EKG blokování AV

AV blokáda je jednou z variant patologie srdečního vedení a je snadno diagnostikována pomocí elektrokardiografického výzkumu

Elektrokardiografická studie může diagnostikovat různé srdeční patologie. Jak různé stupně AV bloku vypadají na kardiogramu, jaký je jejich klinický obraz.

Co je to kardiogram

Kardiogram je záznam elektrických impulsů produkovaných myokardem na speciální film. Takový záznam vám umožňuje posoudit stav srdce, diagnostikovat různé patologie:

• porušení vedení srdečního svalu - blokáda;
• poruchy rytmu srdečních kontrakcí - arytmie;
• deformace myokardu - ischemie, nekróza (infarkt).

K dešifrování elektrokardiogramu byla vytvořena určitá označení. S jejich pomocí popisují funkci síní a komor srdce, stav vodivých uzlů a samotný myokard. Při hodnocení všech prvků kardiogramu poskytuje odborník názor na stav srdce.

Jak se provádí EKG

Existují některá pravidla pro provádění elektrokardiografické studie. EKG lze provést v jakémkoli věku as jakoukoli souběžnou patologií. Postup nemá žádné kontraindikace.

Studie se provádí pomocí kardiografického přístroje. V nemocnicích jsou velké stroje a pro pohotovostní lékaře se používají přenosné kardiografy. Je uspořádán následovně:

• hlavní část, která analyzuje přicházející elektrické impulsy;
• záznamové zařízení, které označuje elektrické impulsy v křivce na papírový film;
• elektrody aplikované na přední část hrudníku a končetin.

Během vyjímání kardiogramu je pacient v poloze na zádech. Je varován, aby odstranil všechny kovové šperky, hodinky a další kovové předměty. Místa, kde budou elektrody aplikovány, jsou navlhčena vodou. To je nezbytné pro lepší připojení elektrody k pokožce a vedení pulzu.

Existují standardní body pro aplikaci elektrod - jeden po druhém se aplikuje na končetiny a osm elektrod se aplikuje na přední povrch hrudníku. Standardní končetiny jsou odstraněny z končetin a tvoří Einthovenův trojúhelník. Další hrudní elektrody jsou odstraněny z hrudníku, což umožňuje přesněji určit lokalizaci patologie. V případě nouze je třeba odstranit kardiogram, používejte pouze standardní končetinové elektrody.

• Na pravou ruku je aplikována elektroda s červenou značkou.
• Levá ruka - žlutá.
• Na levé noze - zelená.
• Na pravé noze - černá, což je země.

Co je AV blok

Důvodem je narušení funkce atrioventrikulárního uzlu, který prochází elektrickým impulzem. Jeho funkce může být narušena v důsledku řady stavů: patologie parasympatického nervového systému, dlouhodobé užívání určitých léků na srdce (glykosidy, beta-blokátory), organické poškození - fibróza nebo zánět této části myokardu.

Příčiny AV bloku

Důvody pro porušení vedení elektrického impulsu v srdeční tkáni mohou být různé podmínky. Mohou být funkční - tj. Beze změn v srdeční tkáni. Existují také organické důvody - jakékoli deformace kardiomyocytů.

Mezi funkční důvody patří:

• dlouhodobé užívání léků na srdce;
• porušení inervace srdce;
• někdy u sportovců dochází k blokádě jako adaptivní reakce.

Organické příčiny zahrnují:

• nedostatečné zásobení kardiomyocytů krví a jejich ischemie;
• nahrazení části srdeční tkáně pojivovou tkání;
• tvorba nekrózy kardiomyocytů.

Druhy blokády na kardiogramu

V závislosti na tom, kolik impulsů je tento uzel schopen projít, se rozlišují tři stupně blokády. Na EKG se všechny stupně projevují vlastními znaky.

U stupně 1 je trvání PQ intervalu více než 200 ms. Je udržována správná srdeční frekvence.

U platové třídy 2 existují dvě možnosti. První typ nebo blokáda podle Mobitze 1 (období Wenckebach) se vyznačuje postupným prodlužováním intervalu PQ s každým úderem srdce, na konci období komorový komplex (QRS) vypadne a období začne znovu. Druhý typ, nebo Mobitz 2, je charakterizován náhlým prolapsem komorového komplexu. Interval PQ může být po celou dobu normálního trvání nebo po celou dobu prodloužen.

U stupně 3 dochází k úplnému zastavení přenosu impulzů do komor. Atria a komory se smršťují různými rychlostmi. Kompletní AV blok - EKG v tomto stupni poskytuje překrývání síňových kontrakčních vln na komorových kontrakčních vlnách. P-vlny a QRS komplexy jsou umístěny náhodně.

Pro každý stupeň blokády existují vlastní odrůdy, které mají na kardiografickém filmu charakteristické rysy.

První stupeň AV bloku má následující formy:

• nodulární forma - je pozorováno pouze patologické prodloužení PQ intervalu;
• síňová forma - kromě prodloužení PQ lze nalézt i deformovanou vlnu P;
• distální tvar je charakterizován dlouhým PQ a deformací komplexu QRS.

Ve druhém stupni se rozlišují výše popsané formy (Mobitz 1 a Mobitz 2). Méně často se zaznamenávají další dvě formy:

• blokáda 2: 1 - pravidelně dochází ke ztrátě komorových kontrakcí (každou sekundu);
• progresivní forma - několik komorových komplexů může vypadnout za sebou, bez konkrétní sekvence.

Ve třetím stupni jsou zaznamenány dvě formy:

• proximální - disociace rytmu kontrakcí síní a komor, nedochází k deformaci komplexu QRS;
• distální - dochází k nekoordinované kontrakci komor a síní, komorový komplex je zdeformovaný a rozšířený.

Rozlišují se také klinické syndromy, které jsou kombinací AV blokády s jinými patologiemi:

• Frederickův syndrom - příznaky tohoto stavu spočívají ve fixaci vln F nebo f na kardiogramu, které indikují fibrilaci nebo flutter síní;
• se syndromem MAS (Morgagni-Adams-Stokes) jsou na EKG detekována období ventrikulární asystoly.

Klinické projevy různého stupně

AV blokády mohou být přechodné (rychle pomíjivé) a trvalé. Přechodné blokády je obtížné diagnostikovat. K jejich detekci je nutné Holterovo monitorování - registrace kardiogramu do jednoho dne.

U prvního stupně atrioventrikulárního bloku nejsou žádné zjevné klinické projevy. Jediným příznakem je bradykardie. Někteří pacienti se mohou cítit slabí a unavení..

Výraznější klinický obraz je pozorován ve druhém stupni:

• palpací můžete zjistit periodickou ztrátu pulzní vlny;
• klinicky se to u pacientů projeví jako pocit přerušení práce srdce;
• pacienti se také cítí slabí a unavení.

Nejnebezpečnější je třetí stupeň blokády:

• periodické nebo přetrvávající závratě;
• tinnitus, záblesky much před očima;
• bolest na hrudi;
• pocit přerušení práce srdce;
• epizody ztráty vědomí.

