází k rozdělení základních tónů. Kromě toho lze v systole i diastole detekovat zvuky podobné zvuku jako hlavní tóny (další tóny) a delší a komplexnější znějící poslechové jevy (srdeční šelesty).

Při poslechu srdce je na začátku v každém z poslechových bodů nutné charakterizovat srdeční tóny (hlavní a doplňkové) a určit melodii srdce (srdeční frekvenci), která se skládá z rytmicky se opakujících srdečních cyklů. Poté, pokud jsou v procesu poslechu tónů detekovány srdeční šelesty, opakuje se auskultace v místech jejich lokalizace a tyto zvukové jevy jsou podrobně popsány..

Při poslechu srdečních tónů určují správnost rytmu, počet základních tónů, jejich zabarvení a zvukovou integritu, stejně jako poměr hlasitosti tónů I a II. Když jsou identifikovány další tóny, zaznamenají se jejich auskultační rysy: postoj k fázím srdečního cyklu, hlasitost a zabarvení. Chcete-li určit melodii srdce, měli byste ji mentálně reprodukovat pomocí slabičné fonace.

Při poslechu nad vrcholem srdce je rytmus srdečních zvuků (správnost rytmu) nejprve určen uniformitou diastolických pauz. Pro extrasystolu, zejména ventrikulární, a některé typy srdečního bloku je tedy charakteristické znatelné prodloužení jednotlivých diastolických pauz. Pro fibrilaci síní je typické nepravidelné střídání diastolických pauz různých délek.

Po určení správnosti rytmu je pozornost věnována poměru hlasitosti tónu I a II nad horní částí, jakož i povaze zvuku (integrita, zabarvení) tónu I. Normálně, nad vrcholem srdce, je tón hlasitější než II. To se vysvětluje skutečností, že při tvorbě tónu I mají primární význam zvukové jevy způsobené mitrální chlopní a myokardem levé komory a místo jejich nejlepšího poslechu se nachází na vrcholu srdce. Současně je tón II v tomto poslechovém bodě zapojen od základny srdce, proto je nad vrcholem slyšet jako relativně klidnější zvuk. Normální melodii nad vrcholem srdce lze tedy představovat jako slabičné phonation tam-ta. tam-to. tam-to. Obzvláště jasně je taková melodie slyšet za podmínek doprovázených tachykardií a zvýšením rychlosti kontrakce komorového myokardu, například při fyzickém a emočním stresu, horečce, tyreotoxikóze, anémii atd. a zhluboka se nadechl.

Při stenóze levého atrioventrikulárního otvoru dochází ke snížení diastolické výplně levé komory a ke zvýšení amplitudy pohybu letáků mitrální chlopně. Výsledkem je, že u pacientů s touto srdeční vadou se hlasitost tónu I nad vrcholem prudce zvyšuje a mění svůj zabarvení, čímž získává charakter tleskajícího tónu. U pacientů s úplným atrioventrikulárním blokem během auskultace na vrcholu srdce je na pozadí výrazné bradykardie čas od času slyšet náhlý výrazný nárůst prvního tónu (Strazheskov „dělový tón“). Tento jev je vysvětlen náhodnou shodou kontrakcí síní a komor..

Rovnoměrné snížení hlasitosti zvuku (tlumení) obou tónů nad vrcholem srdce při zachování dominance tónu I je obvykle spojeno s extrakardiálními příčinami: akumulace vzduchu nebo tekutiny v levé pleurální dutině, emfyzém, výpotek do perikardiální dutiny, obezita atd. V případě, že tón nad vrcholem srdce má stejnou hlasitost jako II nebo dokonce tišší zvuk, mluví o oslabení tónu I. Podle toho se mění i melodie srdce: ta-there. ta-tam. ta-tam. Hlavními důvody pro oslabení tónu I nad vrcholem jsou: 1) nedostatečnost mitrální chlopně (deformace chlopňových chlopní, snížení amplitudy jejich pohybu, absence období uzavřených chlopní); 2) poškození srdečního svalu s oslabením kontraktility levé komory; 3) zvýšené diastolické plnění levé komory; 4) zpomalení kontrakce levé komory s její výraznou hypertrofií.

