Revmatismus u dětí

Revmatismus u dětí je alergické a infekční onemocnění, které systémově postihuje synoviální membrány kloubů, pojivové tkáně srdce a cév, serózní membrány kůže, centrální nervový systém, oči plic, jater a ledvin.

V lékařské terminologii najdete další název pro dětský revmatismus - Sokolsky-Buyko nemoc.

Průměrný věk, ve kterém je onemocnění diagnostikováno, se pohybuje od 7 do 15 let. Revmatismus nemá populační omezení a je rozšířený po celém světě.

Příznaky revmatismu u dětí

První příznaky onemocnění lze pozorovat nejméně týden po streptokokové infekci a maximálně za měsíc.

Příznaky projevu revmatismu jsou následující:

Revmatická srdeční choroba. Je charakterizován zánětlivým procesem v několika nebo všech vrstvách srdeční stěny, může být doprovázen perikarditidou (poškození vnější vrstvy srdce), myokarditidou (zánět srdečního svalu), endokarditidou (zánět pojivové membrány srdce) a pancarditidou (zahrnuje zánět všech vrstev srdce). Mezi stížnostmi mladých pacientů způsobenými revmatickými srdečními chorobami lze zaznamenat rychlou únavu, výskyt dušnosti, výskyt bolesti v srdci, rozvoj tachykardie..

Polyartritida Je doprovázeno poškozením hlavně velkých a středních kloubů, výskytem bolesti v nich. Nemoc se vyvíjí symetricky.

Chorea. Postihuje častěji dívky a projevuje se ve formě zvýšené podrážděnosti, slzavosti, častých výkyvů nálady. Potom začne chůze trpět, rukopis se mění, řeč se stává nezřetelnou. V nejzávažnějších případech nebude dítě schopné jíst a pečovat o sebe.

Prstencový erytém. Je doprovázena vyrážkou, která vypadá jako bledé, mírně narůžovělé prsteny. Většinou se nachází na břiše a na hrudi. Ovlivněné oblasti nejsou svědivé ani šupinaté.

Revmatické uzliny. Tvoří se ve formě podkožních útvarů, lokalizovaných hlavně na zadní straně hlavy a v místě, kde se klouby spojují se šlachami.

Toto je pět hlavních příznaků, které doprovázejí dětský revmatismus. Souběžně může pacient trpět horečkou, bolestmi břicha, krvácením z nosu. Nebezpečné opakované záchvaty revmatismu, ke kterým dochází o rok později. Současně se zvyšují příznaky intoxikace, vyvíjejí se srdeční vady, včetně: prolapsu mitrální chlopně, aortální insuficience, stenózy úst aorty atd..

Příčiny revmatismu u dětí

Mezi důvody vedoucí k rozvoji revmatismu v dětství patří:

Za prvé, akutní respirační infekce, šarlach, faryngitida, tonzilitida nebo bolest v krku způsobená hemolytickým streptokokem skupiny A. Samotná infekce však k rozvoji revmatismu nestačí. Je nutné, aby infekce vyvolala nesprávnou funkci imunitního systému, který zase začne „útočit“ na zdravé buňky v těle. To je často způsobeno nedostatečnou nebo předčasnou terapií streptokokové infekce.

Za druhé, dědičný faktor. Studie ukazují, že revmatismus lze vysledovat u členů stejné rodiny.

Zatřetí, dlouhodobý přenos streptokokové infekce v nosohltanu může vyvolat nedostatečné fungování imunitního systému a v dětství způsobit revmatismus.

Kromě toho existují drobné faktory ovlivňující vývoj onemocnění. Patří mezi ně přepracování, podchlazení a špatná výživa, což zase snižuje imunitu a zvyšuje riziko nákazy infekčními chorobami..

Diagnóza revmatismu u dětí

Pediatr i dětský revmatolog mohou mít podezření na onemocnění dítěte.

Důvodem dalšího výzkumu jsou specifická kritéria, kterými se každý lékař řídí:

Jakýkoli typ karditidy;

Tvorba podkožních uzlin;

Dědičná predispozice k revmatismu;

Pozitivní reakce na specifickou terapii.

Kromě toho existují malá kritéria hodnocení, která umožňují podezření na onemocnění, a to: artralgie, horečka, specifické krevní parametry (zrychlený ESR, snížený hemoglobin, neurofilní leukocytóza atd.).

Proto je kromě studia anamnézy, standardního vyšetření a pohovoru s pacientem nutné provést laboratorní testy:

Také má smysl pořídit rentgen hrudníku. Tato studie umožňuje určit konfiguraci srdce (mitrální nebo aortální) a také kardiomegalii.

EKG vám umožní vidět abnormality v práci srdce a fonokardiografii k určení přítomnosti léze chlopňového aparátu.

Aby bylo možné indikovat přítomnost srdeční vady u dítěte, je mu zobrazeno EchoCG.

Komplikace revmatismu u dětí

Nemoc je nebezpečná pro své komplikace. Mezi nimi lze rozlišit vznik srdečních chorob. V tomto případě jsou ovlivněny jeho ventily a přepážky, což vede k narušení funkčnosti orgánu. K progresi defektu často dochází při opakovaných atakách nemoci na tělo dítěte. Proto je tak důležité vzít pacienta včas na konzultaci s kardiochirurgem a v případě potřeby provést operaci na specializované klinice..

Mezi další možné komplikace patří zánět vnitřní výstelky srdce, tromboembolismus, poruchy srdečního rytmu a tvorba městnavého srdečního selhání. Tyto stavy jsou smrtelné a mohou vyvolat infarkt v tak důležitých orgánech, jako je slezina a ledviny. Mozková ischemie, oběhové selhání jsou běžné.

Aby se zabránilo komplikacím onemocnění, je důležité včas si všimnout příznaků revmatismu a zahájit léčbu.

Léčba revmatismu u dětí

Děti s diagnostikovaným revmatismem jsou přijaty k léčbě do nemocnice. Během akutního období nemoci je důležité, aby pacient dodržoval odpočinek v posteli. Jeho trvání je určeno stavem dítěte a povahou onemocnění. Pokud je revmatismus mírný, měl by se dodržovat odpočinek v posteli asi měsíc. Po uplynutí této doby jsou dítěti předepsána fyzioterapeutická cvičení. Na rozdíl od dospělého je pro děti obtížné udržovat minimální aktivitu. Rodiče proto musí kompetentně organizovat jeho volný čas. Na pomoc přijdou deskové hry, omalovánky, knihy atd..

