Auskultace srdce u dětí a dospělých

Je tomu již dvě století, co francouzský lékař René Laanek vytvořil první zařízení pro poslech srdce pacienta - stetoskop. O rok později začali auskultaci srdce praktikovat ošetřující lékaři. K zvládnutí techniky existují manuály.

Moderní lékaři mají poměrně vážnou diagnostickou základnu založenou na přesných a citlivých zařízeních. Od začínajícího lékaře se však stále vyžaduje, aby byl schopen samostatně aplikovat základní metody a provést předběžnou diagnózu vedenou vlastními smysly..

Studenti medicíny studují způsoby, jak přistupovat k pacientovi, naučit se hodnotit jednotlivé příznaky a jejich význam v patologii. Tento kurz se nazývá propedeutika. Představuje preklinickou příležitost studovat minimální vyšetření osoby a způsob interpretace výsledků..

Jaké metody by měl lékař vlastnit?

Úzká lékařská specializace nevylučuje všeobecné školení praktického lékaře. Standardní sada znalostí a dovedností začínajícího lékaře nutně zahrnuje:

• osobní prohlídka pacienta;
• palpace - snímání hustého orgánu, hrany k určení konzistence, velikosti; puls, oblast srdce - zjistit rázovou vlnu, sílu srdečního rytmu;
• perkuse - stanovení hranic tuposti podle povahy zvuku získaného poklepáním prstu na orgány s různou hustotou;
• auskultace - poslech standardních bodů těla umístěných nad zónami co nejblíže k pohybu tekutiny uvnitř dutých orgánů, výskyt hluku závisí na rychlosti proudění a překážkách.

Zvažte možné výsledky použití propedeutických metod při diagnostice srdeční patologie.

Co může lékař odhalit při pravidelné schůzce?

Lékař je při jmenování upozorněn na:

• odstín kůže, barva rtů pacienta - bledost naznačuje křeč periferních cév, modrost rtů, prstů, uší - při nedostatečném krevním oběhu;
• edém - pro edém srdečního původu je charakteristická hustá konzistence, lokalizace na spodní části těla;
• rozšířené žilní cévy na nohou a pažích - naznačují křečové žíly, městnavou nedostatečnost;
• pulzace krčních žil a krčních tepen - charakteristika stagnace v malém kruhu, aortální vady;
• u dítěte vyčnívající část hrudní kosti (srdeční hrb) - vyskytuje se v případě vrozené nebo získané vady na pozadí významného zvýšení dutiny komor.

Palpace srdeční oblasti umožňuje:

• určit apikální impuls, posunutí v pátém mezižeberním prostoru nalevo o více než 1 cm od střední klavikulární linie ukazuje expanzi hranice, zvětšení levé komory;
• položením ruky na základnu v oblasti klíční kosti a 1 mezižeberního prostoru ucítíte charakteristické zúžení typu „kočičí předení“, když se aorta zužuje, a na vrcholu je rozlitá kopulovitá tlačka.

Percussion nastavuje přibližné hranice srdeční tuposti. Může být použit k posouzení nárůstu komor, cévního svazku.

Vlastnosti auskultační techniky

Auskultace srdce byla nejprve provedena stetoskopem. Je to malá dřevěná trubka s nálevkovitými nástavci na koncích. Později byl vynalezen phonendoskop s kombinovanou hlavou ve tvaru zvonku, který zesiluje nízkofrekvenční a vysokofrekvenční zvuky..

Lékaři vkládají trubice do obou uší a snaží se zachytit sebemenší zvukové abnormality. Předpokladem auskultace je ticho, protože zvuky ze strany interferují s rozlišením těch, které přicházejí ze srdce.

Vnímání zvukového signálu je narušeno ze subjektivních důvodů:

• když je lékař unavený;
• ve stáří.

To je vážná nevýhoda metody. Pacient musí být znovu poslouchán, vyšetřen vleže, ve stoje, po dřepech. V současné době se stetoskopy s funkcí zesílení zvukového signálu a filtrování šumu připravují na nahrazení stetoskopů. Taková auskultace bude objektivnější a spolehlivější..

To však nezbavuje lékaře odpovědnosti za získání zkušeností s rozpoznáváním srdečních zvuků a šelestů..

Standardní technika auskultace srdce

Technika poslechu srdce není obtížná, vyžaduje však dodržování určité posloupnosti. Lékaři se učí algoritmus akcí ze svých studentských let a provádějí jej bez váhání.

Procedura začíná nabídkou pacienta, aby si svlékl svrchní oděv. S bohatou vegetací na hrudi jsou vlasy zvlhčeny vodou nebo krémem. Poslechové body se vybírají podle minimální vzdálenosti mezi vyšetřovanou oblastí a hlavou phonendoskopu. Standard stanoví jako povinnou sadu 5 bodů, ale v případě patologie je možné použít i jiné.

Před poslechem každého bodu lékař „přikáže“: „Zhluboka se nadechněte, všechno vydechněte a zadržte dech!“ Při výdechu se vzduchová vrstva plicní tkáně stahuje a srdce se „přibližuje“ k hrudníku. Proto bude zvuk jasnější a silnější..

Stejný efekt se očekává při poslechu v levé boční poloze. Pro zvýšení intenzity se někdy doporučuje namáhat nebo dělat několik dřepů.

• v oblasti apikálního impulsu - je vyšetřována mitrální chlopně a levý atrioventrikulární otvor;
• napravo od hrudní kosti ve druhém mezižeberním prostoru - ústa aorty a práce aortální chlopně;
• nalevo od hrudní kosti ve druhém mezižeberním prostoru - poslouchejte chlopeň plicní tepny;
• nad základnou xiphoidního procesu ve spodní části hrudní kosti - pravý atrioventrikulární otvor a trikuspidální chlopně;
• ve třetím mezižeberním prostoru na levém okraji hrudní kosti - místo poslechu aortální chlopně.

Další oblasti auskultace jsou:

• po celé hrudní kosti;
• vlevo v podpaží;
• na zádech v mezilopatkovém prostoru;
• na krku v oblasti krčních tepen.

Co dává zvuková analýza?

Diagnostika vyžaduje identifikaci zvuků, které neodpovídají normě. Zkušený lékař by proto měl být schopen rozlišit „hudbu“ správných kontrakcí srdce od patologické.

Svalový a chlopňový aparát srdce neustále pracuje. Destilací masy krve z komor do cév způsobují vibrace okolních tkání a přenášejí zvukové vibrace do hrudníku od 5 do 800 Hz za sekundu. Lidské ucho je schopné zachytit zvuk v rozsahu od 16 do 20 000 Hz, s nejlepší citlivostí mezi 1000 a 4 000 Hz. To znamená, že člověk nemá dostatek schopností pro přesnou diagnózu. Vyžaduje to praxi a pozornost. Slyšené zvuky musí být vnímány jako informace. Po obdržení musí lékař:

• vyhodnotit původ ve srovnání s normou;
• navrhnout důvody porušení;
• charakterizovat.