Když se změní srdeční frekvence (zrychlení nebo zpomalení), změní se doba hlavně diastolické pauzy (podle toho se zkrátí nebo prodlouží), zatímco doba systolické pauzy se významně nemění. Při výrazné tachykardii a rovnoměrném trvání systolických a diastolických pauz dochází k srdeční melodii, která je podobná rytmu kyvadla - kyvadlový rytmus (se stejnou hlasitostí tónů I a II) nebo podobná nitroděložní srdeční frekvenci plodu - embryokardie (tón I je hlasitější než já). Takové abnormální srdeční rytmy lze detekovat během záchvatu paroxysmální tachykardie, infarktu myokardu, akutní vaskulární nedostatečnosti, vysoké horečky atd..

K rozštěpení tónu I nad vrcholem srdce (odpadem) dochází při nesimultánním nástupu systoly levé a pravé komory, nejčastěji kvůli blokádě pravého svazku Jeho svazku nebo závažné hypertrofii levé komory. Někdy lze u zdravých lidí zaznamenat nestabilní rozdělení tónu I v souvislosti s fázemi dýchání nebo změnou polohy těla.

U některých patologických stavů nad vrcholem srdce, spolu s hlavními tóny, lze detekovat další nebo extratony. Takové extratony se nejčastěji vyskytují během diastolické pauzy a méně často během systoly (podle tónu I). Diastolické extratony zahrnují tóny III a IV, stejně jako tón otevření mitrální chlopně a perikardiální tón.

Další tóny III a IV se objevují s poškozením myokardu. Jejich vznik je způsoben sníženým odporem stěn komor, což vede k jejich abnormálním vibracím při rychlém naplnění komor krví na začátku diastoly (III tón) a během síňové systoly (IV tón). Tón III tedy následuje krátce po II a tón IV je detekován na konci diastoly bezprostředně před I. Tyto extratony jsou obvykle tiché, krátké, nízké, někdy nestálé a lze je určit až v pátém poslechovém bodě. Jsou lépe detekovatelné poslechem pevným stetoskopem nebo přímo uchem, v poloze pacienta ležícího na levé straně i při výdechu. Při poslechu tónů III a IV by stetoskop neměl vyvíjet tlak na oblast apikálního impulzu. Zatímco IV tón je vždy patologický, III je slyšet přerušovaně u zdravých lidí (hlavně u dětí a dospívajících). Vznik takového „fyziologického III tónu“ je vysvětlen aktivním rozšířením levé komory s jejím rychlým naplněním krví na začátku diastoly. U pacientů s poškozením srdečního svalu tóny III a IV jsou často kombinovány s oslabením tónu I nad vrcholem a tachykardií, což vytváří druh tříčlenné melodie připomínající dupot cválajícího koně (cval rytmu). Takový rytmus vnímá ucho jako tři samostatné tóny, které následují jeden po druhém v téměř stejných intervalech, a trojice tónů se pravidelně opakuje bez obvyklé delší pauzy. Za přítomnosti III tónu vzniká takzvaný protodiastolický cval rytmu, který lze reprodukovat rychlým opakováním tří slabik s důrazem na střed: ta-ta / -ta. ta-ta / -ta. ta-ta / -ta. V případě pozorování IV tónu nastává presystolický cval rytmu: ta-ta-ta /. ta-ta-ta /. ta-ta-ta /. Přítomnost současně III a IV tónů je obvykle kombinována s výraznou tachykardií, proto se oba další tóny spojují do jednoho zvuku uprostřed diastoly a současně je slyšet i tříčlenný rytmus (souhrnný rytmus cvalu).

Otevírací tón mitrální chlopně („mitrální kliknutí“) je charakteristickým znakem stenózy levého atrioventrikulárního otvoru. Tento extra tón vzniká bezprostředně po tónu II, je lépe slyšet na levé straně i při výdechu a je vnímán jako krátký, náhlý zvuk, přibližující se hlasitostí tónu II a připomínající kliknutí v zabarvení. Obvykle je „mitrální kliknutí“ kombinováno s tleskáním tónu, který vytváří charakteristickou tříčlennou melodii, která je srovnávána s křikem křepelky („křepelčí rytmus“). Takový rytmus lze reprodukovat pomocí slabičné fonace ta / -t-ra. ta / -t-ra. ta / -t-ra. se silným důrazem na první slabiku nebo opakováním fráze „je čas spát“ s důrazem na první slovo. Vznik „mitrální cvaknutí“ je vysvětlen napětím letáků mitrální chlopně fúzovaných podél komisur, když vyčnívají do dutiny levé komory během otevírání chlopně na začátku diastoly.