Když posloucháte srdce stetoskopem, můžete slyšet správnost rytmu, ale s výskytem dlouhých pauz je to prolaps komorové kontrakce. Zaznamenává se bradykardie různé závažnosti. Objeví se tón srdce dělo charakteristický pro blokády, nazývaný Strazhesko tón..

Komorová tachykardie vedoucí k asystole může být komplikací blokády. U syndromu MAC, který je pozorován ve spojení s touto blokádou, mohou také nastat ataky komorové asystoly, které mohou narušit rytmus a ukončit srdeční činnost..

Léčba

Léčba AV blokády spočívá v předepisování léků ke zlepšení vodivosti myokardu, k eliminaci základního onemocnění. Při těžké blokádě je nutný umělý kardiostimulátor.

Blok prvního stupně nevyžaduje zvláštní zacházení. Zobrazeno je pouze pozorování pacienta, periodické Holterovo sledování, aby se určila dynamika vývoje blokád.

Ve druhém stupni je indikováno užívání drog, například Corinfar. Pacient je také monitorován.

Nekrotickou nebo fibrózovanou oblast myokardu nelze obnovit. V tomto případě se nejprve provede příjem kurzu beta-adrenostimulanty a poté se implantuje kardiostimulátor.

Atrioventrikulární blokáda - systemizace, diagnostika, urgentní terapie

Atrioventrikulární blok (AV blok) je projevem patologie určité úrovně AV vodivého systému. Racionalita terapie a prognóza AV bloku závisí na diagnostickém ověření úrovně AV vedení (distální léze jsou prognosticky méně příznivé).

Já stupeň. Zpomalení vedení impulsu z síní do komor: prodloužení intervalu PQ> 200 ms (0,2), komplex QRS je obvykle úzký, poměr P k QRS je 1: 1.

II.

• Typ Mobitz-1: postupné prodlužování PQ intervalu s následnou „ztrátou“ komplexu QRS (období Samoilov-Wenckebach), komplexy QRS, poměr P a QRS> 1.
• Typ Mobitz-2: „ztráta“ komplexu QRS se stabilním intervalem PQ, častěji úzké komplexy QRS, poměr P a QRS> 1, možná 2: 1, 3: 1 atd..

U AV bloku I. stupně a II. Stupně prvního typu obvykle nejsou nutná nouzová opatření. U stupně AV blok II druhého typu a úplného bloku AV jsou nutná následující opatření:

1. eliminace a léčba možných příčin (infarkt myokardu (IM), předávkování léky, poruchy elektrolytů);
2. intravenózní podání 0,1% roztoku atropinu 1 ml na 10 ml fyziologického roztoku, který může eliminovat abnormality AV vedení způsobené vagusovou hypertonicitou, ale neovlivňuje vedení na úrovni systému His-Purkinje, EKG registruje AV blok se širokým komplexy QRS. Účinek atropinu trvá přibližně tři hodiny;
3. u pacientů s AV blokádou druhého stupně druhého typu a úplnou AV blokádou na úrovni systému His-Purkinje nebo doprovázenou hemodynamickými poruchami nebo synkopy se zobrazuje dočasná stimulace endokardu.

III. Úplný AV blok (síňové stimuly nejsou aplikovány na komory), vlny P a QRS jsou pravidelné, je zaznamenána úplná disociace síňové a komorové excitace. S komplexem QRS není spojena žádná vlna P, frekvence P je větší než frekvence QRS.

AV blokáda I. stupně obvykle nevykazuje klinické příznaky. Stupeň AV bloku II a III má relativně zřídka klinické projevy. S nimi je všeobecná slabost, dušnost, točení hlavy a mdloby..

Možné příčiny AV bloku:

• zvýšený tón n. vagus (tyto formy se vyznačují příznivou prognózou, často asymptomatickou, registrací úzkých komplexů QRS na EKG);
• primární nemoci vodivého systému;
• poškození myokardu (IM, fibróza, autoimunitní zánět, infiltrace, nemoci skladování atd.) s poškozením systému His-Purkinje (časté rozšiřování a deformace komplexů QRS, špatná prognóza);
• vrozená blokáda;
• léky (kombinace léků, které inhibují AV vedení, beta-blokátory, AK, srdeční glykosidy atd.).

Pokud je na EKG rytmus s úzkými komplexy QRS, jsou pozorovány úzké komplexy QRS v proximálních AV blocích s příznivou prognózou.

Je nutné zrušit léky, které zhoršují AV vedení (antiarytmika, NSAID, steroidní hormony, srdeční glykosidy atd.).

Při blokování na úrovni AV spojení je prognóza relativně příznivá (úzké komplexy QRS, frekvence náhradního rytmu je více než 4 za minutu).

Čím je blok vzdálenější, tím horší je prognóza. Trvalý AV blok typu II a kompletní distální AV blok zvyšuje úmrtnost a obvykle vyžaduje trvalou implantaci IVR bez ohledu na přítomnost nebo nepřítomnost příznaků.

PQ interval> 0,28 s je indikátorem AV bloku na úrovni AV uzlu, PQ interval 0,12 s je typický pro AV blok na úrovni svazkového větvového systému, 0,12 s). Důvody pro vývoj AV bloku II. Stupně II. Stupně - častěji kardiosklerotické poranění, okluze levé sestupné tepny v akutním stadiu infarktu myokardu.

Kompletní AV blok (AV blok III. Stupně). Úplná absence vedení impulsu z síní do komor je tento stav kompenzován únikem náhradních rytmů.

• Široké komplexy QRS - známka komorového rytmu náhrady.
• AV uzel je charakterizován frekvencí 40-50 pulzů za minutu..

Nižší MI. Kompletní AV blok je obvykle přechodný a vyžaduje reperfuzní terapii (trombolytická injekce, PCI), která vede k obnovení vedení. Pokud porucha vedení přetrvává déle než sedm dní, je třeba zvážit otázku implantace permanentního kardiostimulátoru.

Přední IM je nepříznivým prognostickým znamením v případě úplného AV bloku, což je důsledek poškození vodivého systému. Je indikována dočasná stimulace endokardu.

Naléhavá péče

Eliminace a léčba možných příčin (IM, předávkování léky, poruchy elektrolytů).

Jmenujte intravenózně 0,1% roztok atropinu 1 ml na 10 ml fyziologického roztoku. Obvykle mohou být odstraněny abnormality AV vedení způsobené hypertonicitou vagového nervu, ale neovlivňují vedení na úrovni systému His-Purkinje. Účinek atropinu trvá asi tři hodiny.

U pacientů s Frederickovým syndromem - kombinace AV bloku s fibrilací - flutter síní (blok na úrovni AV spojení s úzkými nebo širokými komplexy QRS), doprovázené hemodynamickými poruchami nebo synkopou, je zobrazena dočasná stimulace endokardu.

Léčba atrioventrikulární blokády

AV blokáda 1. stupně, dokud nebudou objasněny možné příčiny, obvykle nevyžaduje speciální léčbu; je nutné dynamické sledování s opakovanou registrací EKG a HM, aby se vyloučila AV blokáda vyšších stupňů a možná onemocnění CVD (revmatismus, myokarditida atd.). s funkčním charakterem - korekce vegetativního stavu: anticholinergika (atropin, platifillin), corinfar (10 mg 3-4krát denně), belloid (jedna tableta 3-4krát denně), teopec (1/4 tablety 2-3krát denně) den), izadrin (0,005 - pod jazykem).