Jak se tvoří tóny, interpretace odchylek od normy

Nezapomeňte poslouchat dva vzájemně propojené údery v každém bodě. To jsou zvuky srdce. Všechny zdravé jedince je mají. Méně často je možné poslouchat třetí a dokonce i čtvrtý tón..

První tón se nazývá systolický, skládá se z několika složek:

• práce atria;
• svalnatý - způsobený vibracemi napjatého komorového svalu;
• chlopňový - považován za hlavní složku, tvořenou oscilačními letáky atrioventrikulárních chlopní;
• cévní - zahrnuje stěny aorty a plicní tepny a jejich chlopňový aparát.

Podle povahy zvuku jej lze považovat za:

• neslyšící - s hypertrofií levé komory, myokarditidou, kardiosklerózou, dystrofickými změnami;
• tichý, "sametový" - s infarktem myokardu;
• slabý, jako by pocházel z dálky - s exsudativní pleurézou, emfyzémem plic, výraznou tloušťkou hrudní stěny;
• hlasitě, tleskání - s neurózou, tyreotoxikózou, stenózou levého atrioventrikulárního otvoru, anémií, vysokou horečkou, extrasystolou;
• rozdvojený - s blokádou větvového bloku, tyreotoxikóza, aneuryzma na vrcholu srdce, dystrofie myokardu.

Druhý tón se tvoří na začátku diastoly, způsobený kolapsem semilunárních chlopní plicní tepny a aorty. U zdravého člověka je zaměřena na aortu. V případech plicních srdečních onemocnění s hypertenzí v malém kruhu - na plicní tepně.

U aterosklerotických lézí aorty, vazodilatace, druhý tón zvoní a rezonuje. Bifurkace je zaznamenána u aneuryzmatu aorty a mitrální stenózy.

Vzhled třetího tónu vytváří zvukový obraz „cvalového rytmu“. Předpokládá se, že se tvoří díky rychlému snížení tónu ochablých stěn komor v diastolické fázi. U dětí a dospívajících je slyšet častěji než u dospělých a naznačuje funkční podřadnost myokardu, protože patologie není detekována.

Pro osoby ve věku 30 let a starší - je charakteristickým znakem hypertenze, plicních srdečních chorob, myokarditidy, kardiosklerózy, infarktu myokardu a aneuryzmatu aorty.

Proč je v srdci hluk?

Srdeční šelest lze přirovnat ke zvukům tekutiny protékající trubicí. Víry závisí na drsnosti stěn, rychlosti toku, překážkách (oblasti zúžení). Srdeční šelest bude hlasitější, pokud bude překážka dostatečně hustá a bude blízko výstupu.

Hluky víru mají různé odstíny:

• nabídka,
• slabý,
• hrubý,
• pískání,
• syčící,
• vyjící,
• "Pískání komárů".

Čím nižší je viskozita krve, tím silnější je rychlost jejího pohybu a generovaný hluk. Struktura ventilů (natažená vlákna šlach, vibrace listů) může způsobit další proudění víru.

Odrůdy hluku a jejich význam v diagnostice

Všechny šelesty, v závislosti na fázi srdečního rytmu, se dělí na:

• systolický - jsou slyšet v případě nedostatečnosti trikuspidálních a bikuspidálních chlopní, stenózy úst plicní tepny a aorty;
• diastolický - vytvořený s nedostatečností chlopní hlavních cév, stenóza atrioventrikulárních otvorů.

Povaha hluku má diagnostickou hodnotu. Hluky organického původu spojené se srdečními vadami mají více „hudebních“ vlastností. Poslech pacienta se septickou endokarditidou tedy odhalí diastolický šelest v aortě s vytí nebo pískáním. To naznačuje perforaci s oddělením letáku ventilu.

Pro vrozenou vadu Botallova potrubí je typický hluk podobný „řevu vlaku v tunelu“.

K identifikaci místa největšího zvuku se současně provádí palpace, pacient je poslouchán v interskapulární zóně nad krčními tepnami.

Kardiopulmonální šelesty jsou vzácné kvůli vyprázdnění během systoly a zmenšení velikosti komor. Současně se rozšiřuje přilehlá oblast plicní tkáně a nasává vzduch z průdušek. Hluk je slyšet ve výšce inspirace.

Zvuky perikardiálního původu u zdravého člověka nejsou slyšitelné. Vroucí zvuk doprovází jak systolu, tak diastolu. Označuje nadměrné podráždění zvětšeného srdce a tření perikardiálních listů.

Jak poslouchat tlukot srdce plodu, zejména poslech dětí

Porodník-gynekolog posoudí normální průběh těhotenství nebo odhalí jeho patologii podle srdečního rytmu plodu. V počátečních fázích jsou srdeční rytmy určovány pouze pomocí ultrazvukové diagnostiky. Do osmého týdne by měla být frekvence kontrakcí 110–140 za minutu. Od druhého trimestru se zvyšuje na 160.

Stetoskop vám umožní slyšet nejen tóny plodu, ale také zvuky z pohybů, zvuky dělohy nastávající matky, identifikovat vícečetná těhotenství, rozlišovat polohu plodu v děloze.

Optimální poslechová poloha je určena umístěním plodu:

• pokud dítě leží hlavou dolů, srdce je slyšet pod pupkem;
• s koncem pánevním, hýždě - tep se zaznamenává nad pupkem ženy;
• v prodloužené poloze, když hrudník přiléhá ke stěně dělohy - zvuk je hlasitější, než když se dotýká ohnuté zády.

Zvuky srdce plodu jsou ovlivněny:

• pohoda průběhu a trvání těhotenství;
• teplo nebo chlad;
• nemoci mateřského těla.

Ukončení srdečního rytmu naznačuje vážnou patologii, smrt plodu, vývojovou poruchu.

Srdeční auskultace u dětí vyžaduje speciální dovednosti. Lékař, který léčí dospělé pacienty, je zděšen živým zvukovým obrazem, když dítě poprvé poslouchá. Hrudní stěna dítěte je poměrně tenká, takže všechny zvuky jsou přehrávány co nejhlasitěji.