U pacientů s konstriktivní perikarditidou lze slyšet další typ protodiastolického extratonu nad vrcholem srdce. Tento takzvaný perikardiální tón, podobně jako „mitrální kliknutí“, je docela hlasitý a následuje bezprostředně po II tónu. Současně není perikardiální tón kombinován s tleskajícím tónem I, proto nedochází k melodii srdce, připomínající „křepelčí rytmus“..

Hlavní příčinou systolických extratonů nad vrcholem srdce je prolaps (eversion) letáků mitrální chlopně do dutiny levé síně během systoly (prolaps mitrální chlopně). Tento extraton se někdy nazývá systolické „kliknutí“ nebo „kliknutí“. Jedná se o relativně hlasitý, ostrý a krátký zvuk, někdy ve srovnání se zvukem cvakání bičem..

Při provádění poslechu nad srdcovou základnou se postupně poslouchá druhý a třetí poslechový bod. Technika hodnocení tónu je stejná jako u auskultace nad vrcholem. V poslechových bodech chlopní aorty a plicní tepny je tón II obvykle hlasitější než tón I, protože právě tyto chlopně se podílejí na tvorbě tónu II, zatímco tón I na základně je zapojen. Normální melodii srdce nad základnou srdce ve druhém a třetím poslechovém bodě lze tedy vyjádřit následovně: ta-ta / m. Ta-ta / m. Ta-ta / m. U řady patologických stavů II tón přes aortu nebo plicní tepnu mohou být oslabeny, zdůrazněny a rozděleny. O oslabení tónu II ve druhém nebo třetím bodě se říká, pokud je v tomto bodě auskultace tón II stejný v objemu I nebo tišší. Oslabení tónu II nad aortou a plicní tepnou nastává se stenózou jejich úst nebo nedostatečností odpovídající chlopně. Výjimkou z pravidla je stenóza aortálního otevření aterosklerotického původu: s touto vadou je tón II, naopak, obvykle hlasitý.

Po odhadu poměru hlasitosti tónů I a II v každém z uvedených dvou bodů nad základnou srdce je v nich porovnána hlasitost tónu II. Poslech se proto provádí střídavě ve druhém a třetím bodě, přičemž se věnuje pozornost pouze hlasitosti II tónu. Pokud je tón II v jednom z těchto poslechových bodů hlasitější než v druhém, hovoří se v tomto bodě o přízvuku tónu II. Akcent U tónu nad aortou nastává se zvýšeným krevním tlakem nebo s aterosklerotickou indurací stěny aorty. Přízvuk tónu II nad plicní tepnou lze normálně pozorovat u zdravých mladých lidí, nicméně jeho detekce ve vyšším věku, zejména v kombinaci s rozštěpením tónu II (t-tra) v tomto bodě, obvykle naznačuje zvýšení tlaku v plicním oběhu, například když mitrální onemocnění srdce nebo chronická obstrukční bronchitida.

V některých případech lze při poslechu nad základnou srdce detekovat další tóny. Například u pacientů s vrozenou stenózou aortálního otvoru je někdy ve druhém poslechovém bodě slyšet systolický extraton připomínající kliknutí..

Ve čtvrtém poslechovém bodě normy i nad vrcholem je tón I hlasitější než II. To je způsobeno účastí trikuspidální chlopně na tvorbě tónu I a drátovou povahou tónu II v tomto bodě. Možné změny hlasitosti I tónu ve čtvrtém bodě jsou obecně podobné těm nad vrcholem. Oslabení tónu I nad základnou xiphoidního procesu je tedy detekováno v případě nedostatečnosti trikuspidální chlopně a posílení tónu I v kombinaci s tónem otevření trikuspidální chlopně („trikuspidální cvaknutí“) - s extrémně vzácnou stenózou pravého atrioventrikulárního otvoru.

