Diagnostika a léčba hypertenzních krizí

Hypertenzní krize (HC) je akutní významné zvýšení krevního tlaku doprovázené klinickými příznaky poškození cílových orgánů, které jsou sekundární hypertenzí. Hlavním rysem krize je zvýšení krevního tlaku, obvykle systolického - o 20–100 a diastolického - o 10–50 mm Hg..

Přímý vztah mezi úrovní krevního tlaku a závažností krize však nebyl stanoven. Je zřejmé, že pro tvorbu klinického obrazu HA má kromě hlavního faktoru - zvýšení krevního tlaku - neméně důležitý i další patogenetický mechanismus - stupeň narušení cerebrální, koronární a renální cirkulace, metabolismus vody a elektrolytů, rozvoj mozkového edému a další..

Pojem "hypertenzní krize" v naší zemi po dlouhou dobu odpovídal pojmu "hypertenzní krize", ale měl by být považován za méně úspěšný, protože neodráží podstatu stavu - zvýšení krevního tlaku. Krize se často označují jako kvintesence hypertenze..

Klasifikace hypertenzních krizí

GC jsou klasifikovány: podle kliniky jejich vývoje, podle převládajících lézí cílových orgánů, podle stavu centrální hemodynamiky, podle naléhavosti poskytnutí pomoci.

  1. Vývojová klinika:
  • první typ;
  • druhý typ (objednávka).
  1. Pro převládající lézi cílových orgánů:
  • hypertenzní encefalopatie;
  • srdeční selhání;
  • selhání ledvin;
  • hypertenzní poškození zrakového orgánu.
  1. Centrální hemodynamika:
  • hyperkinetický;
  • normokinetický;
  • hypokinetický.
  1. Naléhavost poskytnutí pomoci:
  • naléhavý a nouzový stav.

Rozdělení krizí podle vývojové kliniky navrhl N. Ratner; v SSSR se používalo mnoho let. HA prvního typu se vyznačují rychlým nástupem (několik hodin), výraznými autonomními poruchami (bolest hlavy, třes v těle, bušení srdce, návaly horka, horečka, studené končetiny, sucho v ústech, celková psychomotorická porucha, zrychlené močení atd.). Tyto krize lze vysvětlit výraznou sympatikotonií..

Krize druhého typu se vyznačují pomalým vývojem (desítky hodin nebo několik dní) na pozadí dlouhodobé hypertenze s těžkými příznaky mozkového edému, zadržováním tekutin, příznaky zvyšujícího se periferního vazospasmu a progresí srdečního selhání. Krize tohoto typu jsou vysvětleny aktivací systémů renín-angiotenzin-aldosteron. V souladu s tím léčba také navrhla účinek na hlavní patogenetické mechanismy vývoje HA..

Rozdělení HA poškozením cílového orgánu zajišťuje izolaci klinického obrazu léze vedoucího spoje. Samozřejmě všechny výše uvedené stavy mohou být u konkrétního pacienta přítomny v různých kombinacích a sloučeny do jednoho komplexu příznaků..

Rozdělení podle stavu centrální hemodynamiky bylo navrženo z praktického důvodu, protože antihypertenziva různých skupin mají různé účinky na parametry krevního oběhu: zvýšený srdeční výdej zahrnuje použití betablokátorů, vazospazmus - arteriální vazodilatátory, nízký srdeční výdej - arteriální a venózní vazodilatátory.

Pragmatické trendy moderní medicíny do značné míry odmítly složité protichůdné koncepty a nahradily je jednoduchými a přístupnými přístupy ke každému lékaři. V anglicky psané lékařské literatuře se pojmy „hypertenzní pohotovost“ a „hypertenzní naléhavost“ již dlouho používají k určení taktiky léčby HA. Tento přístup na jedné straně poskytuje jednoduchou stratifikaci rizika a na druhé straně určuje strategii léčby. Toto rozdělení bylo základem pro klasifikaci navrženou pracovní skupinou Ukrajinské kardiologické společnosti (1999).

Klasifikace navržená pracovní skupinou Ukrajinské kardiologické asociace:

  1. Komplikované hypertenzní krize - s akutním nebo progresivním poškozením cílových orgánů, představují přímou hrozbu pro život pacienta, vyžadují okamžité snížení krevního tlaku během první hodiny léčby.
  2. Nekomplikované hypertenzní krize - bez akutního nebo progresivního poškození cílových orgánů představují potenciální hrozbu pro život pacienta, vyžadují rychlé, ale ne naléhavé - během několika hodin nebo dnů - snížení krevního tlaku. Perorální antihypertenziva jsou často dostačující.

Při komplikované krizi je průběh onemocnění charakterizován následujícími příznaky akutního organického nebo funkčního poškození cílových orgánů:

  • akutní hypertenzní encefalopatie (intenzivní bolest hlavy, nevolnost, rozmazané vidění, zmatenost nebo ztráta vědomí, možné přechodné fokální neurologické příznaky);
  • intracerebrální nebo subarachnoidální krvácení;
  • cévní mozková příhoda;
  • přechodný ischemický záchvat;
  • akutní koronární syndrom (infarkt myokardu, akutní koronární nedostatečnost, nestabilní angina pectoris, GC po operaci otevřeného srdce);
  • akutní arytmický syndrom (ohrožující ventrikulární arytmie, paroxysmy supraventrikulární tachykardie, bradyarytmie);
  • akutní selhání levé komory (včetně plicního edému);
  • akutní disekující aneuryzma aorty;
  • akutní selhání ledvin (anurie nebo oligurie) nebo hematurie;
  • preeklampsie a eklampsie;
  • akutní pooperační krvácení.

Pacienti s takovou hypertenzní krizí potřebují okamžitou hospitalizaci na jednotce intenzivní péče (případně zvláštního profilu - kardiologického, neurologického, nefrologického atd.) A rychlé, během první hodiny léčby, snížení krevního tlaku, často s použitím intravenózní infuzní terapie.

Nekomplikované GC se vyznačují absencí klinických příznaků akutního nebo progresivního poškození cílových orgánů, nicméně představují potenciální hrozbu pro život pacienta, protože předčasná pomoc může vést ke komplikacím a dokonce ke smrti pacienta.

V závislosti na tom, který orgán je hlavně zdrojem příznaků, se navrhuje rozlišovat mozkové a srdeční nekomplikované krize. GC by mělo být přičítáno také rychlému zvýšení systolického krevního tlaku> 240 mm Hg a diastolického krevního tlaku> 140 mm Hg, a to i bez zjevných příznaků poškození cílového orgánu, protože tato hladina krevního tlaku představuje potenciální nebezpečí pro každého pacienta.

Také jakékoli významné zvýšení krevního tlaku v časném pooperačním období by mělo být přičítáno nekomplikovaným krizím, protože riziko krvácení je v takových případech velmi vysoké. Mezi nouzové stavy patří také případy krvácení z nosu se zvýšením krevního tlaku. Je třeba zdůraznit, že izolované nevýznamné zvýšení krevního tlaku bez příznaků progresivního poškození cílových orgánů nebo těchto stavů velmi zřídka vyžaduje urgentní terapii a hospitalizaci.

Diagnostické testy pro GC

K objasnění míry zapojení cílových orgánů do HA se provádí řada povinných diagnostických opatření, včetně úplné anamnézy, fyzického vyšetření, dalších instrumentálních a laboratorních testů..

Při užívání anamnézy je nutné ujasnit si, zda pacient již dlouhou dobu trpí hypertenzí, jakou hladinu krevního tlaku měl pacient před touto situací, kdy začala tato GC, zda existují příznaky poškození cílového orgánu, jaké léky (včetně těch nekardiologických) pacient užíval, vývojový vztah GC s vynecháním nebo zrušením léků, které snižují krevní tlak, jaké léky se pacientovi doposud podařilo užívat.

Při vyšetření musíte věnovat zvláštní pozornost následujícím příznakům naznačujícím poškození cílových orgánů.

Pro poškození zrakového orgánu jsou charakteristické stížnosti na diplopii a / nebo vzhled oka před očima. Při fyzickém vyšetření - narušení pohybu očních bulvy, s oftalmoskopií - zúžení tepen a žil sítnice, výpotky, otoky hlavy optického nervu, krvácení do fundusu.