Auskultační algoritmus v pediatrické praxi a technice se neliší od terapie. K vyhodnocení informací potřebujete znát charakteristiky dětství:

• během novorozeneckého období mohou být tóny tlumené;
• "Embryokardie" - kyvadlový rytmus prvního a druhého tónu, normální pro první dny života, starší než dva týdny - je považována za patologii, vyskytuje se při úplavici, pneumonii, vývojových vadách;
• od věku dvou let je obvykle slyšet přízvuk a rozdělení druhého tónu na plicní tepnu;
• šelesty u novorozenců naznačují vrozené vady;
• od tří let je hluk nejčastěji spojován s revmatickými záchvaty;
• funkční šelesty během puberty jsou spojeny s tónem cév, myokardem, letáky a akordy chlopní.

Metoda auskultace v rukou zkušeného lékaře nadále hraje důležitou roli v diagnostice. Lékař může potvrdit nebo vyvrátit jeho názor doporučením pacienta k fonokardiografii, Dopplerově studii. Je důležité získat nejspolehlivější výsledek a vyřešit problém léčby.

METODY KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ KARDIOVASKULÁRNÍHO SYSTÉMU U DĚTÍ.

Klinické vyšetření kardiovaskulárního systému dítěte se provádí podle následujícího plánu:

1. Shromažďování anamnézy (životní, genealogická, nemoc) a stížností pacientů.

2. Obecné vyšetření dítěte, cílené vyšetření oblasti srdce a periferních cév.

3. Palpace oblasti srdce a apikální impuls.

4. Perkuse relativní a absolutní srdeční tuposti.

5. Auskultace srdce.

6. Hodnocení srdeční frekvence.

7. Měření krevního tlaku v pažích a nohou, auskultace velkých cév.

8. Provádění funkčních zkoušek a jejich hodnocení.

9. Vyhodnocení výsledků metod instrumentálního výzkumu (EKG a PCG).

Algoritmus sběru anamnézy (života, genealogie, nemoci) je uveden v tématu praktické lekce č. 1.

Obecná kontrola zahrnuje posouzení:

- celkový stav dítěte, jeho postavení (volné, aktivní);

- ukazatele tělesného vývoje (závisí na individuální stavbě rodičů, jejich věku),

- kůže a viditelné sliznice, jejich barvy (bledě růžová, tmavá - v závislosti na individuálních vlastnostech a národnosti dítěte).

Cílené vyšetření zahrnuje vizuální posouzení oblasti srdce a velkých cév (krční tepny). Při zkoumání oblasti srdce se stanoví následující:

Srdeční rytmus je otřes hrudníku v oblasti srdce, způsobený kontrakcemi celého srdce a hlavně pravé komory sousedící s hrudníkem. U zdravých dětí s mírným podkožním tukem může být viditelný srdeční rytmus..

Apikální impuls - periodický rytmický výčnělek hrudníku na vrcholu srdce v době systoly; zda je viditelný, a je-li viditelný, pak ve kterém mezižeberním prostoru, podél kterého nebo poblíž které z hlavních identifikačních čar (střední klavikulární, přední axilární, parasternální). Odhaduje se výška apikálního impulsu, která je charakterizována amplitudou oscilací v oblasti impulsu. Existují vysoké a nízké otřesy. Posílení apikálního impulsu je možné u dětí s astenickou postavou, oslabením - s nadměrným ukládáním podkožního tuku. U zdravých dětí je apikální impuls vždy pozitivní..

Při vyšetření krčních tepen není detekována žádná viditelná pulzace.

Palpace oblasti srdce se provádí dlaní pravé ruky směrem k základně ruky směrem k hrudní kosti. V tomto případě můžete posoudit závažnost nebo nepřítomnost srdečního impulsu.

Palpace apikálního impulsu začíná celou rukou lékaře, jejíž základna je umístěna na hrudní kosti a prsty v oblasti apikálního impulsu. Pak - apikální impuls je cítit s mírně ohnutým ukazováčkem, prostředním a čtvrtým prstem. Vlastnosti apikálního impulsu jsou určeny palpací: lokalizace, plocha, síla.

Při určování lokalizace apikálního impulsu je nutné uvést interkostální prostor, ve kterém je sondován (u 4 - u dětí do jednoho roku, u 5 - u dětí starších než rok), jeho vztah k levé střední klavikulární linii (na ní, dovnitř, ven od ní, o kolik centimetrů).

Plocha apikálního impulsu u zdravého dítěte je 1 - 2 cm 2. Síla apikálního impulsu je určena tlakem vyvíjeným vrcholem srdce na palpující prsty. Existují šoky střední síly, silné a slabé.

Perkuse Metoda perkuse určuje velikost, polohu a konfiguraci srdce. Rozlišujte mezi hranicemi relativní (skutečné hranice srdce) a absolutní (nepokryté plícemi) tuposti srdce.

Technika určování hranic relativní otupělosti srdce. Perkuse se provádí s dítětem ve vzpřímené poloze (nebo pokud dítě nemůže stát) ve vodorovné poloze. Plessimetr prstu je pevně přitlačen k hrudníku rovnoběžně s vymezeným okrajem srdce a prstem na prst je aplikován úder perkusí. Perkuse je střední síly a nejtišší. Značka hranice srdce je nakreslena podél vnějšího okraje prstu plessimetru směrem k jasnému zvuku.

Pořadí bicích: nejprve je určeno pravé, poté horní a levé ohraničení srdce.

Stanovení pravého okraje relativní otupělosti srdce začíná stanovením hranice jaterní otupělosti perkusí podél středoklavikulární linie. Prstový plessimetr je umístěn rovnoběžně s žebry, perkuse se provádí podél mezižeberního prostoru od 2 žeber po horní hranici jaterní tuposti. Poté je prst-plessimetr přenesen o jeden mezižeberní prostor nad jaterní otupělost a umístěn rovnoběžně s pravou definovanou hranicí srdeční otupělosti. Působením úderu střední síly posuňte prst plessimetru podél mezižeberního prostoru směrem k srdci.

Stanovení horní hranice relativní otupělosti srdce: perkuse se provádí podél levé parasternální linie shora dolů, počínaje od 1 mezižeberního prostoru až do vzhledu zkrácení perkusního zvuku.

Stanovení levého okraje relativní otupělosti srdce se provádí v interkostálním prostoru, kde se nachází apikální impuls. Prst plessimetru je přitlačen laterálním povrchem k hrudníku podél střední axilární linie rovnoběžně s požadovaným okrajem srdce a postupně se pohybuje směrem k srdci, dokud se neobjeví otupělost. Perkuse se aplikuje zepředu dozadu, aby nezachytila ​​boční profil srdce.

Stanovení hranic absolutní otupělosti srdce se provádí podle stejných pravidel s použitím nejtišších perkusí ve stejném pořadí - vpravo, vlevo a poté horní hranice.

Tabulka 11.