Jak již bylo naznačeno, během auskultace srdce v pauzách mezi tóny mohou být někdy slyšet zvukové jevy, které se od nich liší - srdeční šelesty, které jsou delším a komplexnějším zvukem nasyceným podtextem. Podle jejich akustických vlastností mohou být srdeční šelesty tiché nebo hlasité, krátké nebo prodloužené, klesající nebo rostoucí a v zabarvení - foukání, řezání, škrábání, dunění, pískání atd. Srdeční šelesty detekované v intervalu mezi tóny I a II se nazývají systolické a zvuky slyšené po II tónu jsou diastolické. Méně často, zejména u suché (fibrinózní) perikarditidy, není prodloužený srdeční šelest vždy jasně spojen s jakoukoli fází srdečního cyklu. Systolické a diastolické šelesty se vyskytují v důsledku porušení laminárního průtoku krve v odpovídající fázi srdečního cyklu. Příčiny vzniku turbulence v krevním řečišti a její transformace z laminární na turbulentní mohou být velmi rozmanité. Skupině šelestů vznikajících vrozenými nebo získanými srdečními vadami i poškozením myokardu se říká organické. Šelesty způsobené jinými důvody a nekombinované se změnami tónů, expanzí srdečních komor a známkami srdečního selhání se nazývají funkční nebo nevinné. Diastolické šelesty jsou obvykle organické, zatímco systolické šelesty mohou být organické i funkční. Tzv. Mimokardiální šelesty se rozlišují do samostatné skupiny: šelesty s perikardiálním třením, pleuroperikardiální a některé další šelesty..

Po zjištění šelestu během poslechu srdce ve standardních bodech je nutné určit:

1) fáze srdečního cyklu, ve které je slyšet šelest (systolický, diastolický, systolicko-diastolický);

2) doba trvání šumu (krátká nebo dlouhá) a jaká část fáze srdečního cyklu trvá (protodiastolická, mezodiastolická, presystolická nebo pandiastolická, časná systolická, pozdní systolická nebo pansystémová);

3) hlasitost hluku obecně (tichá nebo hlasitá) a změna hlasitosti ve fázi srdečního cyklu (snižující se, zvyšující se, snižující se zvyšující se, zvyšující se snižující se nebo monotónní);

4) zabarvení zvuku (foukání, škrábání, řezání atd.);

5) bod maximální hlasitosti zvukového zvuku (bodové maximum) a směr jeho vedení (levá axilární fossa, karotické a podklíčkové tepny, interskapulární prostor);

6) variabilita hluku, tj. Závislost hlasitosti zvuku, zabarvení a trvání na poloze těla, dýchacích fázích a fyzické aktivitě.

Dodržování těchto pravidel ve většině případů umožňuje rozhodnout, zda je hluk funkční nebo organický, a také určit nejpravděpodobnější příčinu organického hluku..

Diastolické šelesty se nejčastěji vyskytují s takovými srdečními vadami, jako je stenóza levého atrioventrikulárního otvoru a nedostatečnost aortální chlopně, mnohem méně často se stenózou pravého atrioventrikulárního otvoru, nedostatečnost plicní chlopně atd..

Diastolický šelest nad vrcholem srdce je slyšet se stenózou levého atrioventrikulárního otvoru a ve většině případů je kombinován s „křepelčím rytmem“. V počátečních stádiích mitrální stenózy ji lze detekovat pouze na začátku diastoly bezprostředně po „mitrálním cvaknutí“ (snížení protodiastolického šelestu) nebo pouze na konci diastoly před tleskem tleskání (zvýšení presystolického šelestu). S výraznou mitrální stenózou se hluk stává pandiastolickým, získává jakési nízké, dunivé zabarvení a je někdy určován palpací přes vrchol srdce v podobě fenoménu „kočičího vrnění“. Diastolický šelest mitrální stenózy je nejčastěji slyšet v omezené oblasti a nešíří se daleko. Obvykle je lépe detekován v poloze pacienta ležícího na levé straně a zesiluje se po fyzické námaze..

Nízký, jemný diastolický (presystolický) šelest na vrcholu srdce je někdy slyšet také u pacientů s těžkou nedostatečností aortální chlopně. Jedná se o hluk tzv. Funkční mitrální stenózy (Flintův šelest). Vyskytuje se v důsledku skutečnosti, že během diastoly reverzní tok krve z aorty do levé komory zvyšuje přední hrot mitrální chlopně a zužuje atrioventrikulární otvor.