Při poškození mozku se objevují bolesti hlavy, nevolnost, zvracení, křeče, poruchy citlivosti nebo pohybu, nespavost, poruchy vědomí až kóma. Pacient s HA ​​by měl být konzultován neurologem a oftalmologem.

U HA klesá významná zátěž na kardiovaskulární systém, což často vede k rozvoji ohrožujících příznaků: bolesti na hrudi, dušnost, palpitace, arytmie, otoky. Při poslechu srdce se objevuje hluchota, třetí tón na vrcholu; se objevuje nebo zvyšuje přízvuk druhého tónu na aortě, systolický šelest na vrcholu a aorty.

Klinické příznaky závisí na stupni zhoršené koronární cirkulace a závažnosti selhání levé komory. Během krize může dojít k narušení rytmu paroxysmální tachykardie nebo fibrilace síní, což významně zhoršuje klinickou situaci. Registrace elektrokardiogramu je povinným diagnostickým postupem pro GC. S jeho pomocí se ověřují poruchy srdečního rytmu, známky ischémie a nekrotizace myokardu, hypertrofie a přetížení různých částí srdce..

U disekujícího aneuryzmatu aorty může pulz zmizet s bilaterálním vzhledem, výskytem hrubých systolických šelestů v projekci předpovězeného aneuryzmatu.

RTG hrudníku a echokardiografie jsou důležité diagnostické testy pro GC. Pomocí rentgenového záření jsou určeny kontury srdce, aorty a plicní tepny (včetně jejich expanze), přítomnost známek přetížení v plicích. V případech, kdy pacient nemůže zaujmout svislou polohu, se doporučuje použít přenosné rentgenové jednotky. Pomocí echokardiografie jsou specifikovány rozměry srdečních komor, aorty a stav intrakardiální hemodynamiky. Dopplerův nástavec vám umožňuje určit průtok krve v aortě a jejích větvích. Diagnóza disekujícího aneuryzmatu aorty je ověřena aortografií. Možné použití neinvazivní angiografie se spirálním CT nebo MRI.

Poškození ledvin je indikováno výskytem otoku, zadržováním tekutin, změnami vlastností a množství moči, patologickými změnami v rozboru moči, poruchami elektrolytů, zvýšením sérového kreatininu a snížením odhadované rychlosti glomerulární filtrace..

Je třeba si uvědomit, že diagnostické postupy by se neměly zdržovat a měly by být prováděny souběžně s terapeutickými opatřeními.

Léčba hypertenzních krizí

Po vyhodnocení klinické situace je stanoven program snižování krevního tlaku a jsou předepsány léky odpovídající stavu pacienta. K léčbě HA se používají různé léky a různé způsoby podávání..

K rychlému snížení krevního tlaku se používají krátkodobě působící léky, které se jako obvykle podávají parenterálně; k prevenci opakovaného zvýšení krevního tlaku - dlouhodobě působící léky, častěji perorálně (pouze při poruchách polykání nebo vědomí - parenterálně nebo přes žaludeční sondu).

Parenterální podávání antihypertenziv by měl provádět vyškolený personál, který sleduje krevní tlak a hemodynamické parametry a poskytuje podmínky pro provádění resuscitačních opatření..

Pro rychlé snížení krevního tlaku jsou upřednostňovány nitro-léky: nitroprusid sodný, nitroglycerin nebo isosorbid dinitrát. Mechanismus jejich působení je spojen s účinkem oxidu dusnatého uvolněného při vstupu do krve (exogenní dárci oxidu dusnatého). Detaily mechanismu účinku těchto léků jsou však poněkud odlišné..

Nitroprusid sodný je přímým dárcem oxidu dusnatého a přípravky organického dusičnanu procházejí řadou biochemických transformací v těle a tvoří mezilehlou molekulu - S-nitrozol, následovanou uvolňováním oxidu dusnatého.

Nitro léky snižují pre- a afterload na myokardu. Kromě toho také způsobují redistribuci průtoku krve v subendokardiálních částech srdce, zvláště když je koronární oběh částečně blokován aterosklerotickými lézemi. Tento účinek je pravděpodobně způsoben selektivní dilatací velkých koronárních cév. To vede ke zlepšení prokrvení poststenotického myokardu. Dusičnany navíc působí proti výskytu koronárních křečí a eliminují je.

Nitroprusid sodný je krátkodobě působící smíšený vazodilatátor, který rozšiřuje tepny i žíly. Stupeň snížení TK je dobře kontrolován rychlostí infuze. Lék je účinný při selhání levé komory. Je třeba si uvědomit, že nitroprusid sodný se rychle rozkládá působením světla, a proto musí být jeho roztoky uzavřeny tmavými víčky nebo vaky. Při dlouhodobém užívání léku (více než jeden den) v krvi je možná akumulace kyanidu s příznaky otravy.

Hemodynamický účinek podobný nitroprusidu sodnému má nitroglycerin a isosorbid dinitrát. Ale na rozdíl od nitroprusidu sodného mají vazodilatační účinek hlavně na žilní cévy, i když tyto rozdíly se s rostoucí dávkou snižují. Tyto léky se nejlépe používají u pacientů s ischemií myokardu nebo se srdečním selháním..

Pro infuzi nitroglycerinu jsou zapotřebí speciální systémy, protože při použití konvenčních systémů z PVC může být významná část léčiva absorbována trubkami. Jiné nitrátové přípravky pro intravenózní podání (například isosorbid mononitrát) nemají oproti výše uvedenému žádné výhody, ale v případě potřeby je lze použít se stejným úspěchem.

Při dlouhodobém nepřetržitém užívání (pro intravenózní podání po 24-48 hodinách) mohou organické dusičnany vyvinout takzvanou toleranci - snížení jejich vazodilatačního účinku. Mechanismus tohoto jevu je spojen s chemickými reakcemi popsanými výše pro tvorbu oxidu dusnatého v těle. Abychom to překonali, stačí si udělat malou přestávku a / nebo dát dárce skupiny SH.

Kromě intravenózního způsobu podání mohou být přípravky s nitroglycerinem a isosobid dinitrátem použity v sublingválních tabletách nebo v bukálních aerosolech. Rychlost absorpce v ústní dutině je u většiny pacientů prakticky srovnatelná s rychlostí intravenózního podání. To v mnoha případech umožňuje zahájit terapii HA ještě před zavedením intravenózní linky. První dávka nitroglycerinu je 0,5 mg, dávka isosorbid dinitrátu je 1,25-5 mg. Mělo by se však pamatovat na to, že doba účinku se při tomto způsobu podávání léku liší od intravenózního podání a dávku je třeba opakovat (například pro nitroglycerin - po 15–20 minutách, isosorbid dinitrát - 30–60 minut).

Je třeba zdůraznit, že vzhledem k menší schopnosti kontrolovat podanou dávku opakovaným sublingválním a bukálním podáním existuje možnost předávkování, které může vést k významné hypotenzi..

Nitro léky jsou kontraindikovány u pacientů užívajících inhibitory 5-fosfodiesterázy (sildenafil, tadalafil, vardenafil atd.). Jejich kombinované použití může způsobit těžkou nevratnou hypotenzi..

Labetalol, beta-blokátor s vlastnostmi alfa-blokátoru, a ultra-krátce působící beta-blokátor, esmolol, jsou vysoce účinné..

Beta-blokátory snižují sílu a rychlost srdce i srdeční frekvenci. To vede ke snížení nerovnováhy v porodu a požadavku kyslíku na myokard. První může být podáván intravenózně proudem a infuzí, stejně jako intramuskulárně. Esmolol se podává pouze intravenózně. Lék je předepsán v dávce 250-500 mcg po dobu první minuty a poté pokračuje infuze rychlostí 50-100 mcg / kg / min..

Jiné betablokátory jsou pro HA méně účinné. Propranolol má historický význam pro léčbu HA. Jeho použití sahá až do dob, kdy neexistovaly jiné beta-blokátory. Léčivo lze podávat intravenózně, intramuskulárně, sublingválně a orálně. Kromě toho byl na Ukrajině registrován metoprolol pro parenterální podání. Počáteční dávka je 5 mg intravenózního roztoku. Jeho zavedení můžete opakovat každé 2 minuty. Maximální doporučená dávka je 15 mg. V budoucnu by měla léčba pokračovat interním podáním metoprololu v dávce 50 mg 15 minut po jeho posledním parenterálním podání..

Téměř všechna mezinárodní doporučení pro léčbu HA obsahují dihydropyridinové kalciové antagonisty - nifedipin a nikardipin. V současné době na Ukrajině neexistují žádné léky nifedipinu a nikardipinu pro parenterální podávání a použití perorálních léků nifedipinu je popsáno v části o léčbě nekomplikované GC.

Pro úlevu od HA lze použít parenterální podání ACE inhibitoru enalaprilátu. Lék se nejprve podává intravenózně s bolusem 1,25-5 mg, dávku lze opakovat po 6 hodinách a poté přejít na perorální podání.

Urapidil je klasifikován jako hybridní léčivo s nejméně dvěma odlišnými farmakologickými účinky. Primární mechanismus účinku se projevuje prostřednictvím interakce s periferním postsynaptickým alfa1-adrenergním receptorem, což vede ke snížení vaskulární rezistence, což zase snižuje krevní tlak.

Kromě toho má urapidil centrální antihypertenzní účinek zprostředkovaný stimulací serotoninových receptorů zadního mozku. Tato inhibice potlačuje tón sympatického nervového systému snížením koncentrace norepinefrinu na úrovni receptoru. Snížený sympatický tonus také přispívá ke snížení periferního odporu a tím ke snížení krevního tlaku. Tato ústřední součást mechanismu účinku urapidilu je také odpovědná za nepřítomnost reflexní tachykardie, navzdory své vazodilatační a antihypertenzní aktivitě. Účinky na sympatický tonus mohou také poskytnout podporu pro perfuzi ledvin.

Čistý alfa-blokátor fentolamin je indikován pro krize spojené s hypersympathicotonií - feochromocytomem nebo drogovými (toxickými) účinky. Použití čistých beta-blokátorů v takových případech může vést k vazospazmu a ještě většímu zvýšení krevního tlaku..

Po mnoho let je periferní vazodilatátor hydralazin lékem volby při léčbě HA u těhotných žen. V současné době je ve většině doporučení již vyloučen ze seznamu léků pro první pomoc. Podobný osud mají i další staré léky: blokátor ganglií trimetaphan, centrálně působící lék klonidin a vazodilatátor diazoxid. Jsou prakticky vyloučeni ze současných doporučení pro léčbu HA.

Účinek léků musí být doplněn parenterálním podáním diuretik. Přednost se dává krátkodobě působícím lékům - furosemid a torasemid. Jednu dávku furosemidu 40-80 mg (bolus) nebo torasemidu 10 mg lze opakovat několikrát po celý den. Diuretika by měla být používána nejen při léčbě akutního zvýšení krevního tlaku, ale také v pozdějších fázích léčby.

Je známo, že přidání diuretik nejen zvyšuje účinek jiných antihypertenziv, ale také prodlužuje jejich účinek. Kromě toho mají diuretika přímý vazodilatační účinek na žilní a arteriální řečiště. Současná doporučení pro léčbu akutního srdečního selhání se současně zaměřují na užívání malých a středních dávek diuretik za těchto podmínek, jakož i na vhodnost jejich kombinace a použití ve formě kontinuálních infuzí..

Při léčbě HA v kombinaci s jinými léky je použití síranu hořečnatého extrémně vzácné. Snižuje nejen krevní tlak, ale má také sedativní a antikonvulzivní účinek. Pro úlevu od HA se podává intravenózně, pomalu, 5-10 ml 25% roztoku po dobu 5-10 minut. Začíná působit za 15-25 minut po podání. Kontraindikace při použití síranu hořečnatého: závažné selhání ledvin, diabetická ketoacidóza, hypotyreóza, atrioventrikulární blokáda, bradykardie. Účinek síranu hořečnatého by neměl být přeceňován a měl by být používán pouze v kombinaci s jinými modernějšími a účinnějšími léky..

Většina současných doporučení pro léčbu HA vychází z výsledků malých, častěji otevřených studií, ve kterých byl zpravidla studován pouze účinek léčiv na krevní tlak nebo centrální hemodynamiku, bez ohledu na další prognózu, nebo na vlastní zkušenosti odborníků.

Nejpodrobnější metaanalýza dosavadního výzkumu publikovaná pro Cochrane Institute a publikovaná v roce 2008 M.I. Perez a V.M. Musini z Kanady (Journal of Human Hypertension, 2008, 22, 596-607). Byly analyzovány výsledky léčby HA sedmi skupinami léků: nitráty (9 studií), ACE inhibitory (7 studií), antagonisté vápníku (6 studií), alfa-blokátory (4 studie), diuretika (3 studie), vazodilatátory (2 studie), agonisté dopamin (1 studie).

Tyto studie neprokázaly, že tato antihypertenziva vedou ke snížení výskytu komplikací a úmrtnosti u pacientů s HA. Rozdíly ve stupni poklesu hladin krevního tlaku mezi srovnávanými antihypertenzivy byly minimální. Podle závěru autorů analýzy, protože nitráty byly studovány ze všeho nejvíce, u většiny pacientů s GC, v případech, kdy pacient není zahrnut do studie účinnosti léčby jiným antihypertenzivem, by nitro léky měly být prostředkem volby v léčbě GC, pokud jsou k dispozici..

Léčba nekomplikované GC

U pacientů s nekomplikovanou GC, jejichž stav je relativně stabilní, je vhodné použít taková enkapsulovaná nebo tabletovaná antihypertenziva: nitráty, nifedipin (krátkodobě působící), kaptopril, klonidin (klonidin), prazosin, labetalol. Nifedipin pro léčbu HA se uvolňuje po kapkách, 1 kapka roztoku odpovídá 1 mg léčiva. Všechny tyto léky, pokud jsou užívány pod jazykem, účinně a rychle (po 15-20 minutách) snižují krevní tlak. To zpravidla zajišťuje snížení hladiny systolického krevního tlaku o 20–30 a diastolického - o 10–20 mm Hg. do 4-6 hodin. Pilulku nebo kapsli je třeba kousnout nebo žvýkat a po chvíli vypít trochu vody.

Jakmile krevní tlak poklesne na relativně bezpečnou úroveň, měla by se pokračovat v perorální antihypertenzní terapii v souladu s platnými pokyny. Podle našeho názoru, pokud je možné se při léčbě HA vyhnout parenterálnímu podávání léků, mělo by se o to usilovat, a pokud je to nutné, měly by být parenterální léky užívány účinnějšími léky..

Míra poklesu TK

V počáteční fázi léčby je krevní tlak snížen na relativně bezpečnou úroveň. To je považováno za hladinu diastolického krevního tlaku pod 110 mm Hg. Současně je třeba se vyvarovat nadměrného poklesu krevního tlaku, při kterém může dojít ke kritickému snížení prokrvení životně důležitých orgánů. Je třeba si uvědomit, že při velmi aktivním zásahu může hrozit vznik komplikací, jako je ischemická cévní mozková příhoda nebo infarkt myokardu. Diastolický krevní tlak by tedy neměl být snížen na méně než 90 mm Hg..

Optimální pokles krevního tlaku je 25% počáteční hladiny během 1 hodiny po léčbě. Poté můžete zkusit snížit krevní tlak po dobu 6 po sobě jdoucích hodin na 160/100 mm Hg. Zvláště vysoké riziko komplikací s náhlým poklesem krevního tlaku u starších pacientů s těžkou mozkovou aterosklerózou.

Taktika po zatčení HA

Po snížení a stabilizaci krevního tlaku je třeba vyřešit tři otázky:

  1. Nevedla HA u pacienta k rozvoji takových život ohrožujících komplikací, jako je zhoršená cerebrální nebo koronární cirkulace, dekompenzace funkce srdce nebo ledvin, disekční vaskulární léze, krvácení do sítnice? Pokud jsou tyto komplikace zjištěny, mělo by být provedeno další vyšetření a léčba podle norem přijatých v takových situacích..
  2. Co způsobilo HK? Někdy je to zřejmé: pacient přestal užívat antihypertenziva (abstinenční syndrom), nadměrný příjem soli atd. V případech, kdy nelze zjistit příčinu, potřebuje pacient důkladné následné vyšetření, aby se vyloučily závažné formy sekundární hypertenze..
  3. Jaký druh kontinuální antihypertenzní terapie by měl pacient užívat doma? Před propuštěním pacienta z nemocnice je nutné zvolit odpovídající základní léčbu.

Stabilizaci stavu pacienta po GC je třeba chápat jako stav pacienta, když jsou na pozadí sníženého krevního tlaku odstraněny známky progresivního poškození cílových orgánů a bezpečná hladina krevního tlaku nezávisí na parenterálním podání antihypertenziv. Pokud je stav pacienta stabilizovaný, neexistují žádné známky život ohrožujících komplikací nebo jiné důvody (potřeba dalšího vyšetření, refrakternost léčby), pak může být pacient propuštěn z nemocnice s příslušnými doporučeními ohledně kontroly krevního tlaku.

Vlastnosti léčby a léčby některých klinických stavů spojených s HA

Hemoragická mrtvice. S mozkovým krvácením na pozadí GC se objevují charakteristické neurologické příznaky. Pacienti potřebují urgentní hospitalizaci ve specializovaných centrech. Dále musíte provést spinální kohoutek, CT nebo MRI, a pokud je to nutné, angiografii mozkových cév.

Snížení krevního tlaku v tomto stavu snižuje tvorbu intracerebrálního hematomu. Během prvních 24 hodin po nástupu příznaků se se zvýšeným intrakraniálním tlakem udržuje průměrný krevní tlak 160 mm Hg. a DBP> 100 mm Hg. Doporučuje se snížit krevní tlak o 20 - 30% původního. Relativní kontraindikace fibrinolytické terapie - TK> 185/100 mm Hg. Pro léčbu hypertenze se doporučuje infuze dusičnanů a při absenci příznaků srdečního selhání intravenózní podání betablokátorů. Nepoužívejte přímé vazodilatátory a zbytečně antagonisty vápníku dihydropyridinu.

Feochromocytom. HA ve feochromocytomu se vyskytuje v důsledku uvolnění katecholaminu z nádoru. Krizová klinika se rychle rozvíjí a je doprovázena silnými vegetativními příznaky. Krize mohou mít podobnou patogenezi při použití sympatostimulancií, zejména v kombinaci s inhibitory MAO. Léky volby pro léčbu HA jsou v takových případech alfa-blokátory (fentolamin, tropafen) a / nebo labetalol. Čisté beta-blokátory mohou vést k dalšímu zvýšení krevního tlaku. Tito pacienti vyžadují další vyšetření k objasnění příčiny HA..

Akutní glomerulonefritida nebo jiné poškození ledvin. HA v tomto stavu je způsoben významným zvýšením objemu intravaskulární tekutiny, zpravidla přechází se zvýšeným srdečním výdejem. Ke snížení krevního tlaku jsou upřednostňovány léky bez renální eliminační cesty - krátkodobě působící alfa-blokátory (fentolamin) nebo antagonisté vápníku dihydropyridinu. Aby se snížil objem intravaskulární tekutiny, jsou předepsány významné dávky diuretik, často v kombinaci. Cílová hladina krevního tlaku je považována za 130-150 / 80-100 mm Hg..

Při prudkém poklesu GFR (méně než 30 ml / min / 1,72 m2) by měl být krevní tlak pečlivě snížen, protože to může vést k významnému zhoršení funkce ledvin. Je lepší to dělat ve specializovaných odděleních, kde je možná hemodialýza. V případě potřeby proveďte hemodialýzu a / nebo ultrafiltraci.

Eklampsie. Tento typ komplikované HA se vyskytuje ve druhé polovině těhotenství (častěji na konci) nebo během porodu a je doprovázen prudkým zvýšením krevního tlaku. Pacienti potřebují urgentní hospitalizaci na specializovaných odděleních. Úplné uzdravení nastává po porodu, a proto léčebný program zahrnuje nejen snížení krevního tlaku, ale také správné zvládnutí porodu..

Ke snížení krevního tlaku se používají různé léky a jejich kombinace. Je třeba mít na paměti, že užívání některých z nich (diazoxid, antagonisté vápníku) vede k uvolnění hladkého svalstva v celém těle, což oslabuje práci. Po dlouhou dobu byl hydralazin považován za lék volby. Dnes jsou krátkodobě působící nifedipin a labetalol považovány za léky volby..

První lze použít parenterálně i orálně. Existují informace o úspěšném použití urapidilu pro pre- a eklampsii. Kromě nich je možné parenterální podání centrálně působících léků - methyldopa, klonidin, síran hořečnatý, beta-blokátory. Pokud jsou tyto léky neúčinné, používají se dusičnany.

Pro profylaxi se používají malé dávky aspirinu, o nichž se předpokládá, že jsou schopné normalizovat nerovnováhu mezi vazokonstrikčním a vazodilatačním účinkem eikosanoidů. Pokud gestóza ohrožuje život pacienta, pak je bez ohledu na gestační věk nutné těhotenství ukončit nebo urgentně porodit.

Na závěr bych chtěl ještě jednou připomenout, že prevence je mnohem levnější než léčba komplikací. Hlavní činností zaměřenou na prevenci HA zůstává včasná diagnostika a léčba hypertenze. Je třeba zdůraznit, že při správně zvolené terapii chronické hypertenze nedochází ke krizím.

Lékař by měl pacientovi vysvětlit potřebu pravidelného užívání antihypertenziv a režim sledování jejich účinnosti. Pacienti by si měli uvědomit, že primární odpovědnost za léčbu hypertenze a prevenci HA leží na nich samotných. Nikdo, kromě pacienta, nebude kontrolovat, jak se stravuje, užívá léky, cvičí, kontroluje tělesnou hmotnost a snižuje hladinu stresu. Ti nemocní, kteří se v této věci příliš spoléhají na ostatní (lékaře, členy rodiny, společnost), ohrožují jejich životy.

Co je hypertenzní krize

Mám hypertenzní krizi? Mnoho lidí si pokládá tuto otázku, když se začínají cítit špatně s vysokým krevním tlakem (TK).

Co je hypertenzní krize? Jedná se o patologii, při které prudce stoupá krevní tlak a člověk onemocní..

Tento stav probíhá organickými nebo funkčními poruchami orgánů. Poskytnutí pomoci s takovou patologií může zachránit život člověka.!

Algoritmus akcí pro prudké zvýšení krevního tlaku
První pomocHorizontální poloha, potlačení hluku, jasné světlo, čerstvý vzduch, hořčičné omítky na nohou a krku, horká lázeň pro nohy.
Velmi vysoký tlakPod jazykem tableta Corinfar nebo Capoten.
Naléhavé snížení tlaku je oprávněné, když: ztráta zraku, bolest srdce, silná dušnost, krvácení z nosu, silná bolest hlavy, křeče, poškození ledvin, ztráta vědomí.

Lékaři interpretují pojem „Hypertenzní krize (HA)“ jako prudké zhoršení arteriální hypertenze! V tomto případě je vždy diagnostikován vysoký krevní tlak, což vede k narušení správné funkce různých orgánů..

HA se může objevit v kterékoli fázi onemocnění.

Pohotovostní péče o pacienty s vysokým krevním tlakem je nejčastějším důvodem pro přivolání lékařského týmu. Pokud skok v krevním tlaku není život ohrožující, lékař užívá antihypertenziva (kaptopril, moxonidin, klonidin).

Klasifikace patologie

Hypertenzní krize se dělí na následující typy:

  1. hyperkinetický;
  2. hypokinetický;
  3. eukinetický.

Tato klasifikace je založena na mechanismu zvyšování tlaku:

  • zvýšené uvolňování krve do cév ze srdce;
  • zvýšená odolnost periferních cév;
  • současné zvýšení výdeje krve a vaskulární rezistence.

Typ hypertenzní krize

Vlastnosti kurzu

HyperkinetickéTento typ patologie je charakterizován akutním nástupem. Prudce se objeví pulzující bolest hlavy a závratě. Vidění je často narušeno a srdeční frekvence se zvyšuje. V některých případech se objevuje nevolnost, zvracení a časté nutkání na močení. Pacient zažívá vzrušení a třes v těle. Tělesná teplota se může mírně zvýšit. Tento typ hypertenzní krize se vyskytuje v raných stádiích arteriální hypertenze. Doba trvání - od několika minut do tří hodin. V době nástupu záchvatu se obzvláště silně zvyšuje horní (systolický) tlak.
HypokinetickýTento typ krize trvá mnohem déle a je pro pacienta obtížnější. Může trvat několik hodin až pět dní. Hypokinetický záchvat je charakteristický pro závažnější formy hypertenze. Během nástupu obzvláště silně stoupá nižší (diastolický) krevní tlak.

Příznaky nástupu krize se objevují postupně. Pacient pociťuje ztrátu síly, cítí ospalost a tíhu v hlavě. Zrak se zhoršuje, v srdci jsou stahující se bolesti. Pokud v tuto chvíli odeberete pacientovi moč k analýze, pak se v něm nachází bílkoviny a zvýšený počet leukocytů.

Tento typ GC je nebezpečný pro vznik komplikací ve formě cévní mozkové příhody, srdečního infarktu, srdečního astmatu, plicního edému nebo krvácení do sítnice..

EukinetickýTento typ patologie je charakterizován silným zvýšením jak systolického, tak diastolického tlaku. Krize je nebezpečná rozvojem akutního srdečního selhání s následným plicním edémem. U pacientů, kteří neustále užívají léky ke snížení krevního tlaku, se postupně zvyšuje krevní tlak. U těch, kteří neužívají žádné léky, může náhle dojít ke skoku krevního tlaku..

Každá osoba má individuální charakteristiku reakce na náhlé nárazy krevního tlaku. Hypertenzní krize často projdou bez vážných komplikací. V některých případech však pacienti pociťují problémy spojené s prací tak důležitých orgánů, jako jsou srdce a ledviny, a zrak často trpí..

Pacienti s HA ​​potřebují neustálé sledování kardiologem, proto by léčba měla probíhat v nemocničním prostředí.

Pokud patologie pokračuje s komplikacemi, je důležité v krátkém čase snížit hladinu krevního tlaku. To obvykle trvá jednu hodinu. U ostatních pacientů je přípustné dlouhodobě snižovat tlak. Je důležité zahájit léčbu hypertenzní krize včas, abyste předešli vážným následkům tohoto stavu..

První pomoc

Rychlá úleva pro hypertenzní krizi:

  1. Užívání pilulek na krevní tlak předepsaných lékařem;
  2. Větrání místnosti, vodorovná poloha, neustálý rozhovor s pacientem, rozptylování od paniky;
  3. Třením paty a lýtkové svaly stolním octem;
  4. Ambulance call.

Pokud patologie vznikla u osoby, která nebere léky na snížení krevního tlaku, můžete rychle snížit krevní tlak pod jazyk pilulku Capoten. Tuto metodu lze provést také u pacientů, u kterých předepsané léky nepomohly snížit krevní tlak..

DŮLEŽITÉ! Krevní tlak by měl být snižován postupně. Prudký pokles je pro tělo velmi škodlivý.

Užívání silných léků je oprávněné pouze při těžké hypertenzní krizi.

Léčba těžké hypertenze může být předepsána pouze lékařem! Častěji je vysoký krevní tlak důvodem pro hospitalizaci a léčbu pod dohledem specialistů v nemocnici.

Účinné léky na vysoký krevní tlak

Tabulka: Léčba hypertenzní krize - klinické pokyny

DrogyPopis
VasodilatátoryEnalaprilát, nitroglycerin, nitroprusid sodný
β-blokátoryMetoprolol, esmolol
DiuretikaFurosemid
AntipsychotikaDroperidol
Blokátory gangliíPentamin
Antiadrenergní lékyFentolamin

Příčiny výskytu

Nejčastějšími příčinami hypertenzní krize jsou silná fyzická námaha nebo nervové napětí. U lidí náchylných k prudkému nárůstu krevního tlaku stačí několik hodin intenzivní fyzické práce a krevní tlak může prudce stoupnout k šílenství.

Další častou příčinou vývoje HA je nezdravá strava. Slaná, kořeněná a mastná jídla mohou způsobit zvýšení arteriálního krevního tlaku, které je někdy velmi obtížné snížit..

Terapeuti říkají, že i počasí může vyvolat hypertenzní záchvat. Výkyvy počasí v atmosférickém tlaku a magnetické bouře jsou nepřáteli pacientů s hypertenzí. V takových situacích si všichni pacienti stěžují na kolísání krevního tlaku..

Mnoho lidí dokáže předpovědět GC, ale ve většině případů to přijde náhle a nečekaně!

Důsledky mohou být strašlivé: mrtvice, infarkt a smrt.

Příznaky manifestace

Pro projevy běžné hypertenze jsou charakteristické příznaky hypertenzní krize. Jedná se o bolest hlavy, malátnost, závratě, zvýšený krevní tlak, tinnitus.

Pokud neužíváte léky na snížení krevního tlaku, pak krvácení z nosu, necitlivost končetin paží a nohou a snížené vidění.

Zastavení HA neznamená úplné uzdravení. Útok může nastat kdykoli, je nutná úplná léčba.

Jak se vyvíjí krize


Existují dvě hlavní možnosti rozvoje GC:

  1. Nejčastěji se jedná o počáteční fázi hypertenze. Je to krátkodobé. Projevuje se ostrou bolestí hlavy a tlakem na chrámy. Mnoho lidí si stěžuje na ztmavnutí očí, bolest v oblasti srdce, potíže s dýcháním. Horní arteriální krevní tlak vykazuje hodnotu nad 200 mm Hg. Spodní část může zůstat v normálním rozsahu.
  2. Druhá varianta vývoje postupuje velmi pomalu. Nejčastěji se taková hypertenzní krize vyskytuje u pacientů s chronickou hypertenzí. Pacient si stěžuje na tinnitus, každodenní bolest hlavy, špatný spánek. Mnoho lidí cítí pocit pálení v oblasti srdce, stěžuje si na nevolnost. Krevní tlak je vysoký, i ten nižší vyskočí na 130 mm Hg.

Formuláře GK

V medicíně je hypertenzní krize rozdělena do různých forem:

  • Neurovegetativní. Pacient má silný srdeční rytmus, řídkou stolici, rázy v systolickém tlaku, sucho v ústech, studené končetiny.
  • Křečovitý. Zrak je narušen a dochází ke křečím. Pacient si stěžuje na silné bolesti hlavy.
  • Hydropický. Vzácný puls, otoky rukou, nevolnost a zvracení.
  • Srdeční. Objevují se záchvaty anginy pectoris.
  • Bronchospastický případ. Krize je spojena s záchvaty bronchiálního astmatu.
  • Astmatický. Nastává akutní srdeční selhání a dýchací potíže.

HA je nebezpečný pro seniory a pacienty v pokročilém stadiu arteriální hypertenze. Tento stav může vést k mdlobám, mozkové mrtvici nebo infarktu..

Je důležité zahájit léčbu hypertenze od prvních stadií vývoje, což ušetří nejen vznik závažných komplikací, ale může také zachránit životy.

Pokud si člověk stěžuje na nevolnost, silné bolesti hlavy, zatímco má vysoký krevní tlak, musíte okamžitě zavolat sanitku! Před příchodem lékařů musí pacient žvýkat a dát si pod jazyk léčivé pilulky, které snižují krevní tlak. Obzvláště urgentní péče je nutná u těhotných a starších pacientů.

Po hypertenzní krizi potřebuje pacient rehabilitaci. Vyžaduje dobrý odpočinek, denní příjem předepsaných léků, odmítnutí slaných a kořeněných jídel.

JSOU KONTRAINDIKACE
POTŘEBNÁ KONZULTACE SOUVISEJÍCÍHO LEKÁRA

Autorkou článku je Ivanova Svetlana Anatolyevna, terapeutka

Hypertenzní krize

Hypertenzní krize je akutní zvýšení krevního tlaku (TK), které je doprovázeno výskytem příznaků encefalopatie nebo rozvojem dalších komplikací:

  • plicní otok,
  • mrtvice,
  • disekující aneuryzma aorty atd..

U hypertenzní krize krevní tlak obvykle přesahuje 180-200 /110-120 mm Hg, ale je důležité vzít v úvahu jeho počáteční úroveň. Při stanovení této diagnózy mají proto obecný klinický projev větší význam..

Příčiny hypertenzní krize

Prudké zvýšení krevního tlaku při hypertenzní krizi je spojeno s rozvojem křečí arteriol, což může vést k výskytu fibrinoidní nekrózy, uvolňování vazoaktivních látek, dalšímu zvýšení vazokonstrikce a výskytu lézí cílových orgánů (arterioly, srdce, mozek, ledviny).

Patogeneze hypertenzní krize

Riziko vzniku hypertenzní krize se zvyšuje s:

  • nedostatečná léčba arteriální hypertenze (porušení režimu nebo odmítnutí užívat léky);
  • akutní emoční tíseň;
  • intenzivní fyzické a psycho-emocionální přepětí;
  • akutní intoxikace alkoholem.

Krátce upozorňujeme, že akutní zvýšení krevního tlaku během hypertenzní krize (zejména v případě počáteční vaskulární nekompetence) může být doprovázeno:

  • narušení autoregulace krevního oběhu orgánu (mozkový, koronární, placentární atd.);
  • prasknutí aterosklerotického plátu s tvorbou intravaskulárního trombu a rozvojem akutní ischemie;
  • prasknutí mikroaneuryzmatu (pro průtok krve mozkem) s tvorbou hemoragických komplikací.

Nadměrně agresivní pokles krevního tlaku během úlevy od hypertenzní krize je důležitým rizikovým faktorem pro rozvoj různých komplikací (obvyklá doporučená míra poklesu krevního tlaku není v prvních několika hodinách léčby rychlejší než 20–25% původního).

Příznaky hypertenzní krize

Nejběžnějším příznakem hypertenzní krize je encefalopatie, jejíž vývoj je spojen se zhoršenou autoregulací průtoku krve mozkem, pokud rychlý nárůst průměrného tlaku překročí 110 - 180 mm Hg. V tomto případě je pozorována hyperperfuze mozku. Pod vlivem vysokého intravaskulárního tlaku vstupuje tekutina do extravazálního prostoru a vzniká mozkový edém. Hypertenzní encefalopatie se projevuje:

  • bolest hlavy,
  • podrážděnost,
  • nevolnost,
  • zvracení,
  • závrať,
  • zhoršené vědomí.

Klinické vyšetření těchto pacientů odhaluje přítomnost retinopatie (krvácení, exsudáty, edém papily zrakového nervu), lokální neurologické příznaky. Při poškození cílových orgánů se mohou objevit známky městnavého srdečního selhání, arytmie, proteinurie, mírná azotémie, hypokalémie.

Výskyt odpovídajících příznaků během hypertenzní krize je spojen s porušením samoregulace průtoku krve v životně důležitých orgánech (mozek, srdce, ledviny). V případě rychlého zvýšení krevního tlaku dochází k křečím mozkových cév a se snížením krevního tlaku k jejich expanzi. Normální průtok krve mozkem zůstává konstantní, když střední arteriální tlak kolísá v rozmezí 60 až 150 mm Hg. Umění. U pacientů s dlouhodobou arteriální hypertenzí (AH) je pozorován pokles průtoku krve mozkem při vyšším krevním tlaku než u zdravých lidí, stejně jako dolní hranice samoregulace v případě poklesu krevního tlaku je nastavena na vyšší úroveň. Pacienti s arteriální hypertenzí dostávající adekvátní terapii mají tendenci normalizovat mechanismus samoregulace. Úroveň autoregulace je mezi hodnotami, které jsou vlastní zdravým a neléčeným pacientům. Při nižší úrovni samoregulace průtoku krve mozkem u pacientů je krevní tlak v průměru o 25% nižší než průměrný krevní tlak v klidu.

Srdce je na rozdíl od mozku méně ovlivněno rychlým poklesem krevního tlaku, protože se snížením krevního tlaku významně klesá potřeba kyslíku v myokardu.

Komplikace hypertenzní krize

Uvádíme nomenklaturu komplikací při hypertenzní krizi:

    TIA (fokální, mozkové a meningeální příznaky jsou eliminovány v čase Typy hypertenzních krizí

Hypertenzní krize je rozdělena na 2 typy, které jsou určeny závažností kurzu, přítomností komplikací a podle toho ovlivňují taktiku léčby a léčby pacienta. Podle stupně zvýšení krevního tlaku je takové rozdělení nemožné..

Hypertenzní krize typu 1 je charakterizována prudkým zvýšením krevního tlaku bez výskytu nového vážného poškození cílových orgánů.

Hypertenzní krize typu 2 se liší v tom, že pacienti mají vážnou orgánovou dysfunkci i při relativně nízkém krevním tlaku.

Hypertenzní krize typu 1

U hypertenzní krize typu 1 dosahuje krevní tlak 240 /140 mm Hg Art., Je možné přítomnost exsudátu v sítnici a otok bradavky zrakového nervu. Nedostatek adekvátní terapie u mnoha pacientů vede k rychlému progresi onemocnění a průběh arteriální hypertenze může být maligní. Tento typ krize je zaznamenán u pacientů se zvýšeným uvolňováním katecholaminu (s feochromocytomem, nesprávnou léčbou klonidinem, užíváním sympatomimetik, kokainu). Hlavním cílem léčby těchto pacientů je snížení krevního tlaku během 12-24 hodin na úroveň 160-170 /100-110 mm Hg Svatý.

Hypertenzní krize typu 2

Hypertenzní krize typu 2 může být doprovázena relativně nízkým krevním tlakem (160/110 mm Hg), ale současně se objeví závažné komplikace:

  • hypertenzní encefalopatie,
  • plicní otok,
  • eklampsie,
  • aortální disekce,
  • mozkové krvácení nebo subarachnoidální krvácení,
  • nestabilní angina pectoris,
  • infarkt myokardu.

V takových případech je nutné zajistit snížení krevního tlaku během 15 minut až několika hodin.

Léčba hypertenzní krize: první a nouzová pomoc

U hypertenzní krize typu 1 je možné ambulantní pozorování a léčba pacienta.

Hypertenzní krize typu 2 zahrnuje po poskytnutí první pomoci povinnou hospitalizaci a zajištění intenzivního sledování stavu pacienta. Při prvním vyšetření pacienta se kromě posouzení stížností, předchozí historie, povahy terapie provede fyzické vyšetření za účelem posouzení stavu centrálního nervového systému, srdce, plic, břišních orgánů, pulzace periferních tepen. Je velmi žádoucí studovat fundus, urgentní registraci EKG. Poté je provedena volba antihypertenzní terapie a je zajištěn začátek její implementace. Ambulantně nebo již v nemocnici se dále provádějí laboratorní testy (biochemické parametry, celkový krevní obraz, analýza moči) nebo jiné speciální studie k objasnění povahy léze v souvislosti s vyvinutou komplikací (ultrazvuk, rentgenové vyšetření atd.).

V případě hypertenzní krize typu 1 je upřednostňováno orální podávání léků, v případě hypertenzní krize typu 2 je preferována parenterální cesta jejich podání.

Pro orální nebo sublingvální podání lze dnes doporučit kaptopril, nifedipin (corinfar), klonidin (klonidin, gemiton) a u srdečního astmatu kombinace nitroglycerinu s nifedipinem.

Nouzová péče o hypertenzní krizi

Nifedipin

Až donedávna zahrnoval největší počet doporučení urgentní péče pro hypertenzní krizi nifedipin jako lék první volby. Přednost se dává tobolce obsahující 10 mg léčiva, které se kousne, a obsah se částečně vstřebává v ústní dutině, částečně vstupuje do žaludku slinami. Pokud po 15 minutách zůstane vysoký tlak, doporučuje se podat druhou dávku. Maximálního účinku po první dávce je dosaženo po 30 minutách. Pokud je tedy možné tentokrát počkat, nemusí být nutná opakovaná dávka. Krevní tlak klesá obvykle asi o 25% po 10-15 minutách. Jeho nadměrný pokles je zaznamenán zřídka. Nifedipin zvyšuje srdeční výdej, koronární průtok krve mozkem a může zvýšit srdeční frekvenci, což je třeba vzít v úvahu při jeho výběru. Ale v souvislosti s debatou o výhodách a bezpečnosti krátkodobě působících antagonistů vápníku v některých zemích je používání nifedipinu omezené..

Jmenování nifedipinu je kontraindikováno u nestabilní anginy pectoris, infarktu myokardu, cévní mozkové příhody.

Klonidin

U pacientů se syndromem z vysazení klonidinu nebo s jeho nesprávným použitím (monoterapie, vzácné dávky léku a přítomnost dlouhého období mezi po sobě následujícími dávkami atd.) Je upřednostňováno užívání pod jazykem v dávce 0,125-0,2 mg. Lék snižuje srdeční výdej, snižuje průtok krve mozkem. U pacientů se srdečním selháním, aterosklerózou mozkových tepen s encefalopatií, by proto měly být upřednostňovány jiné léky.

Kaptopril

V posledních letech existuje mnoho publikací o použití kaptoprilu pod jazyk ke snížení krevního tlaku při hypertenzní krizi. Po užití 25 mg, po 10 minutách, je zaznamenán pokles krevního tlaku, který se postupně zvyšuje a dosahuje nejnižší hodnoty během 2 hodin. V průměru klesá krevní tlak o 15-20% oproti původnímu. Po užití kaptoprilu může dojít k ortostatické hypotenzi, a proto musí být pacient několik hodin ve vodorovné poloze. Kromě toho je třeba pamatovat na nebezpečí používání kaptoprilu u pacientů s těžkou stenózou karotických tepen a aortálního otvoru.

Orální cesta podání je pohodlnější, ale intravenózní infuze krátkodobě působících léků nebo opakované frakční intravenózní podání dlouhodobě působících léků zvyšuje bezpečnost léčby a umožňuje dosáhnout rychlejšího snížení krevního tlaku.

U pacientů s hypertenzní krizí v kombinaci s vysokým obsahem katecholaminů v krevní plazmě (s feochromocytomem, užíváním velkého množství potravin bohatých na tyramin, zejména při léčbě pacientů inhibitory monoaminokidázy, abstinenčním syndromem klonidinu, užíváním nebo injekcí sympatomimetik, kokainu) může být léky volby prazosin. doxazosin, fentolamin (regitin). U pacientů se syndromem z vysazení klonidinu je nejlepšího účinku dosaženo, když je obnoven..

Fentolamin je lék první volby pro feochromocytom a je podáván intravenózně v dávce 2-5 mg. Lze také použít prazosin, první dávka je 1 mg ústy. Po užití prazosinu se účinek dostaví do 0,5 hodiny. V tomto případě je možná akutní hypotenze při ortostáze (účinek první dávky), aby se zabránilo tomu, že pacient musí být ve vodorovné poloze po dobu 2-3 hodin. Hypertenzní krizi vyvolanou sympatomimetiky nebo kokainem zastavuje obzidan nebo labetalol. Labetalol (Trandat) lze podávat ústy v dávce 200 mg.

Pokud se během hypertenzní krize vyskytnou komplikace, je nutné okamžitě zahájit kontrolovanou antihypertenzní léčbu intravenózním podáním antihypertenziv.

Léčba hypertenzní krize s infarktem myokardu

U pacientů s akutním infarktem myokardu, nestabilní anginou pectoris, ke snížení krevního tlaku a zlepšení přívodu krve do myokardu v ischemické zóně v raných stadiích na pozadí syndromu bolesti se upřednostňuje infuze nitroglycerinu, nitrosorbidu a v případě reflexní tachykardie v kombinaci s β-blokátory. Rychlost podávání se volí individuálně, začíná na 5 μg / min a zvyšuje se každých 5-10 minut, dokud systolický krevní tlak neklesne na přibližně 140 mm Hg. Umění. nebo nebude dosaženo maximální dávky nitroglycerinu 200 mcg / min. K tomuto účelu lze také použít nitrosorbid (isoket). Počáteční rychlost injekce je 15 μg / min a je postupně zvyšována, dokud není dosaženo požadovaného hypotenzního účinku..

Léčba hypertenzní krize se srdečním selháním

U pacientů se srdečním selháním, ke kterému dojde v prvních hodinách po nástupu infarktu myokardu na pozadí vysokého krevního tlaku, by mělo být upřednostněno použití nitroglycerinu nebo nitrosorbidu. V případě převažujícího obrazu plicního edému a vysokého tlaku v plicní tepně je podávání nitroprusidu sodného účinnější.

Nitroprusid sodný je obecně nejúčinnějším lékem pro pacienty, u nichž je hypertenzní krize komplikována:

  • těžký plicní edém,
  • aortální disekční aneuryzma,
  • hypertenzní encefalopatie.

Léčba hypertenzní krize s plicním edémem

U pacientů s hypertenzní krizí a plicním edémem zahrnuje léčba použití následujících léků:

  • nitroglycerin,
  • furosemid,
  • morfium,
  • nitroprusid sodný.

Nitroglycerin

Užívání nitroglycerinu pod jazyk v mírně zvýšené dávce (0,2-0,4 mg pod jazyk každých 5 minut) může být prvním opatřením za jakýchkoli podmínek. Lék v takové dávce rozšiřuje nejen žíly, ale také arterioly, a proto snižuje preload a afterload na srdci.

Furosemid

Kličkový diuretikum furosemid se doporučuje používat pouze v případech, kdy je vyloučena hypovolémie, která je často detekována při hypertenzní krizi s dalšími komplikacemi. Intravenózní dávka furosemidu je 0,5–1 mg / kg. Diuretický účinek se projevuje rychle, což naznačuje potřebu zajistit pacientovi vhodné podmínky.

Morfium

Morfin se nejlépe podává v dílčích dávkách 0,2-0,5 ml nebo 2-5 mg každých 5-10 minut, pokud záchvat neustane.

Nitroprusid sodný

Nejúčinnější je infuze nitroprusidu sodného, ​​podávaná rychlostí 1-5 μg / (kg * min). Potíž spočívá pouze ve skutečnosti, že přesných dávek lze dosáhnout automatickými dávkovači. Rychlost podávání a podle toho se dávka postupně zvyšuje (každé 3 až 5 minut), dokud není dosaženo požadované úrovně snížení krevního tlaku a úlevy od plicního edému..

U všech pacientů je prokázána inhalace kyslíku počínaje 4–5 l / min. S alkoholovou parou.

U velmi těžkých pacientů, když je účinnost nitroprusidu sodného nedostatečná, dobutamin (2,5-15 μg / (kg * min)) nebo amrinon, lze k léčbě přidat milrinon.

Léčba hypertenzní krize disekujícím aortálním aneuryzmatem

S akutně vznikajícím disekujícím aneuryzmatem je lékařská taktika určena lokalizací ruptury. U pacientů s disekcí stěny v aortálním oblouku je indikován urgentní chirurgický zákrok. V případě prasknutí vnitřní membrány v místě pod výtokem levé podklíčkové tepny v akutním stadiu se upřednostňuje farmakoterapie, pomocí které je zajištěna řízená hypotenze. Systolický krevní tlak by měl být rychle snížen (přibližně za 15 minut) na hladinu 100–120 mm Hg. Umění. Pokud takové snížení krevního tlaku neodstraní bolest, je nutné další postupné snižování systolického krevního tlaku na 70-80 mm Hg. Umění. nebo přesněji na úroveň, při které je stále zachována vylučovací funkce ledvin. Při podezření na disekci jsou nejprve předepsány léky, které snižují kontraktilní vlastnosti myokardu a amplitudu pulzní vlny, aby se snížil účinek na disekci stěny aorty. K tomu se podávají intravenózní β-blokátory (obzidan nebo metoprolol 5 mg v proudu 3krát v intervalu 3-5 minut) a infuze nitroprusidu sodného se provádí rychlostí, která vede ke snížení krevního tlaku na požadovanou úroveň. Dále je jeden z uvedených β-blokátorů předepisován orálně v dávce 40 mg, respektive 50 mg, každých 6 hodin.

U pacientů, u kterých tato terapie vede k odstranění syndromu bolesti, se doporučuje léčba beta-blokátory kontinuálně. Přetrvávání bolesti, navzdory poklesu krevního tlaku, je prognosticky nepříznivým znakem a je indikací pro chirurgickou léčbu. U pacientů s disekcí stěny v oblasti aortálního oblouku se léková terapie provádí po určitou dobu, dokud není dokončena příprava na chirurgický zákrok - aortální protetika. Tato taktika je vysvětlena skutečností, že pouze farmakoterapie je doprovázena velmi vysokou úmrtností; chirurgická léčba poskytuje spolehlivě lepší výsledky přežití. Pokud existují absolutní kontraindikace pro jmenování β-blokátorů, mohou být jako sympatolytika použity reserpin, methyldopa, ismelin (guanethidin).

Na pozadí farmakoterapie je pacient vyšetřován (transesofageální echokardiografie, počítačová tomografie, magnetická rezonance). Konvenční rentgen je necitlivý.

Léčba hypertenzní krize u těhotných žen

Zvýšení krevního tlaku u těhotné ženy v kombinaci s proteinurií, otoky, hyperurikemií, zvýšením hladiny jaterních enzymů v krvi a snížením počtu krevních destiček naznačuje přítomnost gestózy - preeklampsie. V tomto stavu dochází k systémové endoteliální dysfunkci, aktivaci krevních destiček, ischemickému poškození ledvin, jater a mozku. Agresivní látka ve vztahu k vaskulárnímu endotelu je pravděpodobně placentárního původu. Mechanismus jeho vzniku je nejasný, ale existuje názor na roli ischemie způsobené poškozením tepen. Určitá role je také přiřazena dědičné predispozici. Navrhuje rozvoj arteriální hypertenze u těchto pacientů, přítomnost zvýšené vaskulární reaktivity. Těhotná žena s preeklampsií by měla být hospitalizována.

Antihypertenzní léčba začíná, když je diastolický tlak nad 100 mm Hg. Umění. Přednost se dává methyldopě. Pokud krevní tlak neklesne, přidají se antagonisté vápníku nebo β-blokátory. Současně byste však neměli výrazně snižovat krevní tlak. Pokud hrozí eklampsie, injikuje se síran hořečnatý 4 až 6 g intravenózně po dobu 20 minut, poté se lék infunduje rychlostí 1 až 2 g / h a problém předčasného porodu je vyřešen.

Vývoj hypertenzní krize může být doprovázen také:

  • poruchy mozkové cirkulace (hypertenzní encefalopatie),
  • intrakraniální a subarachnoidální krvácení.

Léčba hypertenzní krize komplikovaná encefalopatií

Pacienti s hypertenzní encefalopatií mají obvykle velmi vysoký krevní tlak (250 /150 mm Hg Art.), Doprovázené prudkou bolestí hlavy, nevolností, zvracením, zrakovými poruchami, zmatením, kómatem. Klinické projevy jsou způsobeny mozkovou hyperperfuzí, jejím edémem, petechiálním krvácením a dokonce i mikronekrózou. Příznaky encefalopatie se zvyšují během 2–3 dnů, což ji umožňuje odlišit od nitrolebního krvácení, které se vyvíjí náhle.

Hypertenzní encefalopatie se ve většině případů vyskytuje u pacientů, kteří nekontrolují vysoký krevní tlak, to znamená, že nejsou léčeni nebo nedostávají nedostatečnou léčbu.

Antihypertenzní léčba by měla vést k postupnému snižování systolického krevního tlaku během 2–3 hodin na 140–160 mm Hg. Art., A diastolický - až 90-110 mm Hg. Art., Které lze úspěšněji zajistit pomocí intravenózní infuze, například nitroprusidu sodného, ​​nebo frakčního opakovaného intravenózního podání malých dávek hyperstatu (diazoxidu) nebo labetalolu.

Se zavedením nitroprusidu sodného je třeba vzít v úvahu možnost zvýšení intrakraniálního tlaku. Proto, pokud je původně zvýšena, pak infuze nitroglycerinu, isoketa.

Diazoxid se podává pouze intravenózně každých 5-15 minut rychlým proudem 15-30 mg, dokud neklesne krevní tlak nebo až do celkové dávky 150 mg, poté, pokud je to nutné, opakovaně každých 4-24 hodin.

Intravenózní labetalol se podává v dávce 20 mg po dobu 2 minut, poté 40-80 mg každých 10 minut, dokud není dosaženo požadovaného krevního tlaku nebo celkové dávky 300 mg.

Je také možné intravenózní podání enalaprilátu v počáteční dávce 0,625 mg. Krevní tlak klesá do 45 minut. Vyšší dávky nezvyšují účinnost. V průměru je požadovaného výsledku dosaženo u 60-70% pacientů.

Užívání kaptoprilu, nifedipinu nebo klonidinu pod jazyk, stejně jako uvnitř labetalolu, také snižuje krevní tlak. Toho lze dosáhnout nejrychleji (do 1 hodiny) při užívání antagonisty vápníku, inhibitoru ACE. Tyto léky jsou předepsány v následujících dávkách: kaptopril - 25 mg, nifedipin - 10 mg. Při absenci účinku nifedipinu je po 15 minutách předepsáno dalších 10 mg. Dávka klonidinu je 0,15-0,2 mg, labetamol - 0,2 g. První dva léky jsou dnes preferovány. Pokud pokles krevního tlaku nevede ke snížení bolesti hlavy a dalších příznaků, měli byste myslet na jiné onemocnění.

Léčba hypertenzní krize komplikovaná intrakraniálním krvácením

Prudké zvýšení krevního tlaku může vést k nitrolebnímu krvácení:

  • subarachnoidální,
  • intraparenchymální.

V současné době neexistuje obecně přijímaný názor na vhodnost snížení krevního tlaku při subarachnoidálním krvácení. Ale u malých skupin pacientů bylo prokázáno, že pokles systolického a diastolického krevního tlaku pomocí infuze nimodipinu o 35, respektive 15 mm Hg. Umění. snižuje riziko špatného výsledku o 42%. Nejlepší výsledky jsou obecně pozorovány u pacientů se systolickým krevním tlakem v rozmezí 127-159 mm Hg. Umění. Kromě infuze nimodipinu se také používají obsidan, labetalol, nitroprusid.

Dlouhodobě působící léky jsou nebezpečné, protože neočekávaná hypotenze může vést k ischemické cévní mozkové příhodě. Se zvýšením intrakraniálního tlaku v důsledku mozkového edému, zejména během infuze nitroprusidu, je předepsán mannitol, dexamethason a diuretika. Zobrazena je také intubace a poskytování hyperventilace. Pokud pokles krevního tlaku zhorší stav pacienta, je třeba léčbu přerušit.

K léčbě pacientů s akutním intrakraniálním krvácením s krevním tlakem pod 180 /105 mm Hg Umění. antihypertenzní léčba je považována za nevhodnou. U pacientů s vyšším krevním tlakem (systolický 180-230 mm Hg, diastolický 105-120 mm Hg), pokud je to možné, začíná léčba perorálním podáním nifedipinu, kaptoprilu nebo labetalolu. Pokud krevní tlak neklesne do 60 minut nebo není možné perorální podání léku, doporučuje se intravenózní podání labetalolu. Při absenci labetololu lze podat další β-blokátor. Pokud máte velmi vysoký krevní tlak (nad 230120 mm Hg Lék první volby je také labetalol 20 mg intravenózně a poté každých 10-20 minut ve stejné dávce, dokud není dosaženo uspokojivé úrovně krevního tlaku. U pacientů s diastolickým krevním tlakem nad 140 mm Hg. Umění. Doporučuje se nitrožilní podání nitroprusidu sodného. Při počátečním (před mrtvicí) normálním krevním tlakem by měla být jeho hladina snížena na 160-170 /95-100 mm Hg Čl. A u osob s arteriální hypertenzí - do 180-185 /105-110 mm Hg Svatý.

Více Informací O Tachykardie

SOUHRN: triglyceridy v biochemickém krevním testu (lipidový profil / lipidový profil):Co jsou triglyceridy?Triglyceridy (zkráceně TG) nebo triacylglyceridy (zkráceně TAG) jsou komplexní sloučeniny (estery) glycerolu (trojsytný alkohol) a mastných kyselin (také zpravidla tři - odtud tedy předpona „TRI“).

Lékař přírodní terapeut, fytoterapeutNadměrná konzumace potravin s vysokou koncentrací živočišných tuků, genetickou predispozicí, věkem a mnoha dalšími faktory vede k poruchám metabolismu cholesterolu a tvorbě aterosklerotických plaků v jakékoli části cévního řečiště.

Dnes se každý druhý člověk bojí tohoto „hrozného“ slova „cholesterol“, a to vše díky úsilí odborníků na výživu, farmaceutických gigantů a žlutých médií. Ale je ďábel tak hrozný, jako je namalovaný?

Koronární angiografie srdečních cév, která se aktivně používá ve Spojených státech a v řadě dalších vyspělých zemí, se právě stala součástí nezbytných lékařských postupů v postsovětském prostoru, včetně Ruské federace.