Bicí hranice srdeční tuposti u zdravých dětí různého věku [Molchanov V.I., 1970]

K určení pravého okraje absolutní tuposti srdce se umístí prstový pesimetr ve vzdálenosti 1 - 2 cm od pravého okraje relativní tuposti rovnoběžně s pravým okrajem hrudní kosti a pohybuje se dovnitř, dokud se neobjeví absolutně tupý zvuk. Hranice je označena podél okraje prstu směřujícího k hranici relativní otupělosti.

K určení levého okraje absolutní tuposti je pesimetr prstu umístěn rovnoběžně s levým okrajem srdce v zóně relativní otupělosti, poněkud směrem ven, a perkusován pohybem prstu, dokud se neobjeví tupý zvuk. Hraniční značka se aplikuje podél vnějšího okraje prstu.

Při určování horní hranice absolutní tuposti je pesimetr prstu umístěn na horní hranici relativní srdeční tuposti na okraji hrudní kosti rovnoběžně s žebry a klesá dolů, dokud se neobjeví tupý zvuk.

Hranice srdeční tuposti u zdravých dětí různých věkových skupin jsou uvedeny v tabulce 11.

Průměr srdce je vzdálenost od pravého k levému okraji relativní tuposti, určená v centimetrech.

U dětí prvního roku života je průměr srdce 6-9 cm, u dětí 2-4 let 8-12 cm, u dětí předškolního a školního věku 9-14 cm.

Auskultace srdce u malých dětí se provádí v poloze na zádech s rozvedenými a pevnými („kroužek“ ohnutých prstů rukou, které pomáhají při vyšetření) nebo v sedě s roztaženými pažemi dítěte.

U starších dětí se auskultace provádí v různých polohách (stojící, ležící na zádech, levá strana).

Během činnosti srdce se vyskytují zvukové jevy, které se nazývají srdeční tóny..

Tón je způsoben kolapsem mitrální a trikuspidální chlopně, vibracemi myokardu, počátečními částmi aorty a plicního kmene při protažení krví, jakož i vibracemi spojenými s kontrakcí síní.

II tón je tvořen v důsledku oscilací vznikajících na začátku diastoly, kdy se semilunární hrbolky aortální chlopně a plicní kmen zhroutí v důsledku oscilací stěn počátečních částí těchto cév.

Sonicita tónů se mění v závislosti na blízkosti umístění phonendoskopu k ventilům - zdroje produkce zvuku.

Společné body a pořadí poslechu

1. Oblast apikálního impulsu - zvukové jevy jsou slyšet, když je mitrální chlopně uzavřena, protože oscilace jsou dobře vedeny hustým svalem levé komory a vrchol srdce během systoly je nejblíže přední stěně hrudníku.

2. 2 mezižeberní prostor vpravo na okraji hrudní kosti - poslech zvukových jevů z chlopní aorty, kde se velmi blíží přední stěně hrudníku.

3,2 mezižeberní prostor nalevo od hrudní kosti - poslech zvukových jevů ze semilunárních chlopní plicní tepny.

4. Na základně xiphoidního procesu hrudní kosti - poslech zvuku z trikuspidální chlopně.

5. Botkinův bod - Erba (místo uchycení 3-4 žeber vlevo k hrudní kosti) - poslech zvukových jevů z mitrální a aortální chlopně.

U dětí předškolního věku je lepší poslouchat srdce během zadržování dechu, protože zvuky dýchání mohou interferovat s poslechem srdce.

Při poslechu srdce byste měli nejprve posoudit správnost rytmu, pak zvuk tónů, jejich poměr v různých bodech poslechu (tón následuji po dlouhé pauze srdce a shoduje se s apikálním impulzem. Pauza mezi I a II je kratší než mezi II a I).

Zvukové jevy v různých poslechových bodech by měly být zobrazeny graficky..

Na vrcholu srdce a základně xiphoidního procesu u dětí všech věkových skupin je tón hlasitější než II, pouze v prvních dnech života jsou téměř stejné.

U dětí prvního roku života je tón na aortě a plicní tepně hlasitější než tón II, což je vysvětleno nízkým krevním tlakem a relativně velkým cévním lumen. Ve 12-18 měsících se porovná síla zvuků I a II ve spodní části srdce a od 2–3 let začne převládat tón II.

V Botkinově bodě je síla tónů I a II přibližně stejná.

Pulzní studie

Vzhledem k labilitě pulzu u dětí (při pláči, vzrušení se zvyšuje o 20 - 100%) se doporučuje počítat jej buď na začátku nebo na konci vyšetření a u malých dětí a velmi neklidných dětí - během spánku. Pulz je vyšetřován na radiálních, temporálních, karotických, femorálních, popliteálních a dorzálních arteriích nohou.

Pulzní na a. Radialis by měl být cítit současně na obou rukou; pokud není rozdíl ve vlastnostech pulzu, lze provést další výzkum na jedné ruce. Dětská ruka je uchopena pravou rukou lékaře v oblasti zápěstního kloubu zezadu. Tepna je palpována prostředkem a ukazováčkem pravé ruky.

V časové tepně je puls vyšetřován přitlačením tepny na kost indexem a prostředníkem.

Při úzkosti dítěte a potížích s palpací na paži je puls vyšetřován na femorální a popliteální tepně ve vertikální a horizontální poloze dítěte. Pocit se provádí ukazovákem a prostředníkem pravé ruky v tříselném záhybu, v místě, kde tepny vystupují zpod pupenového vazu a v podkolenní jamce.

Palpace krčních tepen se provádí jemným tlakem na vnitřní okraj sternocleidomastoidního svalu na úrovni cricoidní chrupavky hrtanu.

Pulzní na a. dorsalis pedis se určuje, když je dítě ve vodorovné poloze. Druhý, třetí a čtvrtý prst lékaře jsou umístěny na hranici distální a střední třetiny chodidla.

Jsou charakterizovány následující vlastnosti pulzu: frekvence, rytmus, napětí, plnění, tvar.

K určení srdeční frekvence se počítá alespoň po dobu jedné minuty. Srdeční frekvence se liší podle věku dítěte

Rytmus pulzu se hodnotí podle uniformity intervalů mezi pulzy. Normálně je puls rytmický, pulzní vlny následují v pravidelných intervalech.

Napětí pulzu je určeno silou, která musí být vyvinuta pro zmáčknutí hmatatelné tepny. Rozlišujte mezi napjatým nebo tvrdým (pulsus durus) a napjatým, měkkým pulzním (str. Mollis).

Plnění pulzu je určeno množstvím krve, které tvoří pulzní vlnu. Pulz je vyšetřován dvěma prsty: proximální prst mačká tepnu, dokud puls nezmizí, poté je tlak zastaven a distální prst získá pocit naplnění tepny krví. Rozlišujte mezi plným pulzem (str. Pie nus) - tepna má normální plnění - a prázdnou (str. Vacuus) - méně než obvykle.