Léčba se redukuje na eliminaci patogenu, který vedl k rozvoji onemocnění. K tomu se nejčastěji používá antibiotická léčba založená na penicilinu. Činidlo se podává parenterálně po dobu 10 dnů. Minimální trvání takové terapie je týden. Dávka je zvolena lékařem individuálně a závisí na závažnosti onemocnění a hmotnosti dítěte. Potom se použije Bicilin-5 nebo 1. Pokud má dítě alergickou reakci na penicilin, mělo by být nahrazeno erythromycinem..

Pokud je postižen srdeční sval a stěny srdce, dostávají se dítěti glukokortikoidy v kombinaci s NSAID. Často se používá schéma "kyselina acetylsalicylová + prednisolon". Pokud je viditelný účinek, pak se lék postupně ruší snížením dávky.

Populární moderní léky na léčbu revmatismu jsou Voltaren a Metindol. Mají výrazné protizánětlivé účinky.

Pokud není ovlivněn srdeční sval a stěny srdce a zánětlivý proces je nevýznamný, pacientovi se nedoporučuje užívat hormonální léky. Lékař vybírá pouze protizánětlivé léky v příslušné dávce.

Kromě toho dítě potřebuje pomocnou terapii, která spočívá v předepisování komplexů vitamínů a užívání draslíkových přípravků. Děti obvykle stráví v nemocnici až 2 měsíce. Lékaři, kteří se starají o malé pacienty - kardiologové a revmatologové.

Je důležité dezinfikovat všechna stávající ložiska zánětu; bez toho nebude léčba revmatismu úspěšná. Mluvíme o kazu, sinusitidě, angíně.

Když je pacient v remisi, je mu předvedena léčba v sanatoriu. Pro prevenci použijte kurz NSAID na podzim a na jaře. Čas příjmu - 1 měsíc.

Moderní léky, které je vhodné používat k léčbě dětského revmatismu:

NSAID (indomethacin, voltaren, brufen atd.);

Kortikosteroidní hormony (triamcinolon, prednisolon);

Imunosupresiva (delagil, chlorbutin atd.).

Při včasné návštěvě lékaře je riziko smrti minimalizováno. V závislosti na stupni poškození srdce bude záviset závažnost prognózy onemocnění. Pokud revmatické onemocnění srdce postupuje a opakuje se, představuje to největší ohrožení zdraví dítěte..

Během intenzifikace onemocnění je důležité, aby malý pacient dodržoval určitou dietu, která je založena na několika principech:

Vyloučení potravin bohatých na jednoduché sacharidy. To je způsobeno skutečností, že tyto výrobky často vyvolávají alergické reakce během exacerbace onemocnění, které dříve nebylo možné pozorovat..

Nabídka by měla být co nejvíce zpestřena ovocem a zeleninou..

V akutní fázi onemocnění je nutné jíst jedno vejce denně, s výjimkou neděle..

Pokud dojde k vážným poruchám v práci srdce, pak několik dní (po dobu 3 dnů) je nutné upustit od bílkovinných potravin, jíst pouze zeleninu a ovoce. Můžete vypít až 300 ml mléka denně.

Je důležité, aby tělo bylo nasyceno vitamínem C. Proto je nutné používat bylinky a citrusové plody.

Je třeba si uvědomit, že léčba revmatismu by měla být komplexní a měla by být založena nejen na užívání léků, ale také na dobře organizované stravě a na správném denním režimu..

Prevence revmatismu u dětí

Jelikož je nemoc nebezpečná se závažnými komplikacemi, je důležitá její včasná prevence. Pokud jde o revmatismus, je obvyklé rozlišovat jak primární preventivní opatření, tak sekundární. První z nich jsou zaměřena na prevenci nemoci a prevenci infekce dítěte a druhá na prevenci případů relapsu nemoci, jakož i progresi revmatismu.

Aby se zabránilo nemoci, měla by být preventivní opatření prováděna od dětství:

Nejprve je nutné kompetentně organizovat život dítěte, to zahrnuje tělesnou výchovu, dlouhou dobu na čerstvém vzduchu, otužování, správnou výživu s nízkým obsahem sacharidů.

Zadruhé je to posilování psychiky dítěte. Tato opatření vám umožní udržovat obranyschopnost na správné úrovni a v případě infekce pomohou tělu rychleji se s infekcí vyrovnat..

Za třetí, izolace pacienta se streptokokovou infekcí a pozorování kontaktních dětí jsou považovány za primární preventivní opatření. To umožní včas identifikovat infikované a zahájit léčbu rychleji a také zabránit šíření nemoci v kolektivech..

Za čtvrté, pokud došlo k infekci, je nutné zahájit léčbu co nejdříve. Bylo prokázáno, že pokud je léčba streptokokové infekce zahájena nejpozději třetí den infekce, riziko vzniku revmatismu je sníženo na nulu..

Je důležité, aby rodiče pochopili, že primární prevence je nezbytný zásah, který se neomezuje pouze na zdravotnické pracovníky. V zájmu zachování zdraví dítěte je nutné věnovat pozornost všem příznakům malátnosti a včas vyhledat kvalifikovanou pomoc..

Pokud jde o sekundární prevenci, je to způsobeno tendencí k revmatismu. Proto jsou děti s takovou diagnózou po dlouhou dobu pod lékařským dohledem. Jsou sledovány revmatologem, kardiologem, ortopedem a dalšími úzkými specialisty..

Je důležité udržovat imunitu pacienta na správné úrovni, což zajistí vysokou odolnost těla proti revmatismu. Pod zvláštní kontrolou by navíc měli mít lékaři děti, v jejichž rodinách se vyskytují případy nemoci u blízkých příbuzných, včetně bratrů a sester..

Vzdělání: Diplom v oboru "Všeobecné lékařství" obdržel na Volgogradské státní lékařské univerzitě. Okamžitě jsem obdržel certifikát specialisty v roce 2014.

Revmatismus u dětí

Tělo malého člověka je velmi citlivé na různé druhy infekcí. Důsledkem takové infekce mohou být různá onemocnění a patologické procesy vedoucí ke zhoršení zdraví dítěte nebo jeho postižení..