AV blok II. Stupně typu Mobitz-1. Pozorování, opětovná registrace EKG a HM, korekce vegetativního stavu: atropin, platifillin, klonazepam.

V případě akutního nástupu AV bloku s klinickými projevy a častým prolapsem komplexů QRS:

• 0,5 ml 0,1% roztoku atropin sulfátu intravenózně pomalu; poté 0,5 - 1,0 mg v intervalech 3 minut na celkovou dávku 2 mg (pod kontrolou monitoru) nebo 0,5 - 1,0 ml 0,1% roztoku atropinsulfátu subkutánně 4 až 6krát denně;
• pokud je neúčinný - buďte opatrní! - infuze isoprenalinu (Izadrin) rychlostí 0,5-5,0 μg / min. pod kontrolou monitoru (nepodávejte injekce při akutním IM!);
• pokud je neúčinný u akutního předního IM - dočasný kardiostimulátor.

AV blok II. Stupně typu Mobitz-2, progresivní AV blok a AV blok III. Stupně. Pro AV blok se širokými QRS komplexy (> 0,12 s) hlavního nebo náhradního rytmu - dočasný endokardiální kardiostimulátor, léčba základního onemocnění. Účinek je možný při užívání sympatomimetik (izadrin), corinfar, belloid.

S AV blokádou s klinickými projevy, ale s úzkými komplexy QRS (3 s, útok Morgagni-Adams-Stokes a (nebo) srdeční frekvence 3 s;

Kontraindikace pro trvalou implantaci kardiostimulátoru:

• AV blok I. stupně a II. Stupně typu Mobitz-1 bez klinických projevů;
• lékem indukovaný AV blok, u kterého existuje vysoká možnost trvalé regrese poruch AV vedení.

Av blokáda EKG

U AV bloku stupně III nebo úplného AV bloku je obvykle nutné implantovat kardiostimulátor. Jakákoli souvislost mezi elektrickou aktivitou síní a komor je ztracena a stahují se nezávisle na sobě ve svém vlastním rytmu (disociace AV). V závislosti na úrovni umístění sekundárního kardiostimulátoru se komorová frekvence pohybuje od 20 do 50 za minutu.

Pokud je kardiostimulátor druhého řádu umístěn v AV uzlu, pak je komorová frekvence přibližně 40-50 za minutu. Komplex QRS v tomto případě může být úzký.

Obvykle se však komplex QRS ukáže být rozšířen a v konfiguraci se podobá bloku větve svazku (PG). V těchto případech poskytuje kardiostimulátor třetího řádu komorovou kontrakci s frekvencí menší než 40 za minutu, přesněji v rozmezí 20–40 za minutu. Současně se síně stahují v rytmu nastaveném sinusovým uzlem s frekvencí asi 80 za minutu..

AV blokáda III. Stupně je závažná porucha srdečního rytmu. Je to absolutní indikace pro implantaci kardiostimulátoru (pro sinusový rytmus - stimulace v režimu DDD), protože komorová frekvence je velmi nízká. Taková blokáda se vyvíjí u těžkých srdečních onemocnění, například s dlouhodobými srdečními vadami, s ischemickou chorobou srdeční, myokarditidou.

Kompletní AV blok.
Komorová frekvence je pouze 35 za minutu, síňová frekvence je 82 za minutu.
Atria a komory se stahují nezávisle na sobě ve svém vlastním rytmu. Dlouhodobá registrace EKG. Kompletní AV blok (periferní).
31letý pacient s jednou komorou. Komorová frekvence je 42 za minutu, síňová frekvence je 90 za minutu.
Komplex QRS je rozšířen a deformován, ve své konfiguraci připomíná blokádu LPH. P vlna biatrická.

Blokády

Abyste mohli identifikovat blokování, musíte změřit PQ interval. Interval PQ se měří od začátku vlny P do začátku vlny Q, je roven 0,12-0,2 sekundy. Sekce s PQ tedy není uvažována u fibrilace síní s nodálním rytmem se současnou excitací síní a komor.

Další způsoby vedení impulsu

Pokud je PQ interval menší než 0,12, jedná se o syndrom předčasné ventrikulární excitace. Kontrakce PQ je známkou toho, že impuls je na další cestě, proto se síně stahují před kontrakcí komor. (viz obr. 1)

Postava: 1. Další způsoby vedení impulsu

Zvažte další cesty, kterými může impuls jít.

1. Jamesův svazek - impuls prochází další cestou a proudí do mezikomorové přepážky. Skoro to kopíruje přirozenou cestu. Interval PQ lze tedy pouze zkrátit a komplex QRS zůstane nezměněn. Toto se nazývá syndrom komorové preexcitace typu GLC nebo LGL. V tomto případě síně nemají čas předjet veškerou krev do komor. není žádná pauza, takže komora se stahuje poloprázdná. Není práce srdce - účinnost klesá. Při těžké fyzické námaze je v komoře velmi málo krve, což může mít za následek smrt nebo náhlou srdeční smrt, tento stav se nazývá - fenomén prázdné komory. Syndrom předčasné excitace komor může být trvalý nebo opakující se, což je častější. Záleží na cestách, které slouží jako záruka, že se srdce nezastaví a existují „alternativní“ cesty.
2. Trsy Kenta. Jeden jde z atria do pravé komory, druhý do levé komory. Pokud impuls prochází jedním z těchto paprsků (dva paprsky nepracují současně), pak bude jedna komora excitována dříve a druhá komora bude excitována později retrográdním způsobem. Komorový komplex se tedy bude měnit, rozšiřovat a PQ interval bude krátký - toto se nazývá WPW syndrom. Vzniká delta vlna, protože impuls podél komory je rychlejší, proto se snižuje PQ, a díky tomu se komorový QRS komplex rozšiřuje.
3. Maheimův svazek je duplikátor sinusového uzlu, který přechází do levé komory. V tomto případě lze zkrácený interval PQ pozorovat pouze u svodů III a avF a dochází k rozšíření komplexu QRS. U všech ostatních elektrod je elektrokardiogram normální a interval PQ může být normální. Pokud se rozšíří pouze komplex QRS, nazývá se to syndrom WPW podél Maheimova svazku. (viz obr. 2)

Postava: 2. Další způsoby vedení impulsu

Atrioventrikulární blok

Pokud je PQ interval větší než 0,2, jedná se o atrioventrikulární blok. Je nutné určit jeho stupeň, k tomu je nutné vzájemně porovnat intervaly PQ.

AV blokáda 1. stupně

Známky AV bloku 1. stupně:

• PQ více než 0,2 s
• jiné komplexy jsou v normálních mezích
• obraz je normální EKG, ale PQ intervaly budou delší a navzájem stejné. (viz obr. 3)

Postava: 3. Atrioventrikulární blok I. stupně.