Diastolický šelest zaslechnutý ve druhém poslechovém bodě naznačuje nedostatečnost aortální chlopně. V rané fázi vzniku defektu však lze diastolický šelest aortální insuficience slyšet pouze ve třetím mezižeberním prostoru nalevo od hrudní kosti, tj. V bodě Botkin-Erb, což odpovídá anatomické projekci aortální chlopně. Obvykle je „měkký“, fouká, slábne, jako by „lil“, lépe se detekuje ve stoje nebo v sedě s tělem nakloněným dopředu, stejně jako v poloze vleže na pravé straně. Zároveň se po cvičení hluk často snižuje. Se závažnou nedostatečností aortální chlopně se diastolický šelest obvykle rozšíří do karotických a podklíčkových tepen. Tón nad aortou II je u těchto pacientů zpravidla zřetelně oslabený nebo dokonce zcela chybí. Nad vrcholem I je tón také oslaben kvůli diastolickému přetečení levé komory.

Diastolický šelest ve třetím poslechovém bodě je vzácný. Jedním z důvodů může být nedostatečnost plicní chlopně. U pacientů s těžkou hypertenzí plicní cirkulace je navíc někdy určen tichý, vyfukující diastolický šelest ve druhém mezižeberním prostoru na levém okraji hrudní kosti. Toto je šelest relativní nedostatečnosti plicní chlopně (Graham - Stále šelest). Jeho výskyt je vysvětlen expanzí infundibulární části pravé komory a ústí plicní tepny s natažením jejího chlopně. V přítomnosti otevřeného arteriálního (botallova) kanálu spojujícího aortu s plicní tepnou je ve třetím auskultačním bodě slyšet kombinovaný systolicko-diastolický šelest. Diastolická (protodiastolická) složka takového šumu je lépe slyšet v poloze na zádech, nešíří se daleko a mizí nebo je významně oslabena, když se pacient namáhá ve výšce hluboké inspirace (Valsalvův test).

Diastolický šelest ve čtvrtém poslechovém bodě je také vzácný a naznačuje přítomnost stenózy pravého atrioventrikulárního foramenu. Je slyšet v omezené oblasti nad základnou xiphoidního procesu a nalevo od ní do persternální linie, zesílenou v poloze pacienta na pravé straně a s hlubokým dechem. Spolu s diastolickým šelestem s touto vadou, tleskajícím tónem a „trikuspidálním kliknutím“, tedy „křepelčím rytmem“.

Organické systolické šelesty mohou být způsobeny nedostatečností atrioventrikulárních chlopní (chlopňového nebo svalového původu), stenózou aortálních otvorů a plicní tepny, poruchou srdeční přepážky a některými dalšími důvody. Charakteristickými rysy organického systolického šelestu jsou jeho objem, trvání a drsný zabarvení. Někdy je slyšet po celé ploše srdce, avšak maximální hlasitost a doba trvání jejího znění jsou vždy určeny v bodě auskultace chlopně nebo otvoru, kde tento hluk vznikl. Kromě toho mají organické systolické šelesty často charakteristické zóny ozáření. Dalším rysem těchto zvuků je jejich relativní stabilita, protože jsou dobře slyšitelné v různých polohách pacienta, v obou fázích dýchání a vždy se zesilují po fyzické námaze..

V případě nedostatečnosti mitrální chlopně je slyšet organický systolický šelest nad vrcholem srdce. Má klesající povahu a obvykle se kombinuje s oslabením nebo dokonce úplným vymizením tónu I. Docela často je současně detekován i tón III. Hluk se zvyšuje, když pacient leží na levé straně a po fyzické námaze zadržuje dech při výdechu. Jeho charakter-Noeova ozařovací oblast je levá axilární fossa. Někdy je lépe slyšet v pátém poslechovém bodě. Systolický šelest při nedostatečnosti mitrální chlopně může být způsoben strukturálními změnami samotné chlopně (deformita jizvy, prasknutí letáků, oddělení akordů) nebo dilatace dutiny levé komory s rozšířením vláknitého prstence chlopně (relativní nedostatečnost mitrální chlopně). Valvulární šelesty jsou obecně hlasitější, hrubší a delší než svalové šelesty a mají velkou ozařovací zónu. V některých případech jsou však zvuky ventilů a svalů velmi podobné akustickým vlastnostem..