Boj proti infekčním chorobám u dětí

Lékaři po celém světě bojují s infekčními chorobami, které mohou zanechat těžkou „stopu“ v osudu dítěte. Jednou z těchto nemocí je dětský revmatismus. Existuje příznivý trend ke snižování výskytu revmatismu u dětí: v 60. letech byl výskyt této patologie u dětí všech věkových skupin 13,7%, dnes je podíl případů přibližně 0,75%. Důvodem je především lékařská bdělost a aktivní terapie infekcí, které mohou způsobit revmatické léze. Nemoc však nikde nezmizela, děti, i když méně často, trpí tímto onemocněním..

Neříkejte to jako nemoc...

V moderní medicíně, téměř na celém světě, je diagnóza revmatismu považována za zastaralou, byla nahrazena termínem „akutní revmatická horečka“ a tato nemoc se také nazývá Sokolsky-Buyotova choroba, na počest jmen velkých vědců, francouzského lékaře a moskevského profesora. Nezávisle provedli řadu studií a dokázali, že s revmatickými lézemi trpí srdce. Bez ohledu na název nemoci však příčina jejího výskytu a příznaky zůstanou nezměněny..

Důvod rozvoje revmatismu

skupina A beta-hemolytický streptokok

Důvodem vzniku revmatismu je beta-hemolytický streptokok skupiny A. Existují typy tohoto patogenu - M-typy 5, 18, 3. Jsou to oni, přesněji toxiny, které produkují, a vyvolávají rozvoj revmatismu nebo relapsu nemoci. Je pozoruhodné, že až do 5 let děti nejsou nemocné revmatismem, protože jejich buňky ještě nemají speciální receptory, které po dlouhou dobu udržují streptokoka. A pro rozvoj revmatismu musí být tento patogen v těle poměrně dlouhou dobu..

Streptokok v těle dítěte produkuje toxiny: antistreptolysin-O, streptolysin-S, streptokináza, erythrogen, hyaluronidáza. V reakci na produkci streptokokových toxinů musí imunitní systém produkovat protilátky a imunitní komplexy. Ale zákeřnost toxinů a membránových antigenů hemolytického streptokoka spočívá v tom, že jsou velmi podobné antigenům pojivové tkáně srdce, díky čemuž produkované protilátky poškozují nejen cizí „mimozemšťany“, ale také jejich srdeční tkáň, vyvíjí se autoimunitní reakce.

Časté infekce nosohltanu, chronická tonzilitida u dítěte

Vytvořené imunitní komplexy cirkulující v cévách se usazují na jejich stěnách a dělají cévy nadměrně propustnými pro cizí toxiny a antigeny, vstupují do pojivové tkáně, čímž vyvolávají její zánět a destrukci. Ale beta-hemolytický streptokok může „mít chuť“ pro sebe ne každý dětský organismus? Je pravda, že existují faktory, které provokují nebo zvyšují pravděpodobnost vzniku této infekce..

Jedná se o tyto faktory:

1. Dědičná predispozice.
2. Časté infekce nosohltanu, chronická tonzilitida u dítěte. Důležitou roli při poškození srdeční tkáně během infekce hraje skutečnost, že lymfatický systém hltanu a mediastina mají společné odtokové cesty. To vytváří úzký vztah pronikající streptokokové infekce dýchacím traktem se srdcem..
3. Ženský. Dívky starší pěti let onemocní častěji než chlapci.
4. Nosiče určitého markeru B-buněk D8-17.

Nemoc „kouše“ klouby a „olizuje“ srdce...

Takže výmluvně hovořil o příznacích revmatismu francouzský vědec E.Sh. Lasegue. Klasický obraz nemoci je následující: dítě onemocní několik týdnů po bolavém krku nebo streptokokové nasofaryngeální nemoci, po 2–3 týdnech „vyléčené“ angíny nebo faryngitidy zůstává dítě letargické, slabé a má vysokou tělesnou teplotu 37,2 - 37,5 ° C, neostrá bolest kloubů. V krevních testech přetrvávají příznaky zánětlivého procesu. K druhému „nárůstu“ nebo revmatickému záchvatu může dojít po určité době, s podchlazením, opakovanou infekcí a je charakterizován jasným klinickým obrazem poškození srdce a kloubů.

Srdeční příznaky. Revmatismus u dětí se projevuje ve formě zánětu obou všech vrstev srdce najednou - pancarditida a samostatná: vnitřní - endo-, střední - myo-, vnější - perikarditida. Mezi příznaky revmatické myokarditidy patří srdeční bolest, dušnost, tachykardie nebo pomalý srdeční rytmus. Na pozadí revmatických onemocnění srdce přetrvává horečka, pocení a slabost. Při difúzním srdečním poškození srdce se objevují příznaky srdečního selhání: otoky nohou, sípání v plicích, kašel, srdeční šelesty, zvětšení jater a dokonce i ascites. Pokud je endokard poškozen, může se vytvořit srdeční vada.

Bolest a zánětlivé změny v kloubech

• Násilné pohyby různých svalových skupin. Vypadá to jako grimasy, tiky, rodiče si mohou u dětí všimnout porušení rukopisu, dítě během oběda najednou začne sypat polévku, z rukou mu vyklouzne hrnek nebo lžíce. Násilné pohyby se dějí z vůle dítěte a zvyšují se, když jsou situace pro něj vzrušující.
• Snížený svalový tonus. Svaly jsou ochablé a pokud je svalová slabost vyslovena ostře, pak na jejím pozadí může být neviditelná hyperkinéza nebo prudké záškuby.
• Zarážení při chůzi, nedostatečná koordinace.
• Vývoj vegetativně-vaskulárních projevů s astenickým syndromem.
• Změny osobnosti v podobě zvýšené vzrušivosti, slzavosti, podrážděnosti.

Ve vzácných případech mohou být změny v nervovém systému ve formě výše uvedených příznaků jediným projevem revmatismu u dětí..

Klasifikace revmatismu

Kritéria pro činnost revmatismu u dětí

Lékaři rozlišují fáze revmatismu: aktivní a neaktivní. Neaktivní fáze vůbec neznamená zbavení se nemoci, často znamená útlum revmatického procesu (ne méně než šest měsíců po útlumu nemoci při absenci změn v laboratorních testech), stejně jako takové změny v srdci jako vytvořený defekt nebo kardioskleróza. Aktivní fáze je klasifikována podle stupně:

• aktivita 1 stupeň - minimální,
• aktivita 2. stupně - střední,
• 3 stupně aktivity - maximum.