Hodnota pulzu se stanoví na základě celkového posouzení plnění a napětí pulzní vlny. Pokud jde o velikost, puls je rozdělen na velký (str. Magnus) a malý (str. Ragvus).

Tvar pulzu závisí na rychlosti změny tlaku v arteriálním systému během systoly a diastoly. Se zrychlením růstu pulzní vlny získává puls jakoby skákací charakter a nazývá se rychlý (str. Celer); když se nárůst pulzní vlny zpomalí, puls se nazývá pomalý (str. tardus).

Pravidla měření krevního tlaku

- Před měřením krevního tlaku musí pacient odpočívat po dobu 5 minut..

- Měření krevního tlaku by měla být prováděna v klidném, klidném a pohodlném prostředí při příjemné teplotě. Přímo v místnosti, kde se měří krevní tlak, by měl být gauč, stůl, místo pro zkoušejícího, židle pro pacienta s rovnou zády a pokud je to možné, nastavitelná výška sedadla nebo zařízení na podporu paže pacienta v úrovni srdce. Během měření by měl pacient sedět, opřený o opěradlo židle, s uvolněnými, nepřekříženými nohami, neměnit polohu a nemluvit během celého postupu měření TK.

- Měření krevního tlaku by se mělo provádět nejdříve 1 hodinu po jídle, pití kávy, ukončení fyzické aktivity, pobytu v chladu a testování ve škole..

- Rameno pacienta by mělo být bez oblečení, ruka by měla pohodlně ležet na stole (při měření krevního tlaku v sedě) nebo na gauči (při měření krevního tlaku v poloze na břiše) dlaní nahoru. Při měření krevního tlaku na pažích se manžeta aplikuje 2 cm nad loketní ohyb, zatímco pod manžetou můžete volně prst.

- Při měření krevního tlaku na dolních končetinách leží dítě na břiše a manžeta se aplikuje na stehno tak, aby spodní okraj manžety byl 2-2,5 cm nad podkolenní jamkou. Na podkolenní jamku (oblast podkolenní tepny) se aplikuje stetoskop

- Opakovaná měření se provádějí nejdříve 2–3 minuty po úplném uvolnění vzduchu z manžety.

Tato stránka byla naposledy změněna 2016-04-23; Porušení autorských práv na stránku

--> Klinika dětské pediatrie KSMU ->

Poslech srdce

Auskultace srdce u malých dětí se provádí v poloze na břiše s rozvedenými a pevnými („prstenec“ ohnutých prstů osoby, která pomáhá při vyšetření), nebo v sedě s rozpaženými pažemi dítěte. U starších dětí se auskultace provádí v různých polohách (stojící, ležící na zádech, levá strana).

Během činnosti srdce se vyskytují zvukové jevy, které se nazývají tóny srdce:

1. Tón je způsoben kolapsem mitrální a trikuspidální chlopně, vibracemi myokardu, počátečními částmi aorty a plicního kmene při protažení krví a vibracemi spojenými s kontrakcí síní;

2. Tón II se tvoří v důsledku fluktuací, ke kterým dochází na začátku diastoly, když se zhroutí semilunární hrbolky aortální chlopně a plicního kmene, v důsledku oscilace stěn počátečních částí těchto cév.

Sonicita tónů se mění v závislosti na blízkosti umístění phonendoskopu k ventilům - zdroje produkce zvuku.

Běžné šoky a pořadí poslechu:

1. oblast apikálního impulsu - zvukové jevy jsou slyšet, když je mitrální chlopně uzavřena, protože oscilace jsou dobře vedeny hustým svalem levé komory a vrchol srdce během systoly je nejblíže k přední hrudní stěně;

2. 2. mezižeberní prostor vpravo na okraji hrudní kosti - poslech zvukových jevů z chlopní aorty, kde se velmi blíží přední stěně hrudníku;

3. 2. mezižeberní prostor nalevo od hrudní kosti - poslech zvukových jevů ze semilunárních chlopní plicní tepny;

4. na základně xiphoidního procesu hrudní kosti - poslech zvukových jevů z trikuspidální chlopně;

5. Botkinův bod - Erba (místo připojení 3. - 4. žeber vlevo k hrudní kosti) - poslech zvukových jevů z mitrální a aortální chlopně.

U dětí předškolního věku je lepší poslouchat srdce během zadržování dechu, protože dýchací zvuky mohou interferovat s poslechem srdce. Při poslechu srdce byste měli nejprve posoudit správnost rytmu, poté zvuk tónů, jejich poměr v různých bodech poslechu (tón následuji po dlouhé pauze srdce a shoduje se s apikálním impulzem. Pauza mezi I a II je kratší než mezi II a I). Na vrcholu srdce a základně xiphoidního procesu u dětí všech věkových skupin je tón hlasitější než II, pouze v prvních dnech života jsou téměř stejné. U dětí prvního roku života je tón na aortě a plicní tepně hlasitější než tón II, což je vysvětleno nízkým krevním tlakem a relativně velkým cévním lumen. Ve věku 12-18 měsíců se srovnává síla tónů I a II v srdečním rytmu a od 2-3 let začíná převládat tón II. V Botkinově bodě jsou síly I a II přibližně stejné. 80% dětí může slyšet funkční („anorganické“, „náhodné“, „nepatologické“, „nevinné“, „fyziologické“, „sekundární“, „nestálé“, „přechodné“, „dočasné“) zvuky - další zvukové jevy v oblasti srdce, které nejsou spojeny s anatomickým poškozením srdce a velkých cév.

Původ funkčního šumu:

1. zvuky formování srdce se vyskytují v důsledku nerovnoměrného růstu srdce, rozporu mezi komorami a otvory srdce, chlopní a chordů chlopní, průměru a tloušťky stěn cév, což vede k další turbulenci krve a vibracím chlopní chlopně, změně rezonančních vlastností pracovního srdce;

2. hluk malých anomálií, které nevedou k narušení homodynamiky, - relativní zúžení velkých cév - jednotlivé rysy architektury trabekulárního povrchu endokardu, originalita struktur a umístění papilárních svalů a akordů, které způsobují další turbulence krve;

3. zvuky svalového původu: atonické, hypertenzní neurovegetativní, myokardiální dystrofické, po cvičení;

4. zvuky při změně složení, rychlost krve - anemická, tachemická, s exikózou, s hypervolemií;

5. hluk při akutních a chronických infekcích a intoxikacích;

6. extrakardiální šelesty: komprese (s kompresí velkých cév), kardiopulmonální, plicní šelest v oblasti jeho bifury, s deformací hrudníku.