AV blok II. Typu Mobits 2

Pokud jsou intervaly PQ stejné, jedná se buď o atrioventrikulární blok stupně I nebo o AV blok II. Stupně typu Mobitz 2. (viz obr. 4)

U stupně AV bloku II typu Mobitz 2 dojde k obrazu srdeční zástavy. Mechanická činnost srdce se zastaví, nedojde k žádnému pulzu a krevnímu tlaku. Dále se objevuje ostrá cyanóza obličeje a krku, otoky žil, křeče, nedobrovolné močení, defekace - všechny tyto příznaky se souhrnně nazývají MAC-syndrom (Morgagni-Adams-Stokesův syndrom), tato blokáda je velmi nebezpečná a vše závisí na frekvenci komplexů QRS.

Známky AV bloku s Mobits 2:

• ztráta komplexu QRS
• existuje vlna P, ale není za ní žádný komplex QRS
• Intervaly PQ jsou stejné

Postava: 4. AV blok II. Stupně typu Mobits 2

AV blok II. Typu Mobits 1

Druhá varianta PQ se navzájem nerovná - může to být AV blok II. Stupně Mobit typu 1 nebo AV blok III. Stupně.

Známky AV bloku 2. stupně, typ Mobits 1:

• postupné zvyšování PQ
• ztráta komplexu QRS.

Prolaps komorového komplexu se nazývá období Samoilov-Wenckebach. Jinými slovy, ne každá vlna P má komplex QRS. (viz obr. 5) Ztráta komplexu QRS je nebezpečná, protože se objeví obraz srdeční zástavy, proto se zastaví mechanická aktivita srdce.

Postava: 5. AV blok II. Stupně typu Mobits 1

AV blok III stupně

Pokud je komunikace mezi sinusovým uzlem a atrioventrikulárním spojem narušena, AV uzel se stane kardiostimulátorem, ale v sinusovém uzlu se nadále tvoří impuls, který dále neprojde, protože žádná zpráva. Proto se vlna P a komplex QRS vyskytují nezávisle na sobě - ​​tento stav se nazývá AV blok III. Stupně nebo úplný příčný blok (viz obr.6)

Známky AV bloku stupně III:

• P-P vlny jsou si navzájem rovny
• Zuby R-R jsou si navzájem rovny
• nezávislost komplexů QRS na vlně P.

Atrioventrikulární bloky se také nazývají vstupní bloky, protože puls normálně opouští sinusový uzel, ale nemůže vstoupit do AV uzlu

Postava: 6. Av blok III stupně

Sinoaurikulární blok

Sinoaurikulární blok nebo blokáda východu - impuls nemůže opustit sinusový uzel. Tudíž bude pauza rovnající se dvěma R-R intervalům, a pak bude pauza několik R-R intervalů (3,4 R-R intervaly). A během tohoto období je srdce v mechanické pauze, proto může dojít k útoku Morgagni-Adams-Stokes. (viz obr.7)

Postava: 7. Sinoatriální blokáda

Intraventrikulární blok

Šířka komplexu QRS se měří od začátku vlny Q do konce vlny S a je rovna 0,1-0,12 s.

Blok jeho větve

Pokud dojde k blokádě, tj. jedna z větví svazku je blokována, impuls z předsíní do komor půjde normálně (vlna P a interval PQ jsou normální). Dále je jedna komora excitována přímým způsobem a druhá retrográdní prostřednictvím Purkyňových vláken, což povede ke změně polarity komorového komplexu, jedná se o blok větve svazku.

Známky bloku větve svazku:

• komplex QRS je vyšší, širší a směrovaný různými směry
• blokáda je vždy opakem extrasystoly

Postava: 8. Blokáda levé větve svazku

Rozdíly mezi levou a pravou nohou položky Gisa

Podívejte se do olova V1. S blokádou levého stopky bude maximální zub komplexu směřovat dolů ve svodu V1 (viz obr. 8), s blokádou pravého stopky bude maximální zub komplexu směřovat nahoru (viz obr. 9). Naproti extrasystole!

S blokádou pravé nohy typu Wilson, komorové štěpení v olova V1. Ve zbývajících svodech zároveň může, ale nemusí být expanze komplexu QRS.

Pokud tedy QRS není rozšířen, může to být buď normální komplex, nebo blok větve levého svazku.

Když jsou větve bloku levé větve blokovány, komorový komplex se neroztahuje. Bloky větví levé nohy by měly být vyloučeny ve standardních vodičích I a II. Pokud je vlna S větší než vlna R v těchto vodičích, pak se jedná o blok větve levého svazku. Ve standardním vedení I je vlna S větší než R a je potvrzena v vedení aVL - jedná se o blokádu zadní větve levé větve svazku. Vlna S je větší než vlna R ve standardním vedení II - jedná se o blokádu přední větve levé větve svazku.

Atrioventrikulární blok (AV blok)

Proveďte online test (zkoušku) na téma „Srdeční arytmie“.

Atrioventrikulární blok (AV blok) je částečné nebo úplné narušení vedení budicího impulsu z síní do komor.

Příčiny AV bloku:

• organické srdeční choroby:
  • chronická ischemická choroba srdeční;
  • akutní infarkt myokardu;
  • kardioskleróza;
  • myokarditida;
  • srdeční choroba;
  • kardiomyopatie.
  
  
• intoxikace drogami:
  • glykosidová intoxikace, chinidin;
  • předávkování betablokátory;
  • předávkování verapamilem, jinými antiarytmiky.
  
  
• těžká vagotonie;
• idiopatická fibróza a kalcifikace systému srdečního vedení (Lenegraova choroba);
• fibróza a kalcifikace mezikomorového septa, prstenců mitrální a aortální chlopně (Lewyho choroba);
• poškození myokardu a endokardu způsobené chorobami pojivové tkáně;
• nerovnováha elektrolytů.

Klasifikace AV bloků

• stabilita blokády:
  • přechodný (přechodný);
  • přerušovaný (přerušovaný);
  • konstantní (chronické).
  
  
• blokovací topografie:
  • proximální úroveň je na úrovni síní nebo atrioventrikulárního uzlu;
  • distální úroveň - na úrovni větve svazku nebo jeho větví (prognosticky nejnepříznivější typ blokády).
  
  
• stupeň AV bloku:
  • AV blokáda 1. stupně - zpomalení vedení v kterékoli části systému srdečního vedení;
  • Stupeň AV blok II - postupné (náhlé) zhoršení vodivosti v kterékoli části systému srdečního vedení s periodickým úplným blokováním jednoho (dvou, tří) excitačních impulsů;
  • AV blok III. Stupně (kompletní AV blok) - úplné zastavení atrioventrikulárního vedení a fungování mimoděložních center řádu II, III.

V závislosti na úrovni blokování excitačního impulsu v atrioventrikulárním systému se rozlišují následující typy AV blokády, z nichž každý může dosáhnout různých stupňů blokování excitačního impulsu - od I do III stupňů (současně může každý ze tří stupňů blokády odpovídají různé úrovni rušení vedení):

1. Meziuzlová blokáda;
2. Uzlová blokáda;
3. Blokování kmene;
4. Blokování tří paprsků;
5. Kombinovaná blokáda.

Klinické příznaky AV bloku:

• nerovnoměrná frekvence venózního a arteriálního pulzu (častější kontrakce síní a vzácnější kontrakce komor);
• „obří“ pulzní vlny vznikající v období náhodné koincidence síňové a komorové systoly, které mají charakter pozitivního žilního pulzu;
• periodický vzhled „děla“ (velmi hlasitě) tónuji během auskultace srdce.