Změny v analýzách revmatismu

Změny procházejí také laboratorní ukazatele revmatismu u dětí. Při obecné analýze krve se zvýší ESR a leukocyty. V biochemických analýzách byl pozorován nárůst fibrinogenu, seromukoidu, CRP. V sérologických reakcích se zvyšuje titr protilátek proti streptokokovým toxinům. Na rentgenogramu je možná expanze srdečního stínu, echokardiografie indikuje pokles kontraktility myokardu, kardiogram může odhalit pokles amplitudy zubů, arytmie.

Léčba revmatismu

Lůžková péče

Léčba revmatismu by měla začít co nejdříve. Léčba revmatismu u dětí musí navíc dodržovat stadia: 1. stupeň - léčba dětí v nemocnici, 2. stupeň - léčba sanatoriem, 3. stupeň - poliklinika, kde se provádí sekundární prevence onemocnění. V první fázi se doporučuje odpočinek v posteli po dobu nejméně jednoho a půl měsíce, omezení pitného režimu a soli, NSAID, hormony, antibiotika řady penicilinů se používají z léků.

Prevence revmatismu

Prevence revmatismu u dětí může být primární a sekundární
Sekundární prevence zahrnuje prevenci návratu onemocnění během období remise. Profylaxe bicilinem se provádí podle schématu s přihlédnutím k věku dítěte a jeho stavu, děti do 18 let jsou registrovány v lékárně. Primární prevence je zaměřena na prevenci revmatismu. To zahrnuje:

1. správná léčba angíny a URT onemocnění u dítěte (užívání antibiotik předepsaných lékařem po dobu nejméně 7-14 dnů, výtěr z nosu a krku, absolvování obecných klinických testů na zotavení);
2. posílení imunity dítěte, otužování;
3. rehabilitace chronických ložisek infekce dítěte;
4. odmítnutí navštívit přeplněná místa během vrcholu výskytu ARVI, chřipky.

Revmatismus u dětí příznaky

Revmatismus je zánětlivé onemocnění, které postihuje pojivovou tkáň. Ve kterém, zejména u revmatismu u dětí, je ovlivněna tkáň serovaskulární soustavy. Revmatismus často ovlivňuje výskyt získaných srdečních vad. Nástup revmatismu u dětí je spojen s tkáňovou infekcí po virových onemocněních..

Revmatismus lze také považovat za alergické onemocnění. Protože onemocnění je charakterizováno alergickými reakcemi těla na streptokokovou infekci až po dvou týdnech. To znamená, že když byly vyvinuty protilátky.

Příčiny revmatismu u dětí

Nejběžnější příčinou je streptokoková infekce. Lze k němu připojit jakýkoli virus. Kromě toho byla vytvořena souvislost mezi revmatismem a následujícími chorobami:

Trpí revmatismem, zejména pojivovou tkání. Například je poškozena srdeční tkáň. Poškozený stimuluje produkci protilátek. Co vede k autoimunitnímu procesu.

Revmatismus u dětí příznaky

Projev onemocnění závisí na stupni jeho aktivity a lokalizaci procesu. Po dvou až třech týdnech po streptokokové infekci má dítě následující příznaky:

◍ Dušnost

◍ Zvýšená srdeční frekvence

◍ Bledá kůže

Rise Zvyšování teploty

◍ Tlumené zvuky srdce

To naznačuje vývoj revmatických srdečních chorob. Poškození srdce se může projevit: myokarditida, perikarditida, endokarditida, endomyokarditida.

Existují takové možnosti činnosti při revmatismu:

Maximální stupeň odpovídá jasným známkám karditidy na EKG a náhlým změnám v analýzách při velmi vysoké teplotě.

Mírná horečka nemusí být přítomna. Laboratorní a klinické parametry jsou zanedbatelné.

V prvním stupni revmatismu je obraz špatně vyjádřen

Myokarditida s revmatismem

Může to být rozptýlené a ohniskové. Závažnější průběh difuzní myokarditidy. Stížnosti dětí s myokarditidou jsou méně výrazné než u dospělých se stejným onemocněním. U dětí jsou charakteristické následující příznaky:

◐ Nepříjemné pocity v oblasti srdce

◐ Snížení krevního tlaku

◐ Je slyšet měkký systolický šelest

Endokarditida s revmatismem

Často lokalizováno v oblasti srdečních chlopní. Méně častá aortální chlopně, častěji mitrální.

◑ Vysoká (38-39 * gr.) Teplota

◑ Hrubý systolický šelest

◑ Diastolický šelest - pokud je ovlivněna aortální chlopně

Perikarditida s revmatismem

Zřídka nalezen sám o sobě. Zpravidla se připojuje k endokarditidě, myokarditidě.

S onemocněním, dušností, objevují se bolesti srdce, je slyšet hluk perikardiálního tření. Je charakteristická pro fibrinózní perikarditidu..

Prudké zhoršení nastává u exsudativní perikarditidy. Objevuje se také cyanóza rtů, otoky žil na krku, výrazná bledost.

Pacient je donucen zaujmout sed. Krevní tlak klesá. Pulz je slabý a rychlý. Tak se vyvíjí srdeční selhání..

Revmatická artritida

Ovlivňuje lokty, zápěstí, kolena, klouby kotníků. Bolest nastává na začátku onemocnění.

Charakteristické budou následující příznaky:

◑ Horké na dotek

Všechny příznaky zmizí po třech týdnech. Klouby po nemoci nejsou deformovány.

Někdy existují kožní projevy ve formě růžových kruhů. Což mírně svědí. Občas se vytvoří husté podkožní revmatické uzliny. Jsou nepohyblivé pod kůží, vytvořené nad kloubem nebo podél šlach.

Tyto projevy mizí pomalu, ale beze stopy.

U revmatismu existují tři stupně aktivity:

Maximální stupeň odpovídá jasným známkám karditidy na EKG a náhlým změnám v analýzách při velmi vysoké teplotě.

Mírná horečka nemusí být přítomna. Laboratorní a klinické parametry jsou zanedbatelné.

V prvním stupni revmatismu je obraz špatně vyjádřen.

Léčba revmatismu u dětí

Léčba dětského revmatismu je zpravidla dlouhá a složitá. Obnova dítěte probíhá postupně..

V akutním období je pacient v nemocnici. Nejprve je omezena motorická aktivita. Postupné zvyšování. Při střední až maximální aktivitě trvá odpočinek v posteli dva až tři týdny.