Organický systolický šelest v druhém auskultačním bodě se stanoví se stenózou aortálního otvoru. Často je to tak hlasité a drsné, že je to jasně slyšitelné po celé oblasti srdce, někdy je to dokonce cítit palpací na rukojeti hrudní kosti nebo napravo od ní ve formě systolických třesů. Hluk zpravidla zasahuje do krční a podklíčkové tepny a je často stanovován také v interskapulárním prostoru na úrovni I-III hrudních obratlů. Současně ve směru levé axilární fossy ustupuje její intenzita. Ve stoje se hluk zvyšuje. Nad aortou II může být tón oslaben, ale u těžké aterosklerózy je naopak zesílen. S malým stupněm stenózy aortálního otvoru nebo nepravidelností ve stěnách způsobených aterosklerotickými lézemi lze detekovat systolický šelest nad aortou tak, že pacienta požádáme, aby zvedl ruce za hlavu, což vytváří podmínky pro to, aby se cévní svazek přiblížil k hrudní kosti (příznak sirotininu-kukoverov).

Organický systolický šelest ve třetím auskulačním bodě je zřídka slyšet. Jedním z důvodů může být stenóza ústí plicní tepny. U pacientů s defektem síňového septa je také detekován systolický šelest nad plicní tepnou, ale ve většině případů není příliš hlasitý, krátkodobý, má měkký zabarvení a nešíří se daleko a svým akustickým vlastnostem připomíná funkční šum. S otevřeným arteriálním (botalickým) kanálem ve třetím poslechovém bodě se stanoví systolicko-diastolický šelest, jehož systolická složka je obvykle drsná a hlasitá, šíří se po prekordiální oblasti, krčních cévách, do levé axilární fossy a mezilopatkového prostoru. Jeho zvláštností je výrazné oslabení během testu Valsalva.

Organický systolický šelest ve čtvrtém poslechovém bodě je charakteristický pro nedostatek trikuspidální chlopně, který, stejně jako mitrální nedostatečnost, může mít chlopenní nebo svalový původ. Šelest má klesající povahu, ne vždy se kombinuje se zeslabením tónu I a dalším [tónem C, prováděným v obou směrech od hrudní kosti a nahoru podél jeho levého okraje, a na rozdíl od jiných srdečních šelestů se zvyšuje s inspirací (symptom Rivero-Corvallo).

Jeden z nejhlasitějších a nejdrsnějších systolických šelestů v oblasti srdce je charakteristický pro defekt mezikomorové přepážky (Tolochinov-Rogerova choroba). Epicentrum zvuku hluku se nachází nad hrudní kostí nebo na jeho levém okraji na úrovni třetího až čtvrtého mezižeberního prostoru. Je lépe poslouchat v poloze na zádech a šíří se do levé axilární fossy, mezilopatkového prostoru, do brachiálních tepen a příležitostně do krku. Hlasitost tónu I nad vrcholem srdce je obvykle zachována. Drsný systolický šelest nad oblastí srdce je také určen koarktací (vrozeným zúžením) aorty. Může se šířit na krk, ale epicentrum jeho zvuku je v interskapulárním prostoru nalevo od hrudních obratlů II-V.

Funkční systolické šelesty jsou nejčastější v dětství a dospívání. Jejich vzhled je nejčastěji způsoben následujícími důvody: 1) neúplná korespondence rychlostí vývoje různých srdečních struktur; 2) dysfunkce papilárních svalů; 3) abnormální vývoj akordů; 4) zvýšení rychlosti průtoku krve; 5) změna reologických vlastností krve.

Funkční systolické šelesty jsou nejčastěji slyšet přes plicní tepnu, vrchol srdce a na levém okraji hrudní kosti ve třetím nebo čtvrtém mezižeberním prostoru, méně často - nad aortou. Mají řadu funkcí, jejichž znalost umožňuje odlišit tyto šelesty od systolických šelestů organického původu. Pro funkční systolické šelesty jsou charakteristické zejména následující příznaky:

1) jsou poslouchány pouze v omezeném prostoru a nikde se nerozšíří;

2) znít tiše, krátce, fouká; výjimkou jsou zvuky spojené s dysfunkcí akordů a papilárních svalů, protože někdy mají zvláštní hudební zabarvení, které je srovnáváno se zvukem zvonění nebo zlomené struny;

3) labilní, protože mohou měnit svůj zabarvení, objem a délku trvání, vznikat nebo naopak mizet pod vlivem psychoemotionálního a fyzického stresu, se změnou polohy těla, v různých fázích dýchání atd.;

4) nejsou doprovázeny změnami tónů I a II, výskytem dalších tónů, rozšířením hranic srdce a známkami oběhového selhání; s prolapsem mitrální chlopně lze určit systolický extraton.