AV blokáda 1. stupně

EKG příznaky:

• všechny formy AV bloku 1. stupně:
  • správný sinusový rytmus;
  • zvýšení PQ intervalu (více než 0,22 s s bradykardií; více než 0,18 s s tachykardií).
  
  
• uzlová proximální forma AV bloku 1. stupně (50% všech případů):
  • prodloužení trvání PQ intervalu (hlavně kvůli PQ segmentu);
  • normální šířka vln P a komplex QRS.
  
  
• síňová proximální forma:
  • zvýšení PQ intervalu o více než 0,11 s (hlavně kvůli šířce P vlny);
  • často rozdělené P vlny;
  • doba trvání PQ segmentu není větší než 0,1 s;
  • QRS komplex normální formy a trvání.
  
  
• distální blokování tří paprsků:
  • prodloužený PQ interval;
  • šířka vlny P nepřesahuje 0,11 s;
  • rozšířený komplex QRS (více než 0,12 s) deformovaný jako blokáda dvou paprsků v Jeho systému.

AV blokáda 2. stupně

EKG příznaky:

• všechny formy AV bloku 2. stupně:
  • Sinus nepravidelný rytmus;
  • Periodické úplné blokování vedení jednotlivých impulsů buzení z síní do komor (absence komplexu QRS po vlně P).
  
  
• uzlová forma AV bloku (typ I Mobitz):
  • postupné zvětšování šířky PQ intervalu (z jednoho komplexu do druhého), přerušované ztrátou komorového QRST komplexu při zachování P vlny;
  • normální, mírně rozšířený PQ interval, zaznamenaný po ztrátě komplexu QRST;
  • výše uvedené odchylky se nazývají periodika Samoilov-Wenckebach - poměr vln P a komplexů QRS je 3: 2, 4: 3, 5: 4, 6: 5 atd..
  
  
• distální forma AV bloku (Mobitz typu II):
  • pravidelná nebo nepravidelná ztráta komplexu QRST při zachování P vlny;
  • konstantní normální (rozšířený) PQ interval bez postupného prodlužování;
  • rozšířený a deformovaný komplex QRS (někdy).
  
  
• AV blok II. Stupně typu 2: 1:
  • ztráta každého druhého komplexu QRST při zachování správného sinusového rytmu;
  • normální (rozšířený) PQ interval;
  • případně rozšířený a deformovaný komorový QRS komplex s distální formou blokády (netrvalé znamení).
  
  
• progresivní stupeň AV bloku II:
  • pravidelný nebo náhodný výhřez dvou (nebo více) po sobě jdoucích komorových komplexů QRST se zachovanou vlnou P;
  • normální nebo rozšířený PQ interval v těch komplexech, kde je P vlna;
  • rozšířený a deformovaný komplex QRS (nestálý znak);
  • výskyt náhradních rytmů s těžkou bradykardií (netrvalé znamení).

AV blok III. Stupně (kompletní AV blok)

EKG příznaky:

• všechny formy kompletního AV bloku:
  • atrioventrikulární disociace - úplné oddělení síňových a komorových rytmů;
  • pravidelný komorový rytmus.
  
  
• proximální forma AV bloku III. stupně (ektopický kardiostimulátor je umístěn v atrioventrikulárním spojení pod místem blokády):
  • atrioventrikulární disociace;
  • konstantní intervaly P-P, R-R (R-R> P-P);
  • 40-60 komorových tepů za minutu;
  • Komplex QRS se prakticky nezměnil.
  
  
• distální (trifascikulární) forma úplného AV bloku (ektopický kardiostimulátor je umístěn v jedné z větví větve svazku):
  • atrioventrikulární disociace;
  • konstantní intervaly P-P, R-R (R-R> P-P);
  • 40-45 komorových tepů za minutu;
  • Komplex QRS se rozšiřuje a deformuje.

Frederickův syndrom

Kombinace AV bloku III. Stupně s fibrilací síní nebo flutterem síní se nazývá Frederickův syndrom. U tohoto syndromu se vedení excitačních impulsů z síní do komor úplně zastaví - je pozorováno chaotické vzrušení a kontrakce jednotlivých skupin síňových svalových vláken. Komory jsou buzeny kardiostimulátorem umístěným v atrioventrikulárním spojení nebo v systému komorového vedení.

Frederickův syndrom je důsledkem závažných organických lézí srdce, které jsou doprovázeny sklerotickými, zánětlivými, degenerativními procesy v myokardu.

EKG příznaky Frederickova syndromu:

• vlny fibrilace síní (f) nebo síňový flutter (F), které se zaznamenávají místo P vln;
• nesinusový ektopický (nodální nebo idioventrikulární) komorový rytmus;
• správný rytmus (konstantní intervaly R-R);
• 40-60 komorových tepů za minutu.

Morgagni-Adams-Stokesův syndrom

Stupeň AV bloku II, III (zejména distální formy) je charakterizován poklesem srdečního výdeje a hypoxií orgánů (zejména mozku), způsobenou asystolií komor, během nichž nedochází k jejich účinným kontrakcím.

Příčiny ventrikulární asystoly:

• v důsledku přechodu AV bloku 2. stupně na úplný AV blok (když ještě nezačal fungovat nový ektopický komorový kardiostimulátor umístěný pod úrovní blokády);
• ostré potlačení automatismu ektopických center řádu II, III s blokádou stupně III;
• flutter a ventrikulární fibrilace pozorované u úplného AV bloku.

Pokud komorová asystolie trvá déle než 10–20 sekund, vyvine se konvulzivní syndrom (Morgagni-Adams-Stokesův syndrom) způsobený hypoxií mozku, která může být smrtelná..

Prognóza AV bloku

• AV blok I. stupně a II. Stupně (typ Mobitz I) - prognóza je příznivá, protože blokáda má často funkční povahu a zřídka se transformuje do úplného AV bloku (nebo typu II Mobitz);
  
• Stupeň AV bloku II (typ II Mobitz) a progresivní AV blok - má závažnější prognózu (zejména distální formu blokády), protože tyto bloky zhoršují příznaky srdečního selhání, jsou doprovázeny známkami nedostatečné prokrvení mozku, často se transformují do úplného AV bloku s Morgagni-Adams-Stokesův syndrom;
  
• Kompletní AV blok má špatnou prognózu. doprovázené rychlou progresí srdečního selhání, zhoršením prokrvení životně důležitých orgánů, vysokým rizikem náhlé srdeční smrti.

Léčba AV bloku

• AV blokáda 1. stupně - léčba základního onemocnění + nutná korekce metabolismu elektrolytů, není nutná žádná speciální léčba;
  
• Stupeň AV bloku II (Mobitz I) - atropin IV (0,5-1 ml 0,1% roztoku), pokud je neúčinný - dočasná nebo trvalá elektrická stimulace srdce;
  
• Stupeň AV bloku II (Mobitz II) - dočasná nebo trvalá elektrická stimulace srdce;
  
• AV blokáda III. Stupně - léčba základního onemocnění, atropin, dočasná elektrická stimulace.

Proveďte online test (zkoušku) na téma „Srdeční arytmie“.

Av blokáda EKG

Vlastnosti klinického průběhu a prognózy v AV bloku jsou určeny především úrovní blokády a v menší míře stupněm blokády..

Distální blokády jsou obecně závažnější než proximální bloky. Je to způsobeno nižší frekvencí a stabilitou idioventrikulárního rytmu, větší náchylností k útokům Morgagni-Adams-Stokes a rozvojem srdečního selhání.

Průběh onemocnění závisí také na etiologii AV bloku a na závažnosti současného poškození srdce..

Bloky na úrovni AV uzlu, které nevedou k rozvoji bradykardie, se klinicky neprojevují.

Stížnosti obvykle podávají pouze pacienti se získanou atrioventrikulární blokádou vysokého stupně doprovázenou znatelnou bradykardií.

Vzhledem k nemožnosti přiměřeného zvýšení srdeční frekvence (a v důsledku toho i minutového objemu srdce) s fyzickou námahou tito pacienti zaznamenávají slabost a dušnost, méně často - záchvaty anginy pectoris.

Snížení prokrvení mozku se projevuje jako mdloby a přechodná zmatenost..

U atrioventrikulárního bloku stupně II mohou pacienti občas pociťovat ztrátu jako přerušení.

Mdloby spojené s poklesem srdeční frekvence (útoky Morgagniho-Adamse-Stokese) jsou zvláště charakteristické pro okamžik rozvoje AV bloku III. Stupně, kdy může dojít k dlouhé pauze v důsledku zpoždění aktivity náhradního kardiostimulátoru.

Vrozená úplná AV blokáda v dětství a dospívání a u většiny pacientů a v dospělosti je asymptomatická.

Distální blokády se mohou vyvinout na pozadí příznaků akutního infarktu myokardu.

Komplikace atrioventrikulárních bloků

Komplikace atrioventrikulární blokády se vyskytují u významné části pacientů se získanou atrioventrikulární blokádou vysokého stupně a úplnou AV blokádou.

Komplikace atrioventrikulárního blokování jsou způsobeny hlavně významným snížením komorového rytmu na pozadí těžkého organického srdečního onemocnění.

Hlavní komplikace AV bloku:

Mezi nejčastější komplikace patří záchvaty Morgagni-Adams-Stokes a nástup nebo zhoršení chronického srdečního selhání a mimoděložních komorových arytmií, včetně komorové tachykardie.

Útok Morgagni-Adams-Stokes se obvykle vyvíjí v době přechodu neúplného atrioventrikulárního bloku na úplný, před nástupem stabilního fungování kardiostimulátoru řádu II-III nebo s přetrvávajícím AV blokem III. Stupně, častěji distálním, s náhlým poklesem frekvence impulzů, které generuje.

Po opakovaných epizodách ztráty vědomí, i přes jejich krátké trvání, se u starších pacientů může vyvinout nebo zhoršit poškození intelektuálních a mentálních funkcí.

Vzácněji se vyvíjí arytmický kardiogenní šok - zejména u pacientů s akutním infarktem myokardu.

• Náhlá srdeční smrt. Náhlá srdeční smrt se vyvíjí v důsledku asystoly nebo sekundárních komorových tachyarytmií.
• Kardiovaskulární kolaps se synkopou.
• Exacerbace ischemické choroby srdeční, městnavého srdečního selhání a onemocnění ledvin.
• Poruchy duševního a duševního zdraví.

Diagnostika

Hlavní metodou diagnostiky AV bloku a stanovení jeho stupně je EKG. Kromě EKG jsou však nutné další studie k identifikaci možné příčiny poruchy vedení..

Anamnéza může obsahovat indikace předchozího infarktu myokardu nebo myokarditidy, užívání léků, které porušují funkci AV uzlu (digitalis, β-blokátory, blokátory kalciových kanálů atd.).

Fyzikální vyšetření na AV blok může mít bradykardii (AV blok II. A III. Stupně Mobitz) nebo nepravidelný rytmus (Mobitz I. typ).

U atrioventrikulárního bloku je tón I. stupně oslaben.

S AV blokádou II. Stupně as úplnou blokádou síla tónu I kolísá od srdečního cyklu k srdečnímu cyklu. Na tomto pozadí, s úplným atrioventrikulárním blokem, je periodicky slyšet tón I děla, který se tvoří, když kontrakce síní, která klesá bezprostředně před komorovou systolou, způsobí otevření atrioventrikulárních chlopní.

Kompletní AV blok je také charakterizován vzácným a velkým arteriálním pulzem a zvýšením krevního tlaku s častým vývojem izolované systolické arteriální hypertenze..

U všech stupňů atrioventrikulárního bloku, s výjimkou I, je frekvence pulzace cervikálních žil vyšší než u karotických a radiálních tepen. Při úplném atrioventrikulárním bloku žíly pulzují zcela nezávisle na tepnách a čas od času můžete vidět zvláště výrazné, tzv. Dělové vlny a, v důsledku kontrakce pravé síně, když je uzavřena trikuspidální chlopně.

• Prodloužení intervalů P-Q na EKG (> 0,20 s u dospělých a> 0,16 s u dětí).
• Velikost intervalů P-Q je konstantní, za každým P následuje komplex QRS.
• S velmi výrazným prodloužením PQ intervalu (více než 0,30-0,36 s) lze po jeho délce určit malý zub shodný s vlnou P, který odráží proces repolarizace síní a je obvykle superponován na komplex QRS.

• Pro atrioventrikulární blok II. Stupně, bez ohledu na typ, je charakteristický sinusový rytmus s pauzami způsobenými ztrátou komplexu QRST po další vlně P.
• Kromě toho je počet P vln vždy větší než počet komplexů QRST.
• Ke kvantitativní charakterizaci atrioventrikulárního bloku se používá poměr P vln a QRST komplexů v jednotlivých obdobích končících pauzou (tzv. Koeficient vodivosti).

• AV blok 2. stupně - typ Mobitz I (blokáda Wenckebach nebo periodika Samoilov-Wenckebach)
  • Postupné prodlužování intervalu P-Q, které končí úplnou blokádou síňového impulzu (zmeškaná vlna P) a následným obnovením AV vedení (první interval cyklu P-Q je nejkratší).
  • Pauza po ztrátě komplexu QRS je méně než dvojnásobek nejkratšího intervalu R-R v trvání (intervaly R-R se zkracují v obdobích).
  • Poměr mezi vlnami P (vznikající impulsy) a komplexy QRS (impulzy vedené do komor) je obvykle 4: 3, 3: 2 atd. Kolísání vegetativního stavu a jiných důvodů však může vést k výskytu atypických období..
  
  

• AV blokáda 2. stupně - Mobitz typu II
  • Konstantní interval P-Q (normální nebo prodloužený) s náhlým nebo pravidelným prolapsem komplexů QRS bez předchozího prodloužení PQ (jeho hodnota je konstantní, může být o něco vyšší než normální).
  • Síňová frekvence nepřesahuje 140 tepů za minutu (vyšší frekvence označuje nesinusovou síňovou frekvenci).
  • Pauza mezi komorovými komplexy v důsledku úplné blokády síňového impulzu je násobkem intervalu R-R, jehož trvání je konstantní.
  • Blokace 2: 1 je k nerozeznání od Mobitze I..
  • Možná blokáda dvou nebo více po sobě jdoucích síňových impulsů (3: 1, 4: 1, 5: 1, 6: 1 atd.), Ve kterých jsou mezi komorovými komplexy zaznamenány 3 nebo více P vln.
  • Komplex QRS může být rozšířen v důsledku doprovodných poruch vedení podél svazku His, což naznačuje distální typ bloku.
  
  
  • Supraventrikulární impulsy nejsou vedeny do komor - dochází k odpojení komorových a síňových rytmů (atrioventrikulární disociace).
  • Retrográdní vedení z komor do síní je zřídka možné.
  • P vlny se vyskytují pravidelně s frekvenční charakteristikou sinusového uzlu.
  • Komplexy QRS odrážejí komorový rytmus (ve většině případů QRS> 0,12 s).
  • Intervaly P-P a R-R jsou konstantní, ale intervaly R-R jsou delší než intervaly P-R.
  • Když heterotopické QRS komplexy pocházejí z více proximálních částí systému komorového vedení (Jeho svazek na křižovatce s AV uzlem), QRS komplexy se neroztahují a vyskytují se při frekvenci 40-50 / min.
  • Když se komplexy QRS objeví z distálních částí vodivého systému, komplexy se rozšíří a objeví se s frekvencí 30-40 / min..
  
  

  Monitorování EKG Holter vám umožňuje určit vztah mezi příznaky pozorovanými u pacienta a změnami na EKG. Například mdloby, když dojde k AV bloku s těžkou bradykardií.

  Monitorování EKG Holter navíc umožňuje posoudit maximální stupeň blokády, bradykardie, zaznamenat epizodu přechodného AV bloku a posoudit jejich vztah k příjmu léků, denní době a dalším faktorům. Je tedy možné vyjasnit indikace pro instalaci kardiostimulátoru.

  Při monitorování EKG podle Holtera je možné identifikovat nepřímé známky AV blokády u pacientů s fibrilací síní - normobradystolická forma fibrilace síní nebo perzistující chování v poměru 4: 1 s síňovým flutterem při absenci akcelerující léčby.

  Elektrofyziologické vyšetření srdce (EPI) umožňuje objasnit lokalizaci atrioventrikulárního bloku. Tato metoda se používá k určení indikací pro operaci a instalaci kardiostimulátoru.

  • Pacienti se symptomatickým atrioventrikulárním blokem jakéhokoli stupně s podezřením na jeho distální lokalizaci.
  • Pacienti s implantovaným kardiostimulátorem pro atrioventrikulární blok II - III. Stupně, u kterých přetrvávají klinické příznaky (především mdloby a točení hlavy), aby zjistili možnost jejich spojení se současnou komorovou tachykardií.
  • Někteří odborníci doporučují provádět EPI v případě asymptomatické atrioventrikulární blokády stupně II - III, kdy je nutné stanovit její přesnou lokalizaci pro stanovení taktiky léčby a prognózy, stejně jako v případě podezření na možnost blokování supraventrikulárních extrasystol simulujících AV blok..
  
  

  EFI není indikován, pokud existuje prokázaná souvislost mezi příznaky, především mdlobami, se známkami atrioventrikulárního bloku na EKG a s přechodným asymptomatickým atrioventrikulárním blokem v důsledku zvýšeného tonusu vagusu.

  • Stanovení obsahu elektrolytů v krvi s hyperkalemií.
  • Stanovení obsahu léků v krvi v případě předávkování antiarytmiky.
  • Stanovení aktivity srdečních enzymů při infarktu myokardu.

  Diferenciální diagnostika AV bloků by měla být prováděna pomocí sinoatriálního bloku, blokovaných extrasystol z síní a atrioventrikulárního spojení a atrioventrikulární disociace.

  Analýza EKG v elektrodě, ve které jsou P vlny jasně viditelné, umožňuje odhalit během pauzy ztrátu pouze QRST komplexu, který je typický pro atrioventrikulární blokádu II. Stupně, nebo současně tohoto komplexu a P vlny, která je charakteristická pro sinoatriální blokádu II..

  Přítomnost vln P na EKG, nezávisle na komplexech QRST s vyšší frekvencí, odlišuje úplný AV blok od únikového rytmu od atrioventrikulárního spojení nebo idioventrikulárního, když se sinusový uzel zastaví..

  Ve prospěch blokovaných síňových nebo uzlových extrasystolů na rozdíl od AV bloku 2. stupně neexistuje pravidelnost ztráty komplexu QRST, zkrácení intervalu P-P před prolapsem ve srovnání s předchozím a změna tvaru P vlny, po které komorový komplex ve srovnání s předchozí P vlny sinusového rytmu. Poslední příznak nelze vždy detekovat - v pochybných případech lze diagnózu vyjasnit pouze záznamem intrakardiálního EKG s elektrofyziologickým vyšetřením srdce.

  Pro atrioventrikulární disociaci je charakteristická přítomnost nezávislých kardiostimulátorů síní a komor při absenci retrográdního vedení komorových impulsů. Může nastat v kombinaci s AV blokem nebo v nepřítomnosti tohoto bloku. Předpokladem pro rozvoj atrioventrikulární disociace a hlavním kritériem pro její diagnostiku je vysoká míra ventrikulárního rytmu ve srovnání s frekvencí síňové excitace způsobené sinusovým nebo ektopickým síňovým kardiostimulátorem. Tento rozdíl je často docela malý..

  Stanovení úrovně atrioventrikulárního bloku, zvláště úplného, ​​má velký význam pro hodnocení prognózy a volbu optimální taktiky léčby. V diferenciální diagnostice proximálního a distálního AV bloku III. Stupně je první podporován klidovou srdeční frekvencí vyšší než 45 tepů za minutu, slabými výkyvy v délce intervalů R - R a možností zvýšení srdeční frekvence během cvičení, během inspirace a po podání atropin sulfátu..

  Diferenciální diagnostická hodnota šířky a grafů komplexů QRS je velmi omezená.

  Objasnění lokalizace atrioventrikulárního bloku stupně II-III pomáhá provádět jednoduché elektrokardiografické testy. Zpomalení atrioventrikulárního vedení stimulací vagového nervu, jako je masáž karotického sinu, zhoršuje proximální atrioventrikulární blok, zatímco stupeň distálního bloku v reakci na snížení počtu impulzů procházejících atrioventrikulárním uzlem se naopak snižuje. Naproti tomu cvičení a podávání atropinsulfátu mají pozitivní vliv na koeficient vodivosti v AV bloku s lokalizací na úrovni atrioventrikulárního uzlu a negativní - v distálním bloku..

  Nejpřesnější metodou pro stanovení úrovně atrioventrikulární blokády je registrace intrakardiálního EKG během elektrofyziologického vyšetření srdce, která se používá v nejasných a kontroverzních případech..

  Léčba

  Objem léčby AV bloku je určen stupněm poruchy vedení, závažností bloku, etiologií a závažností klinických projevů..

  • Zásady léčby AV bloku
    • Nejprve jsou zrušeny všechny léky, které jsou schopné vyvolat vývoj poruch vedení. Výjimkou jsou případy chronické AV blokády 1. stupně se středním a neprogresivním nárůstem P-Q, u kterých není nutná speciální léčba a je možné pečlivé předepisování antiarytmik..
    • S prokázanou funkční povahou blokády se provádí pečlivá korekce vegetativního stavu. Je možné použít stůl Belloid 1. 4krát denně nebo Teopeka 0,3 g 1/4 stolu. 2-3krát denně.
    • Při akutním rozvoji poruch vedení se nejprve provádí etiotropní léčba..

    Pokud je zaznamenána bradykardie (srdeční frekvence nižší než 50 úderů / min), proti které se vyvíjejí následující patologické jevy, je nutná intenzivní léčba samotných poruch vedení:

    • Morgagni-Adams-Stokesův syndrom.
    • Šokovat.
    • Plicní otok.
    • Arteriální hypotenze.
    • Anginální bolest.
    • Dochází k progresivnímu poklesu srdeční frekvence nebo ke zvýšení ektopické ventrikulární aktivity.
    
    

    Nouzová terapie se provádí v závislosti na závažnosti poruchy vedení:

    Asystole, útoky Morgagni-Adams-Stokes vyžadují resuscitaci. Číst dále: Léčba asystoly.

    Proximální blokáda III. Stupně s relativně častým rytmem (více než 40 úderů / min), AV blok II. Stupně Mobitzova typu I (aby se zabránilo progresi), stejně jako pomalý spojovací rytmus provokující tachyarytmie, u infarktu myokardu je nutné jmenovat atropin 0,5 - 1,0 ml 0,1 % roztoku s / c až 4–6krát denně pod kontrolou monitoru; z preventivních důvodů je vhodné nainstalovat dočasný endokardiální kardiostimulátor.

    Pokud nedojde k akutnímu rozvoji blokád na pozadí srdečního infarktu nebo městnavého srdečního selhání, pokud je atropin neúčinný, lze použít izoproterenol 1–2 mg na 500 ml 5% roztoku glukózy i.v. pod kontrolou srdeční frekvence.

  • U chronického AV bloku je možné pozorování (s blokem I. stupně, II. Stupně Mobitz I), konzervativní terapie s tabulkou belloid 1. 4-5krát denně, teopek 0,3 g 1 2-1 4 tab. 2-3krát denně, corinfar 10 mg 1 tab. 3-4krát denně) nebo instalace trvalého kardiostimulátoru.

• Instalace kardiostimulátoru pro blokování AV

  Indikace pro dočasnou stimulaci endokardu:

  • AV blokáda III. Stupně se srdeční frekvencí nižší než 40 tepů / min.
  • AV blok II. Stupně Mobitz II.
  • AV blok II. Stupně Mobitz I u předního infarktu myokardu.
  • Akutně vyvinutá blokáda obou bloků větví svazku.
  
  

  Pokud poruchy vodivosti AV přetrvávají i po 3 týdnech od vzniku infarktu, měla by být vyřešena otázka instalace permanentního kardiostimulátoru podle obvyklých indikací.

  Indikace a kontraindikace pro instalaci permanentního kardiostimulátoru:

  • Absolutní indikace pro instalaci permanentního kardiostimulátoru:
    • Historie útoků Morgagni-Adams-Stokes (alespoň jednou).
    • Kompletní AV blok (perzistentní nebo přechodný) s komorovou frekvencí nižší než 40 za minutu nebo období asystolie trvající 3 sekundy nebo více.
    • AV blok Mobitz II.
    • AV blok II nebo III stupně.
    • Blokáda obou větví Hisova svazku nebo úplná AV blokáda za přítomnosti symptomatické bradykardie, městnavého srdečního selhání, anginy pectoris, vysoké systolické arteriální hypertenze - bez ohledu na srdeční frekvenci.
    • AV blokáda II. Nebo III. Stupně spojená s nutností užívat léky, které potlačují komorový rytmus, zejména u mimoděložních komorových arytmií.
    • Distální (podle histografie na svazku His nebo pod ním) AV blok II (Mobitz typu I nebo II).
    • AV blok III. Stupně, konstantní nebo přerušovaný (komplex QRS> = 0,14 s).
    • Vysoce kvalitní přechodný AV blok s blokem větve svazku nebo blok větve svazku.
    • Kombinace bloku pravého větve svazku a zadní větve větve levého svazku.
    • AV blokáda stupně III se symptomatickou bradykardií spojenou s fibrilací nebo flutterem síní nebo epizodami supraventrikulární tachykardie.
    • Atrioventrikulární blokáda srdce stupně III po ablaci AV uzlu a v případě myotonické dystrofie.
    • U pacientů, kteří podstoupili infarkt myokardu, je trvalá stimulace považována za absolutně indikovanou, pokud je přetrvávající AV blokáda II. Nebo III. Stupně nebo blokáda obou větví svazku, stejně jako přechodná AV blokáda vysokého stupně v kombinaci s blokádou větvení svazku.
  • Relativní indikace pro instalaci permanentního kardiostimulátoru:
    • Asymptomatická chronická AV blokáda III. Stupně se srdečním rytmem nad 40 tepů za minutu je relativní indikací pro instalaci permanentního kardiostimulátoru - neměli byste se jej snažit eliminovat léky!
  • Kontraindikace instalace trvalého kardiostimulátoru:
    • Trvalá srdeční stimulace se nedoporučuje pro atrioventrikulární blokádu 1. stupně (kromě pacientů s výrazným prodloužením PQ (o více než 0,3 sekundy) na pozadí chronického srdečního selhání).
    • Kontinuální stimulace se nedoporučuje pro asymptomatický atrioventrikulární blok typu II (proximální).
  • Volba metody trvalé stimulace

    Volba stimulační metody závisí na funkci sinusového uzlu, jeho chronotropní rezervě a fyzické aktivitě pacienta..

    Jednokomorová komorová stimulace typu WI se doporučuje za přítomnosti současné atrioventrikulární blokády síňových arytmií, zejména přetrvávající formy fibrilace síní nebo síňového flutteru. Pokud jsou tito pacienti fyzicky aktivní, je žádoucí, aby kardiostimulátor mohl během cvičení zajistit zvýšení srdeční frekvence (například WIR).

    Se zachovanou síňovou funkcí je metodou volby dvoukomorový kardiostimulátor z komor a síní, jako je DDD a DDDR, který je zvláště důležitý v přítomnosti retrográdního vedení impulsů z komor do síní..

    Alternativou je stimulace typu VDD, při které je umělý kardiostimulátor umístěn pouze v pravé komoře a elektrická aktivita je monitorována současně z komory a síně.