Po měsíci, s přihlédnutím k výsledkům vyšetření, jsou děti převedeny do šetřícího režimu. Poté následuje druhá fáze léčby - v sanatoriu. Kde děti trénují na speciálních komplexech pro zotavení z nemoci Fyzioterapeutická cvičení se provádějí.

Výživa pro revmatismus by měla být volena tak, aby se jídlo dobře vstřebávalo. Obsah bílkovin je žádoucí maximálně. Upřednostňujte potraviny bohaté na draslík:

Sůl v potravinách by měla být omezena.

Léčba je zaměřena na:

◉ Snížení zánětu v pojivové tkáni

◉ Bojujte proti streptokokové infekci

Revmatismus u dětí

Revmatismus u dětí je infekční a alergické onemocnění vyskytující se při systémovém poškození pojivové tkáně kardiovaskulárního systému, synoviálních membrán kloubů, serózních membrán centrálního nervového systému, jater, ledvin, plic, očí, kůže. U revmatismu se u dětí může vyvinout revmatická artritida, revmatické onemocnění srdce, menší chorea, revmatické uzliny, erytém mezikruží, zápal plic, nefritida. Diagnóza revmatismu u dětí je založena na klinických kritériích, jejich vztahu k přenesené streptokokové infekci, potvrzeném laboratorními testy a markery. Při léčbě revmatismu u dětí se používají glukokortikoidy, NSAID, chinolinové a penicilinové přípravky.

• Příčiny revmatismu u dětí
• Klasifikace revmatismu u dětí
• Příznaky revmatismu u dětí
• Diagnóza revmatismu u dětí
• Léčba revmatismu u dětí
• Prognóza a prevence revmatismu u dětí
• Ceny léčby

Obecná informace

Revmatismus u dětí (revmatická horečka, Sokolsky-Buyoova choroba) je systémové zánětlivé onemocnění charakterizované poškozením pojivové tkáně různých orgánů a etiologicky spojené se streptokokovou infekcí. V pediatrii je revmatismus diagnostikován hlavně u dětí školního věku (7-15 let). Průměrná populační frekvence je 0,3 případů revmatismu na 1 000 dětí. Revmatismus u dětí je charakterizován akutním nástupem, často prodlouženým po mnoho let, se střídáním období exacerbací a remisí. Revmatismus u dětí je častou příčinou získaných srdečních vad a postižení..

Příčiny revmatismu u dětí

Zkušenosti získané v revmatologii umožňují klasifikovat revmatismus u dětí jako infekčně-alergické onemocnění, které je založeno na infekci způsobené β-hemolytickým streptokokem skupiny A (M-sérotyp) a změněnou tělesnou reaktivitou. Výskytu revmatismu u dítěte tedy vždy předchází streptokoková infekce: tonzilitida, tonzilitida, faryngitida, spála. Etiologický význam β-hemolytického streptokoka ve vývoji revmatismu u dětí potvrzuje detekce anti-streptokokových protilátek v krvi většiny pacientů - ASL-O, antistreptokináza, antistreptohyaluronidáza, antideoxyribonukleáza B, které mají tendenci k pojivové tkáni.

Důležitá role ve vývoji revmatismu u dětí je přisuzována dědičné a ústavní predispozici. V některých případech lze vysledovat rodinnou anamnézu revmatismu a skutečnost, že pouze 1–3% dětí a dospělých, kteří měli streptokokovou infekci, onemocní revmatickou horečkou, naznačuje existenci tzv. „Revmatické diatézy“..

Hlavními faktory virulence β-hemolytického streptokoka jsou jeho exotoxiny (streptolysin-O, erytrogenní toxin, hyaluronidáza, proteináza), které způsobují pyrogenní, cytotoxické a imunitní reakce, které způsobují poškození srdečního svalu s rozvojem endomyokarditidy, poruchami kontraktility a vedení myokardu.

Kromě toho proteiny buněčné stěny streptokoků (kyselina lipoteichoová, peptidoglykan, polysacharid) iniciují a udržují zánětlivý proces v myokardu, játrech, synoviálních membránách. M-protein buněčné stěny potlačuje fagocytózu, má nefrotoxický účinek, stimuluje tvorbu antikardiálních protilátek atd. Vaskulitida je základem lézí kůže a podkožní tkáně při revmatismu u dětí; revmatická chorea v důsledku poškození subkortikálních jader.

Klasifikace revmatismu u dětí

Při vývoji revmatismu u dětí se rozlišují aktivní a neaktivní fáze. Kritéria pro aktivitu revmatického procesu jsou závažnost klinických projevů a změny laboratorních markerů, v souvislosti s nimiž existují tři stupně:

• I (minimální aktivita) - absence exsudativní složky zánětu; slabá závažnost klinických a laboratorních příznaků revmatismu u dětí;
• II (mírná aktivita) - všechny příznaky revmatismu u dětí (klinické, elektrokardiografické, radiologické, laboratorní) nejsou jasně vyjádřeny;
• III (maximální aktivita) - převaha exsudativní složky zánětu, přítomnost vysoké horečky, známky revmatického srdečního onemocnění, kloubní syndrom, polyserositida. Přítomnost zřetelných rentgenových, elektro- a fonokardiografických příznaků karditidy. Náhlé změny laboratorních parametrů - vysoká neutrofilní leukocytóza. Silně pozitivní CRP, vysoký obsah globulinů v séru, významné zvýšení titrů antistreptokokových protilátek atd..

Neaktivní fáze revmatismu u dětí je pozorována v interiktálním období a je charakterizována normalizací blahobytu, instrumentálních a laboratorních parametrů dítěte. Někdy mezi záchvaty revmatické horečky, subfebrilním stavem a malátností přetrvávají, je zaznamenána progrese karditidy s tvorbou chlopňových srdečních onemocnění nebo kardiosklerózy. Neaktivní fáze revmatismu u dětí může trvat několik měsíců až několik let.

Průběh revmatismu u dětí může být akutní (až 3 měsíce), subakutní (od 3 do 6 měsíců), zdlouhavý (více než 6 měsíců), neustále se opakující (bez jasných období remise trvajících až 1 rok nebo více), latentní (latentně vedoucí ke vzniku srdečních chlopní).

Příznaky revmatismu u dětí

Klinické projevy revmatismu u dětí jsou rozmanité a variabilní. Mezi hlavní klinické syndromy patří revmatické onemocnění srdce, polyartritida, malá chorea, anulární erytém a revmatické uzliny. Všechny formy revmatismu u dětí jsou charakterizovány klinickým projevem 1,5-4 týdny po předchozí streptokokové infekci.