Anemický systolický šelest zjištěný u pacientů s těžkou anémií lze přičíst funkčnímu šelestu pouze podmíněně, a to jak z hlediska mechanismu jeho vzniku, tak z hlediska akustických charakteristik. Při vzniku tohoto šumu hraje spolu se snížením viskozity krve a zrychlením průtoku krve určitou roli také myokardiální dystrofie, která je často pozorována u anémie. Anemický šelest je lépe slyšet na levém okraji hrudní kosti nebo přes celou oblast srdce. Může to být hlasité, někdy docela hrubé, s hudebním nádechem, často sahá až k velkým cévám, zesiluje se, když se pacient pohybuje z horizontální do vertikální polohy, stejně jako po fyzické námaze.

Perikardiální třecí šelest je extrakardiální šelest. Za normálních okolností hladké, vlhké perikardiální listy během srdečních kontrakcí tiše klouzají. Hluk perikardiálního tření se nejčastěji vyskytuje u suché (fibrinózní) perikarditidy a je jeho jediným objektivním znakem. Zanícené listy srdeční košile zdrsní kvůli přítomnosti fibrinových usazenin na jejich povrchu. Hluk může také nastat v akutním období infarktu myokardu a v některých dalších patologických stavech, které narušují hladkost perikardiálních vrstev, například při uremii, těžké dehydrataci, tuberkulóze nebo nádorech, včetně metastáz, poškození srdeční košile. Perikardiální třecí šelest nemá typickou lokalizaci, ale nejčastěji je detekován v oblasti absolutní srdeční tuposti na levém okraji hrudní kosti nebo nad základnou srdce na rukojeti hrudní kosti. Obvykle je slyšet v omezeném prostoru a nerozšíří se nikde, může být tichý nebo hlasitý a v zabarvení připomíná zvuk šustění, škrábání, škrábání nebo skřípání a někdy je tak drsný, že je dokonce cítit pohmatem. Perikardiální třecí šelest lze detekovat jak v systole, tak v diastole, ne vždy se s nimi přesně shoduje, a je často vnímán jako nepřetržitý šum se zesílením v jedné z fází. Je vnímán jako zvuk vznikající na samém povrchu hrudní stěny a tlak se stetoskopem způsobuje zvýšení hlasitosti šumu. Současně jsou ostatní srdeční šelesty vnímány jako přicházející z hloubky hrudníku. Hluk perikardiálního tření je lépe slyšet ve stoje nebo v sedě s tělem nakloněným dopředu, s hlubokým dechem jeho intenzita klesá. Navíc je díky svému původu velmi nestabilní: během krátké doby může změnit svou lokalizaci, spojení s fázemi srdečního cyklu a akustické vlastnosti. Když je perikardiální dutina naplněna exsudátem, hluk zmizí a po resorpci výpotku se znovu objeví.

Někdy v kontuře levého srdce jsou slyšet respirační šelesty synchronní s jeho aktivitou, které lze zaměnit za šelesty srdečního původu. Příkladem takového šumu je pleuroperikardiální šelest vznikající z lokálního zánětu oblasti pleury bezprostředně sousedící se srdcem, zejména pleury lemující levý kostofrenický sinus. Na rozdíl od většiny srdečních šelestů se tento extrakardiální šelest zvyšuje s hlubokou inspirací, zatímco během výdechu a zadržování dechu je výrazně slabší nebo úplně mizí..

Detekce v jednom z bodů auskultace jak systolického, tak diastolického šelestu naznačuje kombinovanou srdeční vadu, tj. Přítomnost nedostatečnosti chlopně slyšené v tomto bodě a stenózu otvoru, který jí odpovídá. Detekce organického systolického šelestu v jednom bodě a diastolického šelestu v druhém bodě naznačuje kombinovanou srdeční vadu, tj. Porážku dvou různých chlopní současně. Při poslechu šumu v různých poslechových bodech ve stejné fázi srdečního cyklu je nutné určit, ke které chlopni patří, porovnat v každém bodě objem, zabarvení a dobu trvání šumu a také směr jeho vedení. Pokud se tyto charakteristiky liší, pak má pacient souběžné srdeční onemocnění. Pokud mají šelesty podobné akustické vlastnosti a nemají vodivé zóny, mělo by být srdce poslechnuto podél linie spojující dva body, ve kterých jsou slyšeny. Postupné zvyšování (snižování) hlasitosti a trvání šumu z jednoho bodu do druhého naznačuje jeho vznik ve ventilu (díře), ke kterému patří bod maximálního zvuku, a o drátové povaze šumu v jiném bodě. Naopak, pokud objem a doba trvání šelestu nejprve ustoupí a poté opět vzroste, je pravděpodobný kombinovaný srdeční práh, například stenóza levého atrioventrikulárního otvoru a nedostatečnost aortální chlopně.