Poslech srdce

Jednou z hlavních metod používaných v každodenní lékařské praxi je auskultace srdce. Tato metoda umožňuje poslouchat zvuky, které vznikají při kontrakci myokardu se speciálním zařízením - fonendoskopem nebo fonendoskopem.

Účel

S jeho pomocí se provádějí profylaktická vyšetření pacientů k identifikaci onemocnění srdce a cév. Ze změny v poslechovém obrazu lze předpokládat následující nemoci:

• malformace (vrozené / získané);
• myokarditida;
• perikarditida;
• anémie;
• dilatace nebo hypertrofie komor;
• ischemie (angina pectoris, infarkt).

Phonendoskop zaznamenává zvukové kontrakce během kontrakcí myokardu, které se nazývají zvuky srdce. Popis jejich síly, dynamiky, trvání, stupně zvuku, místa vzniku je důležitým aspektem, protože každá nemoc má specifický obraz. To pomáhá lékaři uhodnout chorobu a poslat pacienta do specializované nemocnice..

Místa pro poslech srdečních chlopní

Auskultace srdce by neměla být prováděna ve spěchu. Spouští se po rozhovoru s pacientem, vyšetření, studiu jeho stížností a anamnéze onemocnění. V případě příznaků poškození myokardu (bolest na hrudi, dušnost, komprese hrudníku, akrocyanóza, prsty ve formě "paliček") proveďte důkladné vyšetření oblasti srdce. Na hrudní koš se klepne, aby se určily hranice srdce. Palpace odhaluje přítomnost nebo nepřítomnost třesu nebo hrbolu na hrudi.

Body poslechu během poslechu srdce se shodují s anatomickým vyčníváním chlopní na hrudi. Existuje určitý algoritmus, jak naslouchat srdci. Má následující prioritu:

• levá atrioventrikulární chlopně (1);
• aortální chlopně (2);
• plicní chlopně (3);
• pravá atrioventrikulární chlopně (4);
• bod příslušenství pro aortální chlopeň (5).

K dispozici je 5 dalších auskultačních bodů. Poslech v jejich projekcích je považován za vhodný při určování patologických zvuků srdce.

Auskultace mitrální chlopně se provádí v oblasti apikálního impulsu, který je hmatatelný dříve. Za normálních okolností se nachází v 5. mezižeberním prostoru směrem ven od linie bradavek o 1,5 centimetru. Zvuky srdeční chlopně mezi levou komorou a aortou jsou slyšet ve druhém mezižeberním prostoru podél pravého okraje hrudní kosti a plicní chlopně - ve stejné projekci, ale vlevo. Studie trikuspidální chlopně se provádí v oblasti xiphoidního procesu hrudní kosti. Další bod Botkin-Erb umožňuje plně posoudit zvuk aortální chlopně. K poslechu je phonendoskop umístěn do třetího mezižeberního prostoru od levého okraje hrudní kosti.

Během cyklu terapie studují studenti medicíny techniku ​​auskultace srdce za normálních a patologických stavů. Nejprve se trénink provádí na figuríně a poté přímo na pacientech.

Techniky, které pomáhají správně provádět vyšetření

Poslech zvuků srdce vyžaduje dodržování určitých pravidel. Je-li celkový zdravotní stav osoby uspokojivý, je v době vyšetření ve stoje. Aby se snížila pravděpodobnost chybějící patologie, je pacient požádán, aby po hlubokém dechu (po dobu 4-5 sekund) zadržel dech. Během průzkumu musí být zachováno ticho. Pokud je závažnost onemocnění závažná, provádí se auskultace vsedě nebo v lehu na levé straně.

Zvuky srdce nejsou vždy slyšet. Lékaři proto používají následující techniky:

• V případě hojného ochlupení jej oholte krémem nebo vodou, ve výjimečných případech se oholejte.

• Se zvětšenou vrstvou podkožního tuku - silnější tlak na hrudník hlavy phonendoscope v místech, kde jsou poslouchány srdeční chlopně.
• Pokud existuje podezření na mitrální stenózu, poslouchejte tóny v laterální poloze pomocí stetoskopu (zařízení bez membrány).
• Pokud existuje podezření na patologii aortální chlopně - poslech pacienta při výdechu ve stoje s tělem nakloněným dopředu.

V případě pochybného poslechového obrazu se používá zátěžový test. V takovém případě je pacient požádán, aby chodil dvě minuty nebo si sedl pětkrát. Pak začnou poslouchat tóny. Zvýšený průtok krve v důsledku zvýšené zátěže myokardu ovlivňuje zvuk srdce.

Interpretace výsledků

Při poslechu se stanoví normální nebo abnormální srdeční zvuky a šelesty. Jejich přítomnost vyžaduje další studium pomocí standardních laboratorních a instrumentálních výzkumných metod (fonokardiogram, EKG, Echo-KG).

Vzhled dvou hlavních tónů (1, 2) během poslechu je pro člověka fyziologický. Existují také další zvuky srdce (3, 4), které lze slyšet v patologii nebo za určitých podmínek..

V přítomnosti patologického zvuku je pacient odeslán ke kardiologovi terapeutem. Studuje jejich lokalizaci, hlasitost, zabarvení, hluk, dynamiku a trvání.

První tón se objevuje během kontrakce komor a skládá se ze čtyř složek:

• chlopně - pohyb atrioventrikulárních chlopní (mitrální, trikuspidální);
• svalová - kontrakce stěn komor;
• vaskulární - oscilační pohyby stěn plicního kmene a aorty;
• síň - síňová kontrakce.

Lepší je to slyšet na vrcholu srdce. Jeho doba trvání je o něco delší než druhá. Pokud je problém s jeho stanovením, je nutné tápat pulsem na krčních tepnách - 1 tón se s ním shoduje.

Charakterizace druhého tónu se provádí na bázi srdce. Je tvořen 2 složkami - vaskulární (kmitání stěn velkých cév) a chlopňový (pohyb hrbolků chlopní aorty a plicního kmene) v době relaxace srdečního svalu. Ve srovnání s prvním tónem má vysoký tón..

Rychlé naplnění komor krví rozvibruje jejich stěny a vytvoří zvukový efekt zvaný třetí tón..

Často ho lze slyšet v mladém věku. Čtvrtý tón je určen na konci relaxační fáze srdce a začátku kontrakce síní v důsledku rychlého naplnění komorových dutin krví.

Za určitých podmínek se vlastnosti tónů u lidí mění (posilování, rozdvojení, oslabení, rozdělení). Důvodem pro zesílení tónů může být extrakardiální patologie:

• onemocnění dýchacího systému se změnami velikosti plic;

• onemocnění štítné žlázy (hypertyreóza);
• velká plynová bublina v žaludku;
• hustota lidské kostry (děti a starší lidé).