Srdeční poškození u revmatismu u dětí (revmatická srdeční onemocnění) se objevuje vždy; v 70-85% případů - primární. Při revmatismu u dětí se může objevit endokarditida, myokarditida, perikarditida nebo pancarditida. Revmatická srdeční choroba je doprovázena letargií, únavou dítěte, nízkou horečkou, tachykardií (méně často bradykardií), dušností, bolestí srdce.

Opakovaný záchvat revmatické choroby srdeční zpravidla nastává po 10–12 měsících a je závažnější s příznaky intoxikace, artritidy, uveitidy atd. V důsledku opakovaných záchvatů revmatismu se u všech dětí projevují získané srdeční vady: mitrální nedostatečnost, mitrální stenóza, aortální nedostatečnost, aortální stenóza, prolaps mitrální chlopně, onemocnění mitrální aorty.

U 40-60% dětí s revmatismem se vyvine polyartritida, a to jak samostatně, tak v kombinaci s revmatickými srdečními chorobami. Charakteristickými znaky polyartritidy u revmatismu u dětí jsou převažující léze středních a velkých kloubů (koleno, kotník, loket, rameno, méně často - zápěstí); symetrie artralgie, migrační charakter bolesti, rychlý a úplný reverzní vývoj artikulárního syndromu.

Podíl mozkového revmatismu u dětí (malá chorea) tvoří 7-10% případů. Tento syndrom se vyvíjí hlavně u dívek a projevuje se emočními poruchami (slzavost, podrážděnost, změny nálady) a postupně narůstajícími motorickými poruchami. Nejprve se změní rukopis a chůze, poté se objeví hyperkineze doprovázená zhoršenou srozumitelností řeči a někdy - neschopnost samostatného stravování a samoobsluhy. Příznaky chorea po 2–3 měsících úplně ustoupí, mají však tendenci se opakovat..

Pro dětství jsou typické projevy revmatismu ve formě prstencového (prstencovitého) erytému a revmatických uzlíků. Erytém ve tvaru prstence je druh vyrážky ve formě prstenců světle růžové barvy lokalizovaných na kůži břicha a hrudníku. Chybí svědění, pigmentace a odlupování kůže. Revmatické uzliny lze nalézt v aktivní fázi revmatismu u dětí v týlní oblasti a v oblasti kloubů, v místech připojení šlach. Vypadají jako podkožní útvary o průměru 1–2 mm.

Viscerální léze u revmatismu u dětí (revmatická pneumonie, nefritida, peritonitida atd.) Nejsou v současnosti prakticky nalezeny.

Diagnóza revmatismu u dětí

Pediatr nebo dětský revmatolog může mít podezření na revmatismus u dítěte na základě následujících klinických kritérií: přítomnost jednoho nebo více klinických syndromů (karditida, polyartritida, chorea, podkožní uzlíky nebo erythema annulus), vztah nástupu onemocnění se streptokokovou infekcí, přítomnost „revmatické anamnézy“ v rodině zlepšení pohody dítěte po specifické léčbě.

Spolehlivost diagnózy revmatismu u dětí musí být nutně potvrzena laboratoří. Změny hemogramu v akutní fázi jsou charakterizovány neutrofilní leukocytózou, zrychlenou ESR, anémií. Biochemický krevní test prokazuje hyperfibrinogenemii, výskyt CRP, zvýšení frakcí α2 a γ-globulinu a sérové ​​mukoproteiny. Imunologický krevní test odhalil zvýšení titrů ASH, ASL-O, ASA; zvýšené CEC, imunoglobuliny A, M, G, antikardiální protilátky.

U revmatických srdečních onemocnění u dětí rentgen hrudníku odhalí kardiomegalii, mitrální nebo aortální konfiguraci srdce. Elektrokardiografie pro revmatismus u dětí může zaznamenat různé arytmie a poruchy vedení (bradykardie, sinusová tachykardie, atrioventrikulární blokáda, fibrilace síní a flutter síní). Fonokardiografie umožňuje zaznamenávat změny srdečních zvuků a šelestů, což naznačuje poškození ventilového aparátu. EchoCG hraje rozhodující roli při identifikaci získaných srdečních vad u revmatismu u dětí..

Diferenciální diagnostika revmatických srdečních onemocnění se provádí u nereumatické karditidy u dětí, vrozených srdečních vad, infekční endokarditidy. Revmatickou artritidu je třeba odlišovat od artritidy jiné etiologie, hemoragické vaskulitidy, SLE. Přítomnost cerebrálního syndromu u dítěte vyžaduje zapojení dětského neurologa do diagnostiky a vyloučení neuróz, Tourettova syndromu, mozkových nádorů atd..

Léčba revmatismu u dětí

Terapie revmatismu u dětí by měla být komplexní, kontinuální, dlouhodobá a postupná..

V akutní fázi je indikována ústavní léčba s omezenou fyzickou aktivitou: odpočinek v posteli (u revmatických srdečních chorob) nebo šetřící režim u jiných forem revmatismu u dětí. V boji proti streptokokové infekci se antibakteriální léčba léky řady penicilinů provádí po dobu 10-14 dnů. Aby se potlačil aktivní zánětlivý proces, jsou předepsány nesteroidní (ibuprofen, diklofenak) a steroidní protizánětlivé léky (prednisolon). S prodlouženým průběhem revmatismu u dětí jsou do komplexní terapie zahrnuty základní léky chinolinové řady (hydroxychlorochin, chlorochin).

Ve druhé fázi pokračuje léčba revmatismu u dětí v revmatologickém sanatoriu, kde se provádí obecná posilovací terapie, cvičební terapie, bahenní terapie a sanitace ložisek infekce. Ve třetí fázi je pozorování dítěte odborníky (dětský kardiolog-revmatolog, dětský zubař, dětský otolaryngolog) organizováno v polyklinice. Nejdůležitějším směrem dispenzárního pozorování je antibiotická profylaxe recidivy revmatismu u dětí..

Prognóza a prevence revmatismu u dětí

Primární epizoda revmatických onemocnění srdce je doprovázena tvorbou srdečních vad ve 20–25% případů; opakující se revmatické srdeční onemocnění však neponechává šanci zabránit poškození srdečních chlopní, což vyžaduje následnou operaci srdce. Úmrtnost na srdeční selhání způsobená srdečními vadami dosahuje 0,4-0,1%. Výsledek revmatismu u dětí je do značné míry určen načasováním nástupu a adekvátností léčby.