Auskultace tepen umožňuje odhalit vedení srdečních šelestů a zhoršenou průchodnost velkých cév. Tepny jsou poslouchány v místech jejich palpace (viz výše) a tepny dolních končetin jsou vyšetřovány v poloze vleže pacienta a zbytek - ve stoje. Pro auskultaci tepen je nejlepší použít trychtýřovou rezonanční komoru flexibilního biaurikulárního stetoskopu. Před auskultací je lokalizace studované tepny určena palpací. Poté, co ucítili pulzaci, umístí stetoskop na tuto oblast, avšak bez výrazného tlaku se stetoskopem na poslouchanou cévu, protože při určitém stupni stlačení tepny nad ní začíná být slyšet systolický šelest. S dalším zvyšováním tlaku se hluk transformuje na systolický tón, který zmizí, když je lumen cévy zcela stlačen. Tento jev se používá k měření krevního tlaku..

Za normálních okolností nejsou zvuky nad tepnami a nad srdcem detekovány a tóny (první tiché a druhé hlasitější) jsou slyšet pouze nad karotickými a podklíčkovými tepnami umístěnými v blízkosti srdce. Systolický tón na tepnách středního kalibru se může objevit za patologických stavů, jako je vysoká horečka, tyreotoxikóza, ateroskleróza aorty nebo stenóza jejího otvoru. U pacientů s nedostatečností aortální chlopně a otevřeným arteriálním (botalickým) kanálem odhaluje auskultace přes brachiální a femorální tepny dva tóny - systolický a diastolický (Traubeův dvojitý tón).

Vzhled šelestu nad tepnami je způsoben několika důvody. Nejprve to může být drátový šum. Například kabelový systolický systém na všech poslouchaných tepnách je často určen se stenózou aortálního otvoru, aneuryzmatem jejího oblouku a také s defektem v interventrikulární přepážce. Při koarktaci aorty se hrubý systolický šelest, který má epicentrum zvuku v interskapulárním prostoru nalevo od II-V hrudních obratlů, šíří dolů po aortě a navíc je v interkostálním prostoru dobře slyšet podél parasternálních linií (podél vnitřní hrudní tepny). U pacientů s nedostatečností aortální chlopně a otevřeným arteriálním (botalickým) kanálem je v některých případech možné slyšet systolicko-diastolický šelest (dvojitý Durozierův šelest) na femorální tepně, pokud je předtím do určité míry zmáčknut prstem proximálně k bodu auskultace. Příčinou výskytu systolického šelestu na určitých periferních tepnách mohou být jejich vyhlazující nemoci (endarteritida, ateroskleróza, Takayasuova choroba), aneuryzma cévy nebo její stlačení zvenčí jizvou, nádorem, krčním žebrem atd..

Auskultace žil lze použít jako jednu z dalších metod diagnostiky anémie. Zejména u pacientů trpících těžkou anémií různého původu je někdy slyšet druh hluku přes žíly krčních žil, připomínající zvuk vydávaný rotující špičkou („hluk horní části“): nepřetržitý, tlumený, nízký, foukání nebo bzučení, jako by vytí, pak zesílení pak ubývající. K detekci tohoto šumu se provádí auskultace na vnějších okrajích sternocleidomastoidních svalů přímo nad klíčními kostmi a stetoskop by neměl vyvíjet tlak na místo poslechu. „Horní hluk“ je lépe slyšet přes pravou krční žílu, zvláště když je pacient ve vzpřímené poloze, když je hlava otočena doleva a během inhalace. Vzhled "špičkového hluku" je vysvětlen změnami v reologických vlastnostech krve a zrychleným průtokem krve u pacientů s anémií.