Atrioventrikulární blokáda - systemizace, diagnostika, urgentní terapie

Atrioventrikulární blok (AV blok) je projevem patologie určité úrovně AV vodivého systému. Racionalita terapie a prognóza AV bloku závisí na diagnostickém ověření úrovně AV vedení (distální léze jsou prognosticky méně příznivé).

Já stupeň. Zpomalení vedení impulsu z síní do komor: prodloužení intervalu PQ> 200 ms (0,2), komplex QRS je obvykle úzký, poměr P k QRS je 1: 1.

II.

• Typ Mobitz-1: postupné prodlužování PQ intervalu s následnou „ztrátou“ komplexu QRS (období Samoilov-Wenckebach), komplexy QRS, poměr P a QRS> 1.
• Typ Mobitz-2: „ztráta“ komplexu QRS se stabilním intervalem PQ, častěji úzké komplexy QRS, poměr P a QRS> 1, možná 2: 1, 3: 1 atd..

U AV bloku I. stupně a II. Stupně prvního typu obvykle nejsou nutná nouzová opatření. U stupně AV blok II druhého typu a úplného bloku AV jsou nutná následující opatření:

1. eliminace a léčba možných příčin (infarkt myokardu (IM), předávkování léky, poruchy elektrolytů);
2. intravenózní podání 0,1% roztoku atropinu 1 ml na 10 ml fyziologického roztoku, který může eliminovat abnormality AV vedení způsobené vagusovou hypertonicitou, ale neovlivňuje vedení na úrovni systému His-Purkinje, EKG registruje AV blok se širokým komplexy QRS. Účinek atropinu trvá přibližně tři hodiny;
3. u pacientů s AV blokádou druhého stupně druhého typu a úplnou AV blokádou na úrovni systému His-Purkinje nebo doprovázenou hemodynamickými poruchami nebo synkopy se zobrazuje dočasná stimulace endokardu.

III. Úplný AV blok (síňové stimuly nejsou aplikovány na komory), vlny P a QRS jsou pravidelné, je zaznamenána úplná disociace síňové a komorové excitace. S komplexem QRS není spojena žádná vlna P, frekvence P je větší než frekvence QRS.

AV blokáda I. stupně obvykle nevykazuje klinické příznaky. Stupeň AV bloku II a III má relativně zřídka klinické projevy. S nimi je všeobecná slabost, dušnost, točení hlavy a mdloby..

Možné příčiny AV bloku:

• zvýšený tón n. vagus (tyto formy se vyznačují příznivou prognózou, často asymptomatickou, registrací úzkých komplexů QRS na EKG);
• primární nemoci vodivého systému;
• poškození myokardu (IM, fibróza, autoimunitní zánět, infiltrace, nemoci skladování atd.) s poškozením systému His-Purkinje (časté rozšiřování a deformace komplexů QRS, špatná prognóza);
• vrozená blokáda;
• léky (kombinace léků, které inhibují AV vedení, beta-blokátory, AK, srdeční glykosidy atd.).

Pokud je na EKG rytmus s úzkými komplexy QRS, jsou pozorovány úzké komplexy QRS v proximálních AV blocích s příznivou prognózou.

Je nutné zrušit léky, které zhoršují AV vedení (antiarytmika, NSAID, steroidní hormony, srdeční glykosidy atd.).

Při blokování na úrovni AV spojení je prognóza relativně příznivá (úzké komplexy QRS, frekvence náhradního rytmu je více než 4 za minutu).

Čím je blok vzdálenější, tím horší je prognóza. Trvalý AV blok typu II a kompletní distální AV blok zvyšuje úmrtnost a obvykle vyžaduje trvalou implantaci IVR bez ohledu na přítomnost nebo nepřítomnost příznaků.

PQ interval> 0,28 s je indikátorem AV bloku na úrovni AV uzlu, PQ interval 0,12 s je typický pro AV blok na úrovni svazkového větvového systému, 0,12 s). Důvody pro vývoj AV bloku II. Stupně II. Stupně - častěji kardiosklerotické poranění, okluze levé sestupné tepny v akutním stadiu infarktu myokardu.

Kompletní AV blok (AV blok III. Stupně). Úplná absence vedení impulsu z síní do komor je tento stav kompenzován únikem náhradních rytmů.

• Široké komplexy QRS - známka komorového rytmu náhrady.
• AV uzel je charakterizován frekvencí 40-50 pulzů za minutu..

Nižší MI. Kompletní AV blok je obvykle přechodný a vyžaduje reperfuzní terapii (trombolytická injekce, PCI), která vede k obnovení vedení. Pokud porucha vedení přetrvává déle než sedm dní, je třeba zvážit otázku implantace permanentního kardiostimulátoru.

Přední IM je nepříznivým prognostickým znamením v případě úplného AV bloku, což je důsledek poškození vodivého systému. Je indikována dočasná stimulace endokardu.

Naléhavá péče

Eliminace a léčba možných příčin (IM, předávkování léky, poruchy elektrolytů).

Jmenujte intravenózně 0,1% roztok atropinu 1 ml na 10 ml fyziologického roztoku. Obvykle mohou být odstraněny abnormality AV vedení způsobené hypertonicitou vagového nervu, ale neovlivňují vedení na úrovni systému His-Purkinje. Účinek atropinu trvá asi tři hodiny.

U pacientů s Frederickovým syndromem - kombinace AV bloku s fibrilací - flutter síní (blok na úrovni AV spojení s úzkými nebo širokými komplexy QRS), doprovázené hemodynamickými poruchami nebo synkopou, je zobrazena dočasná stimulace endokardu.

Léčba atrioventrikulární blokády

AV blokáda 1. stupně, dokud nebudou objasněny možné příčiny, obvykle nevyžaduje speciální léčbu; je nutné dynamické sledování s opakovanou registrací EKG a HM, aby se vyloučila AV blokáda vyšších stupňů a možná onemocnění CVD (revmatismus, myokarditida atd.). s funkčním charakterem - korekce vegetativního stavu: anticholinergika (atropin, platifillin), corinfar (10 mg 3-4krát denně), belloid (jedna tableta 3-4krát denně), teopec (1/4 tablety 2-3krát denně) den), izadrin (0,005 - pod jazykem).

AV blok II. Stupně typu Mobitz-1. Pozorování, opětovná registrace EKG a HM, korekce vegetativního stavu: atropin, platifillin, klonazepam.

V případě akutního nástupu AV bloku s klinickými projevy a častým prolapsem komplexů QRS:

• 0,5 ml 0,1% roztoku atropin sulfátu intravenózně pomalu; poté 0,5 - 1,0 mg v intervalech 3 minut na celkovou dávku 2 mg (pod kontrolou monitoru) nebo 0,5 - 1,0 ml 0,1% roztoku atropinsulfátu subkutánně 4 až 6krát denně;
• pokud je neúčinný - buďte opatrní! - infuze isoprenalinu (Izadrin) rychlostí 0,5-5,0 μg / min. pod kontrolou monitoru (nepodávejte injekce při akutním IM!);
• pokud je neúčinný u akutního předního IM - dočasný kardiostimulátor.

AV blok II. Stupně typu Mobitz-2, progresivní AV blok a AV blok III. Stupně. Pro AV blok se širokými QRS komplexy (> 0,12 s) hlavního nebo náhradního rytmu - dočasný endokardiální kardiostimulátor, léčba základního onemocnění. Účinek je možný při užívání sympatomimetik (izadrin), corinfar, belloid.

S AV blokádou s klinickými projevy, ale s úzkými komplexy QRS (3 s, útok Morgagni-Adams-Stokes a (nebo) srdeční frekvence 3 s;

Kontraindikace pro trvalou implantaci kardiostimulátoru:

• AV blok I. stupně a II. Stupně typu Mobitz-1 bez klinických projevů;
• lékem indukovaný AV blok, u kterého existuje vysoká možnost trvalé regrese poruch AV vedení.

Atrioventrikulární blokáda srdce

Atrioventrikulární blok je jednou z nejnebezpečnějších akutních poruch srdečního vedení, která se vyznačuje prudkým poklesem srdeční frekvence doprovázeným ztrátou vědomí a fenoménem srdečního selhání. Podle statistik je asi v 16-18% případů příčinou náhlé smrti AV blokáda. Atrioventrikulární blok je narušení AV uzlu, který spojuje svalovou střední vrstvu srdce (myokard) s síní a komorami. AV blok má 3 stupně. S 1. stupněm blokády se vedení impulsu AV uzlem zpomaluje. Li…

• "Moskevský doktor"
• INN: 7713266359
• Kontrolní bod: 771301001
• OKPO: 53778165
• OGRN: 1027700136760
• LIC: LO-77-01-012765

• "Chertanovo I"
• INN: 7726023297
• Převodovka: 772601001
• OKPO: 0603290
• OGRN: 1027739180490
• LIC: LO-77-01-004101

• "Protek"
• INN: 7726076940
• Převodovka: 772601001
• OKPO: 16342412
• OGRN: 1027739749036
• LIC: LO-77-01-014453

Atrioventrikulární blok je jednou z nejnebezpečnějších akutních poruch srdečního vedení, která se vyznačuje prudkým poklesem srdeční frekvence doprovázeným ztrátou vědomí a fenoménem srdečního selhání. Podle statistik je asi v 16-18% případů příčinou náhlé smrti AV blokáda..

Atrioventrikulární blok je narušení AV uzlu, který spojuje svalovou střední vrstvu srdce (myokard) s síní a komorami. AV blok má 3 stupně. S 1. stupněm blokády se vedení impulsu AV uzlem zpomaluje.

Pokud je blokáda 2. stupně, pak pouze každý třetí impuls, který vychází ze sinusového uzlu, dosáhne srdečních komor.

Když srdeční blok přejde na 3. stupeň (úplné příčné AV) - impulsy vedoucí do komor z předsíní se úplně zastaví.

K srdeční zástavě v tomto případě nedochází, protože struktury vodivého srdečního systému a Hisova svazku začínají pracovat. V tomto případě je srdeční frekvence přibližně 20 až 40 úderů za minutu.

Příčiny atrioventrikulárního bloku

Příčinou atrioventrikulární blokády je často poškození různých částí srdečního vodivého systému, což zajišťuje sekvenci kontrakce síní a komor. Nejzranitelnějšími z těchto částí jsou Hisův svazek, jeho nohy a A-uzel (atrioventrikulární uzel), jehož jméno sloužilo jako název nemoci.

Dlouhodobé užívání léčivých látek (papaverin a intravenózní drotaverin) doprovází výskyt AV blokády. Příčinou rozvoje artioventrikulární blokády může být také silná fyzická aktivita, avšak za takových podmínek (blokáda) nevede k vážným problémům a nevyžaduje léčbu.

Atrioventrikulární blokáda může mít komplikace na pozadí chronických srdečních a kardiovaskulárních onemocnění (tachykardie, ischemie). Bloky, které se pravidelně opakují, vedou k rozvoji intelektuálních poruch.

Příznaky atrioventrikulárního bloku

Při tomto porušení srdečního vedení jsou nejčastěji narušeni:

- celková slabost těla;
- časté závratě;
- vysoká únava;
- těžká dušnost.

Při výrazném porušení sinusového rytmu (bradykardie), příznaky jako:

- ztmavnutí v očích (epizodické);
- stav blízký ztrátě vědomí (je třeba se něčeho chytit, aby nespadl).

V nejzávažnějších případech atrioventrikulárního bloku je možná krátká ztráta vědomí (několik sekund). Prodloužená ztráta vědomí není u bradykardie běžná..

Léčba atrioventrikulárního bloku

Při léčbě AV bloku se používá pouze jedna metoda - instalace permanentního kardiostimulátoru, který obnovuje předepsanou srdeční frekvenci. Současně se normalizuje objem krve, který vstupuje do orgánů, a eliminují se různé příznaky atrioventrikulární blokády..

Hlavní indikace pro implantaci kardiostimulátoru pro AV blok jsou:

- přítomnost projevů a příznaků bradykardie (mdloby, dušnost, závratě);
- přestávky v práci srdce na několik sekund;
- srdeční frekvence nižší než 40 za minutu.

Prevence atrioventrikulárního bloku

Artoventrikulární blokáda srdce je zpravidla zhoršení základního onemocnění, nejčastěji ischemické choroby srdeční.

V tomto případě je preventivním opatřením včasné vyléčení nemoci a včasné užívání léků, které zpomalují atrioventrikulární uzlové impulsy. Mezi tyto léky patří adrenergní blokátory:

Concor, Egilok, Atenolol. Pacientovi jsou také předepsány srdeční glykosidy: Digoxin, Lanikor.

Kromě toho je nutné užívat antagonisty vápníku: Ditliazem, Verapamil. Stejně jako léky na arytmii: Sotalex, Cordaron.

Prevence AV blokády je indikována jak u diagnostikovaných pacientů, tak u zdravých lidí, protože je zaměřena na eliminaci možnosti nástupu onemocnění.

Při prevenci blokády AV je třeba dodržovat vyváženou stravu, protože je prostě nezbytná pro normální fungování celého organismu. Ujistěte se, že vedete zdravý životní styl, zcela upusťte od špatných návyků..

A je důležité nezapomenout na preventivní návštěvy kardiologa alespoň dvakrát ročně..

AV blok (atrioventrikulární blok) - příznaky a léčba

Co je AV blok (atrioventrikulární blok)? Příčiny výskytu, diagnostiku a léčebné metody budeme analyzovat v článku Dr. Kolesnichenko Iriny Vyacheslavovny, kardiologky s 23 lety zkušeností.

Definice nemoci. Příčiny nemoci

Atrioventrikulární (AV) blok je porušení srdečního vodivého systému, při kterém se vedení elektrických impulsů, které stimulují srdeční sval, zpomaluje nebo úplně zastaví. Vede k nepravidelnému srdečnímu rytmu.

Tento typ blokády může být asymptomatický nebo může být doprovázen bradykardií (srdeční frekvence klesá až 60krát za minutu nebo méně), slabostí a závratěmi. Vede k náhlé srdeční smrti v 17% případů..

AV blok může nastat nejen u starších lidí, ale také u mladých lidí a prevalence této patologie se zvyšuje s věkem. Může to být jak vrozené, tak získané.

Příčinou vrozené AV blokády může být přítomnost autoprotilátek u matky se systémovými chorobami - systémový lupus erythematodes, dermatomyozitida atd. Tyto autoprotilátky mohou pronikat placentární bariérou a poškodit systém přenosu plodu, který je odpovědný za stimulaci srdce.

Pokud je AV blokáda kombinována s vrozenými srdečními vadami (například vadami chlopně), hrají při jeho tvorbě během nitroděložních infekcí plodu způsobených zarděnkami, Coxsackie nebo cytomegalovirem významnou roli zánětlivé změny srdečního svalu.

Důvody získaného AV bloku lze rozdělit do dvou skupin:

1. Extrakardiální příčiny, tj. Nesouvisející se srdečními chorobami:

• narušení autonomního nervového systému, například vagotonie - zvýšený tón parasympatického nervového systému;
• endokrinní onemocnění, zejména onemocnění štítné žlázy - hypotyreóza;
• nerovnováha elektrolytů - hyperkalemie;
• mechanická nebo elektrická zranění - pronikavá a střelná poranění, modřiny nebo stlačení hrudníku, pád z výšky, vystavení rázové vlně vzduchu, poškození elektrickým proudem a ionizující záření;
• nadměrná fyzická aktivita;
• intoxikace alkoholem, nikotinem, kávou;
• akce a předávkování léky - beta-blokátory, antiarytmika (chinidin, prokainamid, aymalin), srdeční glykosidy [11].

2. Srdeční příčiny:

• srdeční ischemie;
• infarkt myokardu, zejména s jeho zadní-spodní lokalizací a zhoršeným průtokem krve v pravé koronární tepně;
• revmatické onemocnění srdce - poškození srdce v důsledku systémového revmatického zánětu, ke kterému dochází jako komplikace chronické angíny nebo angíny;
• myokarditida a myokardiopatie způsobené virovou infekcí, tonzilitidou, syfilisem, kolagenózou, revmatoidní artritidou atd.;
• postinfarkt a postmyokarditida kardioskleróza;
• nádory srdce;
• diagnostické manipulace a operace srdce a koronárních cév;
• některá vrozená onemocnění kardiovaskulárního systému atd..

Někdy dochází k blokování AV z neznámého důvodu. V takových případech se tomu říká idiopatický. Lékaři nazývají úplné zastavení impulsů z síní do komor nejasné etiologie odlišně: primární srdeční blok, idiopatický chronický AV blok, Lenegrova choroba a Levova choroba. Někteří autoři se domnívají, že tento typ AV bloku je výsledkem poškození malých krevních cév srdce a poruchy mikrocirkulace. Podle jiných autorů se většina případů primární idiopatické blokády vyskytuje v důsledku sklerózy fibrózního rámu v levém srdci [11].

Příznaky AV bloku

Příznaky AV bloku závisí na srdeční frekvenci a stupni poškození srdečního svalu.

AV blok se zpožděným přenosem impulsů je asymptomatický a je často detekován během elektrokardiogramu. Objevující se potíže jsou spojeny se základním onemocněním, na jehož pozadí se blokáda vyvinula: vegetativní-vaskulární dystonie, žaludeční vředy, zvýšený nitrolební tlak, hypertenze, ischemická choroba srdeční.

Při částečné blokádě impulzů závisí stížnosti pacienta na frekvenci komorových kontrakcí. V případě velkých pauz, ke kterým dochází během prolapsu každé druhé nebo třetí komorové kontrakce, zejména při ateroskleróze, se mohou objevit příznaky nedostatečného přívodu krve do mozku: závratě, slabost, kruhy před očima, náhlé epizodické mdloby. Pacient je obvykle v bezvědomí po dobu 1-2 minut, předtím pokožka zbledne a poté zčervená. Mohou se také objevit příznaky městnavého srdečního selhání: dušnost, otoky nohou, prudké snížení tolerance cvičení.

S úplnou blokádou impulzů jsou stížnosti pacientů nejvýraznější. V případě vrozené AV blokády s rytmem z AV uzlu může pacient pociťovat srdeční zástavu, slabost, únavu, zejména po fyzické námaze, bolesti hlavy, závratě, tmavé kruhy před očima, mdloby. Charakteristická je také zvýšená pulzace v oblasti hlavy a krku. Pocit tíže a bolesti v oblasti srdce, dušnost a další projevy srdečního selhání mohou být rušivé [11].

Ztráty vědomí se vyskytují u 25-60% pacientů. Bolest v oblasti srdce je často zaznamenána, ale jsou mírné, častěji bolestivé, mohou být stahující. U některých pacientů s anginou pectoris se po nástupu úplného AV bloku stávají záchvaty bolesti vzácnějšími kvůli omezení fyzické aktivity a neschopnosti zrychlit rytmus.

Patogeneze AV bloku

Srdeční sval se skládá ze dvou typů svalové tkáně. Jedním z nich je pracovní myokard, který se stahuje a plní funkci „pumpy“. Dalším typem je specializovaný myokard, který se skládá z vodivých buněk, které tvoří centra, ve kterých s automatickou pravidelností vznikají elektrické impulsy. Tyto impulsy se šíří vodivým systémem - koordinátorem práce srdečních oddělení.

První impuls je automaticky generován sinusovým uzlem umístěným v pravé síni. Říká se mu centrum automatismu prvního řádu. Funguje autonomně a generuje budicí puls s frekvencí asi 60-80 úderů za minutu. Vodivý systém dále přenáší vzniklý impuls do AV uzlu - centra automatismu druhého řádu. V něm je impuls zpožděn a prochází dále podél vodivého systému - Hisova svazku a Purkyňových vláken (centra automatismu třetího řádu).

Celý tento proces přenosu impulsu ze sinusového uzlu vodivým systémem srdce způsobí jeho smrštění. Pokud dojde z nějakého důvodu ke ztrátě automatismu sinusového uzlu, pak AV uzel převezme roli generátoru impulzů. Frekvence impulzů, které generuje, dosahuje 40-60 tepů za minutu. Pokud je práce sinusu a AV uzlu narušena, pak se srdce smrští kvůli impulsům vycházejícím ze svazku Jeho a Purkyňových vláken. V tomto případě se srdeční frekvence sníží na 20–40 úderů za minutu [6].

AV blokáda nastává v důsledku období necitlivosti AV uzlu a jeho svazku na impulsy. Čím delší jsou tato období, tím závažnější jsou projevy AV blokády [8]. Vzhledem k tomu, že frekvence komorových kontrakcí ovlivňuje krevní oběh, v důsledku snížení srdečních tepů s AV blokádou může pacient pociťovat slabost a závratě..

AV blok se zpožděným přenosem impulzů je častěji funkční, to znamená, že závisí na autonomním nervovém systému. Částečná nebo úplná ztráta impulsů je zpravidla důsledkem závažného onemocnění myokardu a je doprovázena významnými poruchami v zásobování krví. Dědičné AV bloky jsou způsobeny difúzní infiltrací buněk myokardu a systému srdečního vedení lipidovými, proteinovými nebo polysacharidovými komplexy.

Klasifikace a fáze vývoje AV bloku

Z důvodu AV jsou blokády rozděleny do dvou skupin:

• funkční - vyplývající z intenzivních sportovních aktivit, užívání určitých léků, jsou častější u mladých pacientů;
• organické - vyvíjejí se na pozadí různých nemocí, častěji se vyskytují u starších pacientů.

V závislosti na místě poruchy impulsního vedení existují tři formy AV blokády:

• proximální - nachází se blíže k sinusovému uzlu, v oblasti AV uzlu a kmene Jeho svazku;
• distálně - nachází se dále od sinusového uzlu, v oblasti větve svazku;
• poruchy kombinovaného vedení jsou lokalizovány na různých úrovních.

Následné AV blokády jsou:

• akutní - vyskytují se během infarktu myokardu, při překročení dávky léků atd.;
• chronické přechodné (dočasné) - často se vyvíjejí na pozadí ischemické choroby srdeční;
• chronická trvalá - obvykle se vyskytuje s organickým poškozením srdce;
• přerušovaný (přerušovaný, přerušovaný) - změna z úplné blokády na částečnou nebo jejich přechod do sinusového rytmu bez blokády [3].

AV bloky jsou rozděleny na úplné, když žádný impuls z síní neprochází do komor, a neúplné. V tomto případě existují tři stupně neúplných AV blokád:

1. První stupeň - absolutně všechny impulsy dosáhnou komor, ale rychlost šíření impulzů je snížena. Neexistují žádné charakteristické klinické příznaky, na EKG se interval PQ prodlouží na 0,21-0,35 sekundy.

2. Druhý stupeň - jeden impuls ze síní je blokován, nedosahuje do komor. Na EKG se objeví pauza rovná dvěma RR intervalům, počet síňových P komplexů je větší než komorový QRS. Blokády druhého stupně jsou dvou typů:

• Typ I - PQ interval se postupně prodlužuje se ztrátou komplexu QRS (běžný).
• Typ II - ke ztrátě komplexů QRS dochází při stejně normálních nebo prodloužených PQ intervalech (vzácně).

3. Třetí stupeň - vypadne každý druhý nebo třetí komorový komplex (blokáda 2: 1 nebo 3: 1), někdy vypadne několik komplexů QRS za sebou. EKG ukazuje časté pauzy s síňovými P vlnami.

S úplným AV blokem neprochází do komor jediný impuls, a proto srdce bije pouze 20–45krát za minutu. Na EKG je rytmus komor mnohem méně častý než síňová frekvence, což nestačí k zajištění normálního krevního oběhu.

Komplikace AV bloku

Kompletní AV blok může způsobit následující komplikace:

• Silný pokles komorových kontrakcí (oligosystol) nebo jejich absence (asystol) s atakami ztráty vědomí. Vyvinuto v důsledku pohybu impulzního zaměření.
• Opakované záchvaty komorové tachykardie nebo komorové fibrilace. Obvykle se vyskytují v důsledku závažné ischemie srdce, tj. Nedostatečného přívodu krve do srdečního svalu. V důsledku fibrilace se může zastavit krevní oběh, zatímco člověk ztratí vědomí, pulz nelze cítit a mohou se objevit křeče. V takovém případě je nutná urgentní lékařská péče..
• Srdeční selhání. Vyvíjí se v důsledku snížení minutového objemu krve.
• Morgagni-Adams-Stokes útočí. Jedná se o soubor příznaků, které se objevují v souvislosti s výrazným snížením srdečního výdeje, když srdce kvůli vzácným kontrakcím již nedokáže poskytnout mozku dostatečné množství krve. Projevuje se formou mdloby a záchvatů, doprovázených změnami na EKG (pauza). V okamžiku ztráty vědomí se provádí resuscitace.

Všechny tyto komplikace mohou v 50% případů vést k úmrtí. Jsou hlavními indikacemi pro instalaci kardiostimulátoru, který je nezbytný pro obnovení normální funkce srdce [11].

Diagnóza AV bloku

Chcete-li diagnostikovat „blokování AV“, musíte:

• vyhodnotit zdravotní stížnosti pacienta;
• provést objektivní zkoušku, tj. podrobnou zkoušku;
• provádět elektrokardiografické vyšetření (EKG), funkční testy, monitorování EKG a elektrofyziologické vyšetření srdce (EPI).

Stížnosti pacienta závisí na stupni AV blokády a přítomnosti doprovodného onemocnění. Při stupni porušení I mohou příznaky chybět a v případě stupně III nebo při úplné blokádě budou příznaky patologie nejvýraznější.

Během objektivního vyšetření lékař poslouchá puls na tepnách zápěstních a krčních žil: určuje srdeční rytmus, srdeční frekvenci. Pulz je obvykle pomalý, dobře vyplněný, ale existuje rozdíl v tepové frekvenci krčních žil a pulsu v zápěstí. První tón se občas zesiluje. S AV blokádou 1. stupně může být první tón oslaben, tišší. Srdeční rytmus je narušen, velmi často je pozorována bradykardie - vzácný rytmus.

Důležitými známkami AV bloku jsou slabé pulzace cervikálních žil během relaxace komor a také jednotlivé silné pulzace žil krku, které se kryjí se zvýšeným prvním srdečním zvukem. Tyto změny nastávají, když síně a komory pracují nezávisle na sobě. AV blok je také charakterizován současným zvýšením systolického (horního) a snížením diastolického (dolního) krevního tlaku.

Krevní oběh vrozeného a získaného úplného AV bloku je velmi odlišný. V případě vrozeného úplného AV bloku zůstává minutový objem normální jak v klidu, tak během fyzické námahy. To je způsobeno absencí organického poškození srdce. S patologickými změnami v myokardu vyvolává úplný AV blok vývoj nebo progresi stávajícího srdečního selhání.

EKG umožňuje určit stupeň AV bloku. Lékař se při hodnocení kardiogramu zaměřuje na P vlny, PQ intervaly a QRS komplexy. Změny v umístění P, délce PQ a prolapsu komorového komplexu (QRS) budou indikovat AV blok..

Funkční testy pomáhají vidět a analyzovat reakci těla pacienta na určité zátěže. Existuje několik možností pro takové testy. Nejčastěji se při podezření na AV blok používá test s atropinem, který se podává do žíly v dávce 0,04 mg / kg. Lék vám umožňuje snížit tón vagusového nervu a zlepšit práci sympatického nervového systému. Ve výsledku se zvyšuje srdeční frekvence, zvyšuje se vedení svazku His a prodloužený interval PQ se zkracuje..

Také se provádějí funkční testy zaměřené na tón parasympatického nervového systému, který způsobuje opačný účinek. Mezi tyto vzorky patří:

• Valsalvův test - ostré namáhání po hlubokém dechu;
• masáž krční dutiny - tlak na krční tepnu v oblasti jejího větvení (zatímco pacient leží na zádech).

Normálně po funkčních testech zůstává komorová frekvence prakticky nezměněna. V přítomnosti AV bloku se interval PQ během a / nebo po vzorcích prodlužuje [7].

24hodinové Holterovo monitorování má velký význam pro potvrzení diagnózy AV bloku. Je to povinné pro všechny pacienty. Monitorování EKG umožňuje:

• korelovat stížnosti pacienta se změnami EKG (například ztráta vědomí s prudkým snížením rytmu);
• posoudit stupeň snížení rytmu a blokování vedení impulzů, vztah porušení s aktivitou pacienta a užívání léků;
• určit typ AV bloku (trvalý nebo přechodný), kdy nastane (ve dne nebo v noci), zda je AV blok kombinován s jinými poruchami srdečního rytmu;
• učinit závěr o potřebě nastavení kardiostimulátoru atd. [9].

EFI umožňuje objasnit lokalizaci AV bloku a posoudit potřebu chirurgického zákroku. Lékař může navíc předepsat echokardiografii, MSCT nebo MRI srdce. Jsou povinni identifikovat souběžnou kardiopatologii. Za přítomnosti jiných stavů nebo onemocnění se zobrazují další laboratorní testy: krev se kontroluje na přítomnost antiarytmik v případě jejich předávkování, hladinu elektrolytů (například zvýšení draslíku), aktivitu enzymů v případě infarktu myokardu.

Léčba AV bloku

Léčba AV bloku závisí na jeho stupni a přítomnosti doprovodných onemocnění.

V případě AV bloku 1. stupně je indikována léčba základní patologie, která vyvolala vývoj bloku. Všichni pacienti s tímto stupněm poruchy vedení by měli být sledováni, aby nezmeškali její progresi. Pokud je zjištěna intoxikace léky na bázi digitalisu (digoxin, strophanthin, korglikon), měla by být zrušena. Se zvýšeným tónem parasympatického nervového systému je nutné předepsat atropin. Z užívání aymalinu je třeba upustit od chinidinu, prokainamidu, beta-blokátorů a draslíku kvůli riziku zvýšení stupně AV blokády [2].

Stupeň AV bloku II (primárně typu I) při absenci příznaků a známek akutní srdeční patologie obvykle nevyžaduje aktivní léčbu, protože neexistují žádné objektivní známky oběhových poruch.

Pro AV blokádu druhého stupně s pomalou funkcí srdce, která způsobuje oběhové poruchy a různé příznaky, je nutná speciální léčba. Farmakoterapie je také indikována ve všech případech s akutním infarktem myokardu. Léčba začíná stanovením atropinu a isoprenalinu, které zvyšují vedení impulsů v Jeho svazku. Výjimkou jsou případy, kdy je kvůli velmi vzácnému rytmu a narušení krevního zásobení nutné urgentní nastavení umělého kardiostimulátoru. Léčba těmito prostředky je prováděna pouze lékařem.

K určení taktiky léčby lze kompletní AV blokádu rozdělit do tří skupin:

1. Dokončete AV blok bez příznaků. Není nutná žádná léčba. Tato forma se vyskytuje u malé skupiny lidí s vrozeným nebo získaným v mladém věku AV blokádou se srdeční frekvencí 50-60 úderů za minutu. Tito pacienti by měli být sledováni, navštěvovat kardiologa a mít EKG každých 6 měsíců. Pokud se stav zhorší a objeví se stížnosti, poraďte se s lékařem. Pokud se komory stahují méně než 40krát za minutu a komplexy QRS se rozšiřují, měl by být zaveden permanentní kardiostimulátor, i když nejsou přítomny žádné příznaky. Tím se zabrání vzniku náhlé srdeční smrti..

2. Dokončete AV blok s poruchou krevního oběhu v mozku nebo srdci. Při porušení mozkové cirkulace je pozorováno mdloby. Hlavní léčba je pomocí kardiostimulátoru. Většina lékařů považuje za indikaci jeho instalace i jediné mdloby, protože každý útok může být poslední a může vést ke smrti pacienta. Léková terapie se provádí, když je kardiostimulátor neúčinný nebo během přípravy na jeho použití. Nejvhodnějšími léky jsou sympatomimetika - orciprenalin (alupent), isoprenalin (isoproterenol, proternol, saventrin). Nemohou eliminovat kompletní AV blok, ale mohou zvýšit automatismus centra náhrady komor a udržovat komorovou frekvenci 50-60 tepů za minutu. Dávka léčiva se vybírá individuálně v různých obdobích léčby.

Porušení srdečního oběhu je spojeno se srdečním selháním. Pokud není pozorováno mdloby, léčba úplné AV blokády se provádí pomocí léků digitalis a saluretik. Dlouhodobá léčba isoprenalinem, orciprenalinem nebo efedrinem je indikována ke zvýšení frekvence komorových kontrakcí a minimálního objemu. Pokud léky nezmírní srdeční selhání, je nutný kardiostimulátor.

3. Kompletní AV blok akutní, přechodné formy v případě čerstvého infarktu myokardu, intoxikace srdečními glykosidy, myokarditida, po operaci srdce. Kortikosteroidy jsou účinnou léčbou této blokády. Zrychlují resorpci edému a zastavují proces zánětu v oblasti AV systému. Hydrokortizon se podává intravenózně nebo prednison se podává ve formě tablet.

Úloha saluretik v léčbě úplného AV bloku se stále objasňuje. Tím, že ovlivňují vylučování soli z těla, snižují hladinu draslíku v séru o 1 meq / l. To může zlepšit AV vedení, zvýšit počet komorových kontrakcí a zastavit nebo snížit frekvenci synkopy. Je nutné užívat saluretika po dlouhou dobu, nezapomeňte kontrolovat hladinu draslíku v krvi.

Předpověď. Prevence

Život a pracovní kapacita pacienta závisí na úrovni a stupni blokády. Nejzávažnější prognóza je možná u AV blokády III. Stupně: pacienti s touto diagnózou jsou invalidní, dochází u nich srdeční selhání. Nejpříznivější prognózou získaných AV blokád je úplná vrozená forma onemocnění [5].

Čím dříve je kardiostimulátor nainstalován, tím delší a lepší bude délka života a kvalita života pacientů. Indikace pro instalaci permanentního kardiostimulátoru jsou:

• AV blok III stupně s počtem komorových kontrakcí méně než 40 tepů za minutu nebo pauzami po dobu delší než 3 sekundy;
• jeden nebo více mdloby;
• Stupeň AV bloku II nebo III s klinickými projevy způsobenými vzácným rytmem: závratě, bolesti srdce, akutní koronární syndrom, progresivní srdeční selhání;
• AV blok II typu II s asymptomatickým průběhem;
• AV blok II nebo III stupně s poruchami rytmu, vyžadující použití antiarytmik, kontraindikovaný u tohoto onemocnění;
• AV blok II nebo III stupeň se širokými komplexy QRS - více než 0,12 sekundy;
• AV blokáda 1. stupně s PQ intervaly delšími než 0,3 sekundy [10].

Prevence AV blokády je zaměřena na odstranění kauzálních faktorů: léčba srdeční patologie, vyloučení nekontrolovaného příjmu léků, které mohou vést k rozvoji AV blokády atd..

Doporučení týkající se stravy. Pro zlepšení vodivosti v AV uzlu je nutné, aby strava obsahovala potraviny s dostatečným obsahem draslíku, hořčíku a vápníku: semena, med, sušené ovoce, banány, pečené brambory, mléčné výrobky (tvaroh, zakysaná smetana, sýr), mořské plody, čerstvé ovoce a zelenina, mořské ryby. Je důležité omezit nebo zcela vyloučit ze sádla sádlo, maso s tukem, konzervy a marinády, koření a omáčky s feferonkami, vysoce slaná jídla, čokoládu, kávu, kakao, černý čaj, alkoholické nápoje.

Tělesné cvičení. Lidé s AV blokádou se nedoporučují věnovat těžkým silovým sportům: vzpírání, wrestling, kulturistika atd. Užitečné činnosti, jako je plavání, chůze, lyžování, bruslení, jízda na kole atd. Je nutná mírná a dobře tolerovaná fyzická aktivita posílit srdeční sval a snížit tělesnou hmotnost.

Poruchy vedení srdce (AV blok)

RCHD (Republikánské centrum pro rozvoj zdravotní péče Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán)
Verze: Clinical Protocols MH RK - 2014

obecná informace

Stručný popis

AV blok je zpomalení nebo zastavení impulsů z předsíní do komor. Pro vývoj AV bloku může být úroveň poškození vodivého systému odlišná. Může to být porucha vedení v síních, AV spoji a komorách..

Kódy ICD-10:
I44.0 Atrioventrikulární blok, první stupeň
I44.1 Atrioventrikulární blokáda druhého stupně
I44.2 Kompletní atrioventrikulární blok
I44.3 Jiná a neurčená atrioventrikulární blokáda
I45.2 Blokování dvou paprsků
I45.2 Blokování tří paprsků
I49.5 Syndrom nemocných dutin

Zkratky použité v protokolu:
HRS - společnost srdečního rytmu
NYHA - New York Heart Association
AV blok - atrioventrikulární blok
BP - krevní tlak
ACE - enzym konvertující angiotensin
VVFSU - doba zotavení funkce sinusového uzlu
HIV - virus lidské imunodeficience
VSAP - čas sinoaurikulárního vedení
ACE inhibitory - inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu
Ischemická choroba srdeční
Interval HV - čas impulsu podle systému Hisa-Purkinje
ELISA - enzymová imunotest
LV - levá komora
MPCS - maximální doba trvání stimulačního cyklu
PSC - doba trvání sinusového cyklu
PCS - doba trvání stimulačního cyklu
SA blokáda - sinoatriální blokáda
HF - srdeční selhání
SPU - sinus-síňový uzel
FGDS - fibrogastroduodenoscopy
HR - srdeční frekvence
EKG - elektrokardiogram
EKS - kardiostimulátor
ERP - efektivní refrakterní období
EFI - elektrofyziologická studie
Echokardiografie - echokardiografie
EEG - elektroencefalografie

Datum vývoje protokolu: 2014

Kategorie pacientů: dospělí a děti.

Uživatelé protokolu: intervenční arytmologové, kardiologové, terapeuti, praktičtí lékaři, kardiochirurgové, pediatři, pohotovostní lékaři, záchranáři.

- Profesionální lékařské příručky. Standardy léčby

- Komunikace s pacienty: otázky, zpětná vazba, domluvení schůzky

Stáhněte si aplikaci pro Android / pro iOS

- Profesionální lékaři

- Komunikace s pacienty: otázky, zpětná vazba, domluvení schůzky

Stáhněte si aplikaci pro Android / pro iOS

Klasifikace

• AV blokáda stupně III (úplný atrioventrikulární blok, úplný příčný blok) nastává, když nejsou do komor vedeny elektrické impulsy ze síní. V tomto případě se síně stahují normální rychlostí a komory se zřídka stahují. Komorová frekvence závisí na úrovni, na které se nachází ohnisko automatismu.

Syndrom nemocného sinu
SSSU - dysfunkce sinusového uzlu, projevující se bradykardií a doprovodnými arytmiemi.
Sinusová bradykardie - pokles srdeční frekvence o méně než 20% pod věkovou hranici, migrace kardiostimulátoru.
SA blokáda je zpomalení (pod 40 úderů za minutu) nebo zastavení impulsu ze sinusového uzlu přes sinoatriální spojení.

Syndrom tachykardie-bradykardie - kombinace sinusové bradykardie s supraventrikulární heterotopickou tachykardií.

Zastavení sinusu je náhlé zastavení srdeční činnosti s absencí kontrakcí síní a komor kvůli skutečnosti, že sinusový uzel nemůže generovat impuls k jejich kontrakci.

Chronotropní nedostatečnost (nekompetentnost) - nedostatečné zvýšení srdeční frekvence v reakci na fyzickou aktivitu.

Klinická klasifikace AV bloku

Podle stupně AV bloku:
• AV blokáda I. stupně

• AV blok II. Stupně
- Mobitz typu I.

- Typ Mobitz II
- AV blok 2: 1
- Vysoký stupeň AV bloku - 3: 1, 4: 1

• AV blok III. Stupně

• Fascikulární blok
- Bifascicular blok
- Trifascikulární blok

V době výskytu:
• Vrozený AV blok
• Získaný AV blok

Podle stability AV blokády:
• Trvalý AV blok
• Přechodný AV blok

Dysfunkce sinusového uzlu:
• Sinusová bradykardie
• Zatčení sinusu
• SA blokáda
• Tachykardicko-bradykardický syndrom
• Chronotropní nedostatečnost

Diagnostika

II. METODY, PŘÍSTUPY A POSTUPY DIAGNOSTIKY A LÉČBY

Seznam základních a dalších diagnostických opatření

Základní (povinná) diagnostická vyšetření prováděná na ambulantní úrovni:
• EKG;
• monitorování EKG Holter;
• Echokardiografie.

Další diagnostická vyšetření prováděná na ambulantní úrovni:
Pokud máte podezření na organickou mozkovou patologii nebo se synkopou neznámého původu:

• obecná analýza moči;
• mikroreakce srážení s anti-lipidovým antigenem;
• biochemický krevní test (ALT, ASAT, celkový protein, bilirubin, kreatinin, močovina, glukóza);
• koagulogram;
• ELISA pro HIV;
• ELISA pro markery virové hepatitidy B, C;
• krevní skupina, Rh faktor;
• rentgen prostého hrudníku;
• FGDS;
• další konzultace specializovaných specialistů za přítomnosti souběžné patologie (endokrinolog, pulmonolog);
• konzultace se zubním lékařem, otolaryngologem k vyloučení ložisek chronické infekce.

Minimální seznam vyšetření, která musí být provedena, pokud jde o plánovanou hospitalizaci:
• kompletní krevní obraz (6 parametrů);
• obecná analýza moči;
• mikroreakce srážení s anti-lipidovým antigenem;
• biochemický krevní test (ALT, ASAT, celkový protein, bilirubin, kreatinin, močovina, glukóza);
• koagulogram;
• ELISA pro HIV;
• ELISA pro markery virové hepatitidy B, C;
• krevní skupina, Rh faktor;
• rentgen prostého hrudníku;
• FGDS;
• další konzultace specializovaných specialistů za přítomnosti souběžné patologie (endokrinolog, pulmonolog);
• konzultace se zubním lékařem, otolaryngologem k vyloučení ložisek chronické infekce.

Základní (povinná) diagnostická vyšetření prováděná na stacionární úrovni:
• EKG;
• monitorování EKG Holter;
• Echokardiografie.

Další diagnostická vyšetření prováděná na stacionární úrovni:
• masáž karotického sinu;
• test s fyzickou aktivitou;
• farmakologické testy s isoproterenolem, propronololem, atropinem;
• EPI (provádí se u pacientů s klinickými příznaky, u nichž není příčina příznaků jasná; u pacientů s asymptomatickým blokádou větve svazku, pokud je plánována farmakoterapie, která může způsobit AV blok);

Pokud máte podezření na organickou mozkovou patologii nebo se synkopou neznámého původu:
• RTG lebky a krční páteře;
• vyšetření fundusu a zorných polí;
• EEG;
• 12/24 hodinový EEG (s podezřením na epileptickou genezi paroxysmů);
• echoencefaloskopie (s podezřením na objemové mozkové procesy a intrakraniální hypertenzi);
• počítačová tomografie (s podezřením na objemové mozkové procesy a intrakraniální hypertenzi);
• Dopplerův ultrazvuk (s podezřením na patologii extra- a intrakraniálních cév);

Diagnostická opatření prováděná ve fázi nouze sanitky:
• měření krevního tlaku;
• EKG.

Diagnostická kritéria

Hlavními příznaky jsou stížnosti a anamnéza
• Ztráta vědomí
• Závrať
• Bolesti hlavy
• Obecná slabost
• Zjistit přítomnost chorob náchylných k rozvoji AV bloku

Vyšetření
• Bledost kůže
• Pocení
• Vzácný puls
• Auskultura - bradykardie, I srdeční zvuk různé intenzity, systolický šelest nad hrudní kostí nebo mezi vrcholem srdce a levým okrajem hrudní kosti
• Hypotenze

Laboratorní testy: neprováděno.

Instrumentální výzkum
EKG a denní monitorování EKG (hlavní kritéria):

S AV blokem:
• Rytmus se pozastaví na více než 2,5 sekundy (interval R-R)
• Známky disociace AV (nedostatečné vedení všech P vln do komor, což vede k úplné disociaci mezi P vlnami a QRS komplexy)

S SSSU:
• Rytmus se pozastaví na více než 2,5 sekundy (interval P-P)
• Zvýšení intervalu P-P dvakrát nebo vícekrát od normálního intervalu P-P
• Sinusová bradykardie
• Nedostatek zvýšení srdeční frekvence během emočního / fyzického stresu (chronotropní nedostatečnost SPU)

EchoCG:
• Hypokineze, akineze, dyskineze stěn levé komory
• Změny v anatomii stěn a dutin srdce, jejich poměru, struktuře chlopňového aparátu, systolické a diastolické funkci levé komory

EFI (další kritéria):

Atrioventrikulární blok

Atrioventrikulární (atrioventrikulární) blok (AV blok) je porušení funkce vedení, které je vyjádřeno zpomalením nebo zastavením průchodu elektrického impulsu mezi síní a komorami a vedoucím k poruše srdečního rytmu a hemodynamiky. AV blok může být asymptomatický nebo doprovázený bradykardií, slabostí, závratě, záchvaty anginy pectoris a ztrátou vědomí. Atrioventrikulární blok je potvrzen elektrokardiografií, monitorováním EKG Holter a EFI. Léčba atrioventrikulární blokády může být léčba nebo srdeční chirurgie (implantace kardiostimulátoru).

• Klasifikace AV bloků
• Důvody pro vývoj AV bloků
• Příznaky AV bloku
• Komplikace AV bloku
• Diagnostika AV blokády
• Léčba AV bloku
• Predikce a prevence AV blokády
• Ceny léčby

Obecná informace

Atrioventrikulární blokáda je založena na zpomalení nebo úplném zastavení průchodu impulsu z předsíní do komor v důsledku poškození samotného AV uzlu, jeho svazku nebo nohou jeho svazku. Čím nižší je úroveň poškození, tím závažnější jsou projevy blokády a prognóza je neuspokojivější. Prevalence atrioventrikulárního bloku je vyšší u pacientů se souběžnou kardiopatologií. U lidí se srdečním onemocněním se AV blokáda stupně I vyskytuje v 5% případů, stupeň II - ve 2% případů se AV blokáda stupně III obvykle vyvíjí u pacientů starších 70 let. Náhlá srdeční smrt se podle statistik vyskytuje u 17% pacientů s úplnou AV blokádou.

Atrioventrikulární uzel (AV uzel) je součástí systému srdečního vedení, který zajišťuje konzistentní kontrakci síní a komor. Pohyb elektrických impulsů přicházejících ze sinusového uzlu se zpomaluje v AV uzlu, což umožňuje kontrakci síní a pumpování krve do komor. Po krátkém zpoždění se impulzy rozšířily podél svazku Jeho a jeho nohou do pravé a levé komory, což přispělo k jejich excitaci a kontrakci. Tento mechanismus zajišťuje alternativní kontrakci síňového a komorového myokardu a udržuje stabilní hemodynamiku.

Klasifikace AV bloků

V závislosti na úrovni, na které se vyvíjí narušení vedení elektrického impulsu, se rozlišují proximální, distální a kombinované atrioventrikulární bloky. U proximálního AV bloku může být impulsní vedení narušeno na úrovni síní, AV uzlu a větve svazku; s distálním - na úrovni větví Jeho svazku; s kombinovaným - dochází k různým poruchám vedení.

S ohledem na dobu trvání vývoje atrioventrikulární blokády se rozlišuje na akutní (s infarktem myokardu, předávkování drogami atd.), Přerušovaný (přerušovaný - s onemocněním koronárních tepen, doprovázený přechodnou koronární nedostatečností) a chronické formy. Podle elektrokardiografických kritérií (zpomalení, frekvence nebo úplná absence vedení impulsu do komor) se rozlišují tři stupně atrioventrikulárního bloku:

• I. stupeň - atrioventrikulární vedení AV uzlem je zpomaleno, ale všechny impulsy z předsíní se dostanou do komor. Není klinicky uznáno; Prodloužený interval EKG P-Q> 0,20 sekundy.
• II stupeň - neúplný atrioventrikulární blok; ne všechny síňové impulsy se dostanou do komor. EKG ukazuje periodický prolaps komorových komplexů. Existují tři typy AV bloku Mobitz II:

1. Mobitz typu I - zpoždění každého následujícího impulzu v AV uzlu vede k úplnému zpoždění jednoho z nich a k prolapsu komorového komplexu (období Samoilov-Wenckebach).
1. Mobitz typu II - kritické zpoždění impulzu se vyvíjí náhle, bez předchozího prodloužení doby zpoždění. Současně neexistuje vedení každého druhého (2: 1) nebo třetího (3: 1) pulzu.

• III stupeň - (úplná atrioventrikulární blokáda) - úplné zastavení průchodu impulzů z síní do komor. Předsíň se stahuje pod vlivem sinusového uzlu, komor - ve svém vlastním rytmu, nejméně 40krát za minutu, což nestačí k zajištění dostatečného krevního oběhu.

Atrioventrikulární bloky stupně I a II jsou částečné (neúplné), blok III. Stupně je úplný.

Důvody pro vývoj AV bloků

Podle etiologie se rozlišují funkční a organické atrioventrikulární bloky. Funkční AV bloky jsou způsobeny zvýšením tónu parasympatického nervového systému. Atrioventrikulární blok I a II stupňů je v ojedinělých případech pozorován u mladých fyzicky zdravých osob, trénovaných sportovců, pilotů. Obvykle se vyvíjí během spánku a mizí během fyzické aktivity, což je vysvětleno zvýšenou aktivitou nervu vagus a je považováno za variantu normy.

AV blokáda organické (srdeční) geneze se vyvíjí v důsledku idiopatické fibrózy a sklerózy systému srdečního vedení u různých onemocnění. Příčinou srdečních AV bloků mohou být revmatické procesy v myokardu, kardioskleróza, syfilitické onemocnění srdce, infarkt mezikomorové přepážky, srdeční vady, kardiomyopatie, myxedém, difuzní onemocnění pojivové tkáně, myokarditida různého původu (autoimunitní, záškrt, toxický pro štítnou žlázu, hematologické, srdeční nádory atd. U srdeční AV blokády lze nejprve pozorovat částečnou blokádu, jak však postupuje kardiopatologie, dochází k blokádě III. stupně.

K rozvoji atrioventrikulárních blokád mohou vést různé chirurgické zákroky: náhrada aortální chlopně, plastická chirurgie vrozených srdečních vad, atrioventrikulární RFA srdce, katetrizace pravého srdce atd..

Vrozená forma atrioventrikulárního bloku (1: 20 000 novorozenců) je v kardiologii poměrně vzácná. V případě vrozených AV bloků chybí části vodivého systému (mezi síněmi a AV uzlem, mezi AV uzlem a komorami nebo oběma nohama svazku His) s vývojem odpovídající úrovně blokády. U čtvrtiny novorozenců je atrioventrikulární blok kombinován s dalšími srdečními abnormalitami vrozené povahy.

Mezi důvody rozvoje atrioventrikulární blokády se často vyskytuje intoxikace léky: srdeční glykosidy (digitalis), β-blokátory, blokátory kalciových kanálů (verapamil, diltiazem, méně často corinfar), antiarytmika (chinidin), lithné soli a některé další léky.

Příznaky AV bloku

Povaha klinických projevů atrioventrikulární blokády závisí na úrovni poruchy vedení, stupni blokády, etiologii a závažnosti souběžného srdečního onemocnění. Bloky, které se vyvinuly na úrovni atrioventrikulárního uzlu a nezpůsobují bradykardii, se klinicky neprojevují. Klinika AV blokády s touto topografií poruch se vyvíjí v případech závažné bradykardie. Kvůli nízké srdeční frekvenci a poklesu srdečního výdeje krve za podmínek fyzické aktivity mají tito pacienti slabost, dušnost a někdy záchvaty anginy pectoris. Snížený průtok krve mozkem může způsobit závratě, přechodnou zmatenost a mdloby.

U stupně atrioventrikulárního bloku II pociťují pacienti ztrátu pulzní vlny jako přerušení srdce. U AV bloku typu III dochází k atakům Morgagni-Adams-Stokes: pokles pulzu na 40 nebo méně úderů za minutu, závratě, slabost, ztmavnutí očí, krátkodobá ztráta vědomí, bolest srdce, cyanóza obličeje, případně křeče. Vrozená AV blokáda u pediatrických a dospívajících pacientů může být asymptomatická.

Komplikace AV bloku

Komplikace atrioventrikulárních blokád jsou způsobeny zejména výrazným zpomalením rytmu, který se vyvíjí na pozadí organického poškození srdce. Průběh AV blokády je nejčastěji doprovázen výskytem nebo zhoršením chronického srdečního selhání a rozvojem ektopických arytmií, včetně ventrikulární tachykardie.

Průběh úplného atrioventrikulárního bloku může být komplikován rozvojem útoků Morgagni-Adams-Stokes spojených s hypoxií mozku v důsledku bradykardie. Nástupu záchvatu může předcházet pocit tepla v hlavě, záchvaty slabosti a závratě; během záchvatu pacient zbledne, poté se objeví cyanóza a ztráta vědomí. V tomto okamžiku může pacient vyžadovat stlačení hrudníku a mechanickou ventilaci, protože prodloužená asystolie nebo přidání komorových arytmií zvyšuje pravděpodobnost náhlé srdeční smrti.

Vícenásobné epizody ztráty vědomí u starších pacientů mohou vést k rozvoji nebo zhoršení intelektuálních poruch. Méně často se u AV blokády může vyvinout arytmogenní kardiogenní šok, častěji u pacientů s infarktem myokardu.

V podmínkách nedostatečného zásobení AV blokem jsou někdy pozorovány jevy kardiovaskulární nedostatečnosti (kolaps, mdloby), exacerbace ischemické choroby srdeční, onemocnění ledvin.

Diagnostika AV blokády

Při hodnocení anamnézy pacienta v případě podezření na atrioventrikulární blokádu zjistí skutečnost infarktu myokardu, myokarditidy, dalších kardiopatologií, užívání léků, které porušují atrioventrikulární vedení (digitalis, β-blokátory, blokátory kalciových kanálů atd.).

Při auskultaci srdečního rytmu je slyšet správný rytmus, přerušovaný dlouhými pauzami, což naznačuje ztrátu komorových kontrakcí, bradykardii, vzhled kanónu I tónu Strazhesko. Bylo zjištěno zvýšení pulzace cervikálních žil ve srovnání s karotidou a radiálními tepnami.

Na EKG se AV blokáda stupně I projevuje prodloužením intervalu P-Q> 0,20 s; II stupeň - sinusový rytmus s pauzami, v důsledku ztráty komorových komplexů po vlně P, výskyt komplexů Samoilov-Wenckebach; III stupeň - pokles počtu komorových komplexů 2-3krát ve srovnání s síní (z 20 na 50 za minutu).

Denní monitorování EKG Holter v případě AV bloku umožňuje porovnat subjektivní pocity pacienta s elektrokardiografickými změnami (například mdloby s těžkou bradykardií), vyhodnotit stupeň bradykardie a blokády, vztah s aktivitou pacienta, užívat léky, určit přítomnost indikací pro implantaci kardiostimulátoru atd..

Pomocí elektrofyziologického vyšetření srdce (EPI) je objasněna topografie AV bloku a jsou stanoveny indikace pro jeho chirurgickou korekci. V přítomnosti souběžné kardiopatologie a pro její detekci v AV bloku se provádí echokardiografie, MSCT nebo MRI srdce.

Další laboratorní testy na AV blok jsou indikovány za přítomnosti souběžných stavů a ​​onemocnění (stanovení hladiny elektrolytů v krvi při hyperkalemii, obsah antiarytmik při jejich předávkování, aktivita enzymů při infarktu myokardu).

Léčba AV bloku

U atrioventrikulárního bloku 1. stupně bez klinických projevů je možné pouze dynamické pozorování. Pokud je AV blokáda způsobena léčbou (srdeční glykosidy, antiarytmika, β-blokátory), je nutná úprava dávky nebo jejich úplné zrušení.

V případě AV blokády srdečního původu (s infarktem myokardu, myokarditidou, kardiosklerózou atd.) Se provede léčba beta-adrenostimulanty (isoprenalin, orciprenalin), je indikována další implantace kardiostimulátoru.

Léky první pomoci k úlevě od Morgagni-Adams-Stokesových záchvatů jsou isoprenalin (sublingvální), atropin (intravenózní nebo subkutánní). S příznaky městnavého srdečního selhání jsou předepsány diuretika, srdeční glykosidy (s opatrností), vazodilatátory. Jako symptomatická léčba chronické AV blokády se provádí léčba teofylinem, extraktem belladonou, nifedipinem.

Radikální metodou léčby AV blokády je instalace kardiostimulátoru (kardiostimulátoru), který obnovuje normální rytmus a srdeční frekvenci. Indikace pro implantaci endokardiálního kardiostimulátoru jsou přítomnost anamnézy útoků Morgagni-Adams-Stokes (i jediný); komorová frekvence menší než 40 za minutu a periody asystoly 3 nebo více sekund; Stupeň AV bloku II (typ II podle Mobitze) nebo stupeň III; kompletní AV blokáda, doprovázená angínou pektoris, městnavým srdečním selháním, vysokou arteriální hypertenzí atd..

Predikce a prevence AV blokády

Vliv rozvinuté atrioventrikulární blokády na budoucí život a pracovní kapacitu pacienta je dán řadou faktorů a především úrovní a stupněm blokády, základním onemocněním. Nejzávažnější prognóza AV bloku III. Stupně: pacienti jsou invalidní, zaznamenává se vývoj srdečního selhání.

Prognózu komplikuje vývoj distálních AV blokád kvůli hrozbě úplné blokády a vzácnému komorovému rytmu, stejně jako jejich výskyt na pozadí akutního infarktu myokardu. Včasná implantace kardiostimulátoru může zvýšit průměrnou délku života pacientů s AV blokádou a zlepšit jejich kvalitu života. Kompletní vrozená atrioventrikulární blokáda je prognosticky příznivější než získaná.

Atrioventrikulární blok je zpravidla způsoben základním onemocněním nebo patologickým stavem, proto je jeho prevencí eliminace etiologických faktorů (léčba srdeční patologie, vyloučení nekontrolovaného příjmu léků, které ovlivňují vedení impulzů atd.). Aby se zabránilo zhoršení stupně blokády AV, je indikována implantace kardiostimulátoru..