Primární prevence revmatismu u dětí zahrnuje otužování, správnou výživu, racionální tělesnou výchovu a rehabilitaci chronických ložisek infekce (zejména včasnou tonzilektomii). Sekundární preventivní opatření jsou zaměřena na prevenci progrese revmatismu u dětí s revmatickou horečkou a zahrnují zavedení penicilinu s prodlouženým uvolňováním.

Příznaky a léčba revmatismu u dětí

Revmatismus u dětí je vždy nebezpečný pro jejich zdraví

Příčiny

Vývoj revmatismu vždy způsobuje onemocnění vyvolané streptokokem skupiny A:

• spála;
• infekční zánět hltanu a krku - tonzilitida, faryngitida, tonzilitida.
• erysipelas

I na pozadí infekce tímto patologickým mikroorganismem se však onemocnění nevyvíjí vždy a je vyvoláno vlivem následujících predisponujících důvodů:

• časté infekční nebo jiné nemoci, které způsobují nesprávnou funkci imunitního systému;
• dlouhodobý transport beta-hemolytického streptokoka skupiny A;
• dědičná predispozice.

Sekundárním faktorem přispívajícím k progresi revmatismu může být:

• špatná výživa;
• podchlazení;
• časté stresové situace nebo fyzická přepracování;
• diabetes mellitus 1. typu.

Všechny tyto vnější příčiny negativně ovlivňující stav imunity přispívají k častému výskytu infekcí a zpřísnění imunitní odpovědi na invazi streptokoka skupiny A.

Příznaky

Klinické projevy zvažované nemoci jsou různé. Závisí na lokalizaci infekčně-alergické reakce.

Hlavní komplexy příznaků revmatismu u dětí jsou:

• revmatické srdeční onemocnění doprovázené rozvojem endo-, myo-, peri- nebo pancarditidy;
• revmatoidní artritida;
• chorea;
• erytém ve tvaru prstence;
• revmatické uzliny.

Všechny tyto stavy se obvykle vyskytují 15-30 dní po minulé streptokokové infekci. K jejich rozvoji může předcházet hypotermie, příliš vyčerpávající trénink ve sportovní sekci nebo úzkost před zkouškou, výkonem atd..

S projevem revmatické choroby srdce, která se v 70-85% případů stává prvním projevem dané nemoci, si dítě stěžuje na následující příznaky:

• bolestivé pocity za hrudní kostí;
• zvýšení teploty na subfebrilní čísla;
• slabost a rychlá únava při provádění obvyklých věcí;
• zvýšená srdeční frekvence (méně často - puls se zpomaluje);
• dušnost.

Tyto příznaky se objevují v důsledku vývoje endomyokarditidy - zánětu tkání endokardu a myokardu. Následně se zánětlivý proces může rozšířit do vnějšího obalu (perikardiálního vaku) a známky poškození orgánů se zhorší v důsledku vývoje perikarditidy. Při zánětu všech vrstev srdce se u dítěte vyvine těžká pancarditida, která významně narušuje práci tohoto životně důležitého orgánu a kvalitu života malého pacienta.

Příznaky poškození stěn srdce při revmatismu mohou být různé.

Pokud po první epizodě revmatického srdečního onemocnění dojde k opakovanému poškození kardiovaskulárního systému, je průběh onemocnění doplněn projevy obecné intoxikace, polyartritidy, nefritidy a zánětlivě-alergických lézí jiných orgánů. Tyto opakující se epizody se obvykle vyskytují 10–12 měsíců po nástupu revmatismu.

Později se u pacienta mohou objevit získané vady v důsledku poškození srdečních chlopní. Obzvláště často s revmatismem jsou postiženy mitrální a aortální chlopně. Nebezpečí jejího vývoje se významně zvyšuje, pokud má dítě vrozené vady, protože zhoršují oběhové poruchy a významně zhoršují celkový stav pacienta. V budoucnu může CHD, doplněná projevy revmatismu, při absenci nebo nemožnosti provedení srdečních korekčních operací vést k invaliditě nebo dokonce ke smrti pacienta..

Porážka struktur srdce je nejčastějším projevem revmatismu v dětství. Druhým nejčastějším projevem je poškození tkání kloubů..

Pozorování odborníků ukazují, že u 40–60% dětí je revmatismus doprovázen poškozením symetricky umístěných středních a velkých kloubních kloubů. Toto onemocnění obvykle postihuje kolenní klouby. Jsou horké na dotek, bobtnají a pokožka nad nimi zčervená. Bolest je obvykle v chladném období horší. S revmatismem je pro dítě obtížné chodit, protože pohyb způsobuje zhoršení bolesti. Po ošetření ochromujících deformací v kloubech však nikdy nezůstane a rozsah pohybu je zcela obnoven.

U mnoha dětí může být vývoj daného onemocnění doprovázen výskytem revmatických uzlin a prstencovým erytémem. Dalším faktorem pro vznik těchto projevů je hemoragická vaskulitida, která vede k kožním lézím. Tvorba revmatických uzlin je doprovázena tvorbou podkožních pečetí o průměru 1–2 mm v týlním hrbolu a místech připojení šlach k kloubním povrchům. Erytém ve tvaru prstence se projevuje charakteristickou vyrážkou, kterou je bledě růžový prsten umístěný na hrudi a břiše.

Léčba kožních projevů revmatismu se provádí podle zásad antirevmatické terapie a doplňuje se o místní léky

Při poškození struktur pojivové tkáně mozku a míchy u dětí dochází k mozkovým projevům, které se nazývají chorea minor:

• časté a nepředvídatelné změny nálad;
• častá slzavost;
• pohybové poruchy: zhoršení srozumitelnosti řeči, rukopisu, chůze atd..

Chorea minor je pozorována asi u 7–10% dětí s revmatismem a častěji se vyvíjí u dívek. Jeho příznaky začínají neškodnými projevy ve formě zvýšené nálady, ale pokud nejsou léčeny, mohou vést ke značným obtížím v každodenním životě v důsledku výskytu pohybových poruch. Pacienti nechodí dobře, je pro ně obtížné samostatně jíst a provádět dříve obvyklé pohyby. Po 2-3 měsících příznaky malé chorey úplně zmizí, ale v budoucnu se mohou znovu objevit.

Známky poškození plic, pleury, slinných žláz, ledvin a dalších orgánů u dětí s revmatismem jsou vzácné. Projevují se charakteristickou pneumonií, pleurisy atd. Jejich léčba je také založena na principech antirevmatické terapie..

Diagnostika

Kombinace těchto klinických kritérií umožňuje pediatrovi nebo pediatrickému revmatologovi podezření na rozvoj revmatismu:

• identifikace variabilních projevů endokarditidy, polyartritidy, menší chorey, podkožních uzlíků a prstencového erytému, typických pro revmatismus;
• vztah zjištěných symptomů se streptokokovou infekcí přenesený před 2–4 týdny;
• identifikace rodinných případů revmatismu u blízkých příbuzných;
• zlepšení po průběhu antireumatické terapie.

K potvrzení diagnózy jsou předepsány následující studie:

• klinická analýza krve a moči;
• bakteriální kultura z nosohltanu;
• biochemické krevní testy k detekci C-reaktivního proteinu, mukoproteinů v séru a alfa-2 a gama globulinů;
• imunologické krevní testy ke stanovení hladiny titrů CEC, ASH, ASL-O, ASA, imunoglobulinů A, M, G a antikardiálních protilátek.

Analýzy k odhalení revmatismu lze předepisovat nejen za účelem diagnostiky, ale také k posouzení úspěšnosti prevence

Laboratorní testy umožňují přesně detekovat příznaky revmatismu, neposkytují však údaje o stupni poškození pojivové tkáně tkání zapojených do infekčně-alergického procesu. K získání úplného klinického obrazu je třeba provést další studie.

Stupeň poškození struktur srdce se hodnotí podle údajů:

• EKG;
• radiografie;
• ECHO-KG;
• fonokardiografie atd..

Při podrobném popisu srdečních vad jsou pacientovi přiděleny další studie: sondování srdečních komor, ventrikulografie, aortografie.

V případě kloubních lézí je pacientovi přiděleno ultrazvukové vyšetření, které umožňuje posoudit stupeň jejich poškození. V případě potřeby se vyšetřuje synoviální tekutina. V závažných případech je předepsána artroskopie.

K vyloučení chyb v případě podezření na revmatismus je povinná diferenciální diagnostika s následujícími chorobami:

• infekční endokarditida - vykazuje stejné příznaky jako projev revmatické choroby srdce;
• vrozené vady kardiovaskulárního systému - mohou být zaměněny za následky revmatoidní endokarditidy;
• nereumatická artritida - jejich projevy jsou podobné průběhu revmatoidní artritidy;
• hemofilie - v důsledku krvácení v kloubních tkáních dochází k projevům podobným revmatismu nohou;
• mozkové novotvary, Tourettův syndrom a neurózy - příznaky těchto onemocnění lze zaměnit za projevy mozkového syndromu revmatického původu;
• hemoragická vaskulitida a systémový lupus erythematodes - jejich příznaky mohou připomínat artritidu nebo kožní léze charakteristické pro revmatismus.

Po analýze všech získaných údajů může lékař stanovit konečnou diagnózu a vypracovat plán dalšího boje proti revmatismu..

Léčba

Antirevmatická léčba se provádí podle obecně přijímaných klinických pokynů a protokolů.

V akutním stadiu revmatického srdečního onemocnění se dítě doporučuje hospitalizovat na lůžku, jehož doba závisí na závažnosti onemocnění a může trvat jeden měsíc nebo déle. U jiných forem revmatismu stačí dodržovat šetrný režim.

Kromě omezení fyzické aktivity se doporučuje zahrnout do stravy vejce, potraviny bohaté na vitamíny C a P, nápoje z kyselého mléka a tvaroh, ovoce a zeleninu. Snížení projevů alergické reakce se dosahuje omezením jednoduchých sacharidů a ke snížení zátěže kardiovaskulárního systému lze předepsat omezení používání bílkovinných produktů.

Dieta urychluje zotavení a snižuje bolesti kloubů a srdce

K odstranění hlavní příčiny - streptokokové infekce - jsou předepsána penicilinová antibiotika pro injekce. Doba jejich přijetí je 10-14 dní. Poté jsou předepsány dlouhodobě působící penicilinové léky..

Pro snížení zánětlivé odpovědi a zlepšení celkového stavu je léčba doplněna příjmem nesteroidních protizánětlivých léků v kombinaci s glukokortikosteroidem. Po dosažení požadovaného výsledku se dávka kortikosteroidu postupně snižuje, dokud není zcela zrušena. Pokud má revmatismus zdlouhavý průběh, pak se do plánu lékové terapie přidávají chinolinová činidla.

Klinické pokyny jsou doplněny příjmem vitamín-minerálních komplexů a imunosupresiv. Tyto prostředky pomáhají normalizovat stav imunitního systému. Doplňky draslíku se používají k udržení funkce srdce.

Po úlevě od akutního stadia revmatismu je předepsána rehabilitační terapie ve specializovaném komplexu sanatoria. V této fázi jsou přiřazeny následující položky:

• obecná posilovací fyzioterapie: fyzioterapeutická cvičení, masáže, aplikace terapeutického bahna;
• rehabilitace ložisek chronické infekce: včasná eliminace a prevence kazu, tonzilitidy, adenoidů atd..

Po ukončení rehabilitačního kurzu je všem pacientům s revmatismem doporučeno dispenzární sledování kardiologem-revmatologem, zubním lékařem a otolaryngologem. V této fázi boje proti nemoci se provádějí preventivní prohlídky a kurzy užívání antibiotik a komplexů vitamín-minerál.

V důsledku vývoje moderní medicíny je u dětí revmatismus mnohem méně pravděpodobné, že povede k úmrtí v důsledku vývoje srdečních vad. I přes tuto skutečnost zůstává včasná lékařská a konzervativní prevence tohoto nebezpečného onemocnění důležitým úkolem pediatrů a revmatologů..

Toto onemocnění se vyvíjí v důsledku infekce streptokokovou infekcí a je doprovázeno infekčními a alergickými lézemi struktur pojivové tkáně kardiovaskulárního, muskuloskeletálního a centrálního nervového systému, kůže, očí a dalších orgánů. Jeho komplexní léčba spočívá v užívání antibiotik, protizánětlivých léků, dezinfekci chronických ložisek infekce a regenerační terapii.