Zvýšení práce srdce se zátěží nebo zvýšením tělesné teploty způsobí zvýšení zvuku v důsledku kompenzačního srdečního rytmu. Oslabení tónů naznačuje nekardiální patologii s velkou tukovou vrstvou, zvýšení vzdušnosti plicní tkáně, přítomnost exsudativní pleurisy.

Změny srdečních zvuků s patologií

Ke změně zvuku prvního tónu může dojít u následujících onemocnění:

• Posílení - stenóza obou atrioventrikulárních chlopní, tachykardie.
• Oslabení - hypertrofie levé komory, srdeční selhání, myokarditida, kardioskleróza, selhání atrioventrikulární chlopně.
• Bifurkace - porušení vedení (blokáda), sklerotické změny ve stěnách aorty.

Následující patologie způsobuje změnu zvuku druhého tónu:

• Posílení vpravo ve druhém mezižeberním prostoru - hypertenzní onemocnění, vaskulární ateroskleróza.
• Posílení vlevo ve druhém mezižeberním prostoru - poškození plic (pneumoskleróza, emfyzém, pneumonie), defekty levé artioventrikulární chlopně.
• Bifurkace - stenóza levé atrioventrikulární chlopně.
• Oslabení plicní tepny - defekty plicní chlopně.
• Aortální laxita - abnormality aortální chlopně.

Je poměrně obtížné rozlišit mezi bifurkací / rozdělením základních srdečních zvuků s výskytem dalších. Pokud je myokard poškozen, může dojít k „cvalu“. Vyznačuje se přidáním třetího tónu k základnímu. Jeho vzhled je způsoben protahováním stěn komor, přicházejícím objemem krve z předsíní a oslabením myokardu. Rytmus lze slyšet přímo uchem u pacienta ležícího na levé straně.

Křepelčí rytmus je patologický zvuk srdce, včetně tleskání 1 tónu, 2 a dalších tónů. Rytmus má velkou oblast poslechu, provádí se od vrcholu srdce k jeho základně a k podpaží.

Principy auskultace srdce u dětí

Poslechové body srdečních chlopní u dětí a pořadí jejich chování se neliší od poslechu dospělých. Ale na věku pacienta záleží. Děti se vyznačují následujícími znaky auskultačního obrazu:

• Přítomnost 2-tónového přízvuku nad plicní tepnou ve věku základní školy;
• Dostupnost 3, 4 tóny.

• Definice „kočičího předení“ ve věku 12–15 let.
• Změna hranic srdce (v centilových tabulkách najdete normy pro každý věk a pohlaví).

U novorozenců definice šelestů a abnormálních srdečních zvuků naznačuje vrozené vady. Jejich včasná identifikace a péče zvyšuje prognózu přežití těchto pacientů. Patologie srdce se určuje i v období nitroděložního vývoje plodu podle údajů z ultrazvuku.

Výhody a nevýhody metody

Od doby Hippokrata byly hlavními metodami vyšetřování pacientů perkuse, auskultace a palpace. Díky nim lze předpokládat přítomnost jakékoli srdeční patologie. Výhodou auskultace je její jednoduchost a vysoká specificita..

Ale pouze na základě slyšeného obrazu není možné učinit přesný závěr o diagnóze. Hlavní nevýhodou metody je subjektivní hodnocení zvuku tónu lékařem. V takovém případě nemůžete poslouchat, co slyšel lékař. V medicíně se objevily digitální phonendoskopy, které dokážou zaznamenávat kvalitní zvukové signály. Jejich cena je však velmi vysoká, což neumožňuje jejich zavedení do praxe..

Auskultace srdce u dětí

Je nutné poslouchat srdce dítěte phonendoskopem nebo biaurikulárním stetoskopem a kontrolovat data získaná poslechem přímo uchem. Poslech se provádí ve vodorovné a svislé poloze pacienta, v klidném stavu a po stresu. Poslech se provádí v 5 bodech: na vrcholu srdce, na hrudní kosti níže, na plicní tepně - ve druhém mezižeberním prostoru vlevo, na aortě - ve druhém mezižeberním prostoru vpravo, v 5. bodě - v místě připevnění třetího žebra k hrudní kosti vlevo. V každém bodě se snaží poslouchat oba tóny, jejich frekvenci, zeslabení nebo zesílení, srdeční šelesty, pokud jsou slyšet, a určit, zda existuje systolický šelest nebo diastolický šelest, jeho povaha a distribuce. Rovněž se určuje, zda počet srdečních tepů odpovídá počtu pulzů.

Hluk perikardiálního tření je lépe slyšet ve spodní části srdce a nižší v sedě nebo v nakloněné přední poloze pacienta nebo s určitým tlakem na přední stěnu hrudníku pomocí phonendoskopu.

Je pozorován nárůst obou srdečních zvuků:

1. Na začátku horečnatých onemocnění.

3. S Gravesovou chorobou.

4. Když je okraj levé plíce zmačkaný.

5. Když jsou části plic přiléhající k srdci ztvrdlé.

6. S přilnutím dutiny (dutina, pneumotorax).

Posílení jednotlivých zvuků srdce je:

1. Přízvuk prvního tónu na vrcholu - se zúžením levého atrioventrikulárního otvoru;

2. Tón Accent II na aortě - se zvýšenou prací levé komory, zejména:
a) s chronickou nefritidou;
b) s arteriosklerózou;
c) někdy při poslechu ve studené místnosti.
d) v pubertě;
e) s hypertenzí.

3. Důraz II tónu na plicní tepnu nastává se zvýšením krevního tlaku v malém kruhu v přítomnosti dobrého výkonu pravé komory, zejména:
a) se stenózou a nedostatečností bikuspidální chlopně;
b) s otevřeným botalickým (arteriálním) kanálem;
c) s neuzavřením interventrikulárních nebo interatriálních sept;
d) se sklerózou plicních tepen;
e) s chronickou pneumonií.

Tón Accent II vždy indikuje intenzivní kontrakci příslušné komory.

Oslabení srdečních zvuků je:

2. Se srdeční slabostí.

3. Když se tekutina hromadí v perikardiální dutině.

4. S emfyzémem, kdy je srdce pokryto plícemi.

5. U dětí prvních měsíců života jsou zvuky srdce slyšet oslabené. Důvod je stále nejasný..

6. Slabost prvního tónu na vrcholu s nedostatečností aortálních chlopní.

7. Slabost II tónu s kolapsem a oslabením kontraktility myokardu. Slabost tónu II na aortě - se stenózou chlopně aorty.

8. Při nesprávné technice poslechu, při silném tlaku stetoskopem (nebo uchem) na hrudi jsou podle pozorování D. D. Lebeděva poslouchány také zvuky srdce.

Bifurkace tónů je také pozorována u zdravých dětí..

Bifurkace tónů za patologických stavů je pozorována, když se levá a pravá polovina srdce nesnižují současně kvůli hypertrofii jedné poloviny srdce. Toto je pozorováno:

1) se scvrklou ledvinou,

2) s arteriosklerózou (hypertrofie levého srdce),

3) s emfyzémem atd. (Hypertrofie pravého srdce),

4) v případě porušení impulsu ke kontrakci srdce - úplná a neúplná blokáda.

Rytmus „neurastenické křepelky“, jak název sám ukazuje, je pozorován u neurastenie. Rytmus cvalu je:

1) se stenózou levého atrioventrikulárního foramenu,

2) s myokarditidou, jako je záškrt.

1) s myokarditidou,

2) před smrtí,

Při poslechu srdce u dětí jsou obvykle slyšet oba tóny a počínaje přibližně 2 roky je tón II na plicní tepně poněkud zdůrazněn a často rozdělen. Vzhledem k tomu, že dětský tón II na plicní tepně je obvykle hlasitější než na aortě, terapeuti často přemýšlejí o patologii, pokud k tomu není důvod. U novorozeného dítěte, zejména u předčasně narozeného dítěte, je embryokardie normou, když se pauza mezi I a II zvuky neliší od pauzy mezi II a dalším I, a při poslechu tónů na sebe navzájem navazují, jako rytmy kyvadla nebo metronomu. Taková embryokardie je normální pouze v prvních dnech života. Ve vyšším věku je pozorován u anatomických lézí srdce a infekcí: úplavice, zápal plic, někdy s tachykardií různého původu. V každém případě je u dítěte staršího než 2 týdny embryokardie patologickým jevem.

Srdeční šelesty mají pro diagnostiku srdečních onemocnění velkou diagnostickou hodnotu. U dětí prvních let života hovoří přítomnost šelestů ve prospěch vrozené vady; později (od 3 do 5 let) jsou šelesty pozorovány hlavně u revmatických srdečních lézí. Během puberty jsou obzvláště často zaznamenávány takzvané náhodné šelesty, které v zásadě nemají organické změny v srdci..

K náhodnému šelestu může dojít také u malých dětí. Tyto šelesty jsou téměř vždy systolické a jsou zaznamenány nalevo od hrudní kosti, častěji na vrcholu a na plicní tepně, jsou nekonzistentní, jemné povahy, mají slabé vedení, zvuky srdce nezmizí, hranice srdce jsou častěji normální, „kočičí předení“ není detekováno.

Náhodné zvuky závisí na změnách složení krve a rychlosti průtoku krve, na atonii a hypertenzi srdečního svalu a papilárních svalů, zejména na změnách lumen cév v důsledku změn souvisejících s věkem nebo polohou těla.

Posoudit lokalizaci organických změn v srdci a především endokarditidy a srdečních vad, místo nejlepšího poslechu, čas (systola nebo diastola), intenzita, vedení, povaha hlukové hmoty.

1. Systolický šelest je lépe slyšet na vrcholu: a) v případě nedostatečnosti bikuspidální chlopně současně dochází k expanzi srdeční tuposti doleva, akcentu druhého tónu plicní tepny, který vydává hluk v axilární oblasti; b) s myokarditidou, pokud se vyvinula relativní nedostatečnost bikuspidální chlopně v důsledku slabé kontraktility papilárních svalů.

2. Systolický šelest nalevo u úponů žeber III-IV k hrudní kosti se vyskytuje s defektem mezikomorové přepážky; hluk je drsný, ostrý, není tam žádná cyanóza; může být přízvuk II tónu plicní tepny; může existovat „kočičí vrčení“; možné rozšíření hranice srdce doprava a doleva.

3. Systolický šelest ve druhém mezižeberním prostoru vlevo je slyšet, když: a) zúžení plicní tepny; ve stejném případě dochází k oslabení tónu II na plicní tepně nebo k jeho úplné absenci, rozšíření hranic relativní srdeční tuposti doprava,

4. Systolický šelest ve druhém mezižeberním prostoru vpravo je slyšet se stenózou aorty v oblasti chlopní; hluk je veden plavidly; tam je prodloužení srdeční tuposti doleva a dolů, tam je bledost obličeje.

5. Systolický šelest na rukojeti hrudní kosti a dole vlevo se vyskytuje se stenózou isortu aorty; dochází také k expanzi srdeční tuposti doleva a dolů, expanze a., mammariae, lichva žeber, zpoždění a oslabení pulzu v tepnách nohou, vysoký krevní tlak na pažích a nízko na nohou.

6. Diastolický šelest na vrcholu je slyšet se stenózou levého atrioventrikulárního otvoru; výrazné rozšíření hranice tuposti doprava, pulzace v epigastrické oblasti, tón akcentu II plicní tepny, tón akcentu I na vrcholu.

7. Diastolický šelest v 5. bodě (u III žebra nalevo od hrudní kosti) je slyšet v případě nedostatečnosti aortálních chlopní; karotický tanec je vyjádřen na krku; na femorálních tepnách je slyšet kapilární puls, dvojitý tón a dvojitý šelest; hranice srdce jsou rozšířeny doleva a dolů.

8. Systolicko-diastolický šelest je slyšet s ductus arteriosus; zatímco II tón plicní tepny je zdůrazněn; šelest je někdy dobře veden dozadu až doleva mezi lopatky, šelest je veden dobře na cévy krku; u dětí s touto vadou je hluk slyšet tóny I i II; tupost vlevo na hrudní kosti ve druhém a třetím mezižeberním prostoru (Gerhardtův pruh). Vzhled stejné tuposti v oblasti připojení k hrudní kosti žeber II-III v prvních dnech po poklesu teploty naznačuje D. D. Lebedev. V takových případech je přechodný a je doprovázen dalšími příznaky „infekčního srdce“.

Organické poškození srdce, srdeční vady, vývojové anomálie nejsou vždy doprovázeny hlukem. Stačí poukázat na to, že tak závažné vrozené srdeční onemocnění, jako je transpozice velkých cév (aorta opouští pravou komoru a plicní tepna z levé komory), nemusí být doprovázeno šelestem.

U některých vrozených srdečních vad může být šelest přerušovaný. Někdy s vrozenými srdečními vadami není hluk při narození slyšet a později je detekován.

Je dobře známo, že oslabení srdeční činnosti může vést ke snížení nebo dokonce zmizení hluku..

Hluk perikardiálního tření je lépe slyšet, když je tělo nakloněno dopředu nebo když je stetoskop přitlačen na hrudník, a to nejen blíže k cévám, jak se dříve myslelo, ale také směrem k vrcholu; u revmatické a tuberkulózní perikarditidy je častěji slyšet perikardiální třecí